olgu sunumu n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
OLGU SUNUMU PowerPoint Presentation
Download Presentation
OLGU SUNUMU

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 50

OLGU SUNUMU - PowerPoint PPT Presentation


  • 607 Views
  • Uploaded on

OLGU SUNUMU. İç Hastalıkları Anabilim Dalı Acil Dahiliye Birimi. 29 yaşında, Erkek, Şikayet: Burun kanaması, Sol bacakta şişlik ve ağrı. HİKÂYE.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

OLGU SUNUMU


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
olgu sunumu

OLGUSUNUMU

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Acil Dahiliye Birimi

slide2
29 yaşında,
  • Erkek,
  • Şikayet:
    • Burun kanaması,
    • Sol bacakta şişlik ve ağrı
h k ye
HİKÂYE
  • On gün önce sağ iliak fossada ağrı, hematüri yakınması ile bir acil polikliniğe başvuran hastada yapılan üriner ultrasonografi normal saptanmış. Ürolityazis olduğu belirtilerek diklofenak sodyum ve hyoscine-N-butylbromide 3x1 tablet pozolojisinde verilerek taburcu edilmiş.
h k ye1
HİKÂYE
  • Ağrısı bu tedavi ile azalan hastada 3 gün önce belirgin halsizlik, sol bacakta şişlik, ağrı, ekimoz, sağ kolda ekimoz ile epistaksis gelişmiş.
  • Hemoglobin 8.6 gr/dl,
  • Sol alt ekstremite doppler ultrasonografisi normal,
  • Ertesi gün hemoglobin 6.3 g/dl, protrombin zamanı (PT) - aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) - international normalized ratio (INR) düzeylerinin koagülometre cihazında değerlendirilemeyecek kadar yüksek olduğu saptanmış. Dissemine intravasküler koagulasyon düşünülerek acil polikliniğimize yönlendirilmiş.
fizik muayene bulgular
Fizik muayene bulguları
  • Şuuru açık, koopere, ateş 36.5 Cº, kan basıncı 120/80 mm/Hg, nabız 120/dk, ritmik,
  • Tüm odaklarda belirgin 2/6 şiddetinde pansistolik üfürüm,
  • Tilt testi pozitif,
  • Sol ayak bileğinde ise 4x3 cm çapında ekimotik lezyonlar ve ağrı
laboratuar bulgular
Laboratuar bulguları
  • Başvuru anında hemogramında; Hb: 5.7 g/dl, Hct: %16, trombosit: 360000/mm3, lökosit: 8200/mm3 idi.
  • Diğer biyokimyasal inceleme sonuçları CRP yüksekliği (33 mg/L) haricinde normaldi.
  • PT:18”, aPTT: Okunamadı ve INR:5.6 tespit edildi.
  • Akciğer grafisinde herhangi bir özellik yoktu.
ay r c tan
Ayırıcı tanı
  • K vitamini eksikliği,
  • Dissemine intravasküler koagulasyon,
  • Ciddi karaciğer hasarı,
  • Aşırı antikoagulan alımı.
slide8

● Periferik yayma normal

● Karaciğer fonksiyon testleri normal

(AST: 20 U/l, ALT: 22 U/l)

slide9
Gelişinin 5. saatinde;

INR: 8.5,

PT: 107”,

aPTT: 113”

slide10

●Taze dondurulmuş plazma (TDP) 2 ünite verildi.

● Düşen INR değerinin 16. saatte tekrar

yükselmesi üzerine TDP 2x1 tedavisine geçildi.

slide11
20. saatte;

Soğuk, soluk, ıslak deri,

Filiform nabız, NDS: 104/dk/R,

TA: 90/60 mmHg,

Hct: %12, Hb: 3.9 g/dl

slide12

●1 ünite eritrosit süspansiyonu,

2 ünite tam kan transfüzyonu,

● Hct: %19.5, Hb: 6.2 g/dl

slide13
Hastanın yakınlarından, 2 yıl önce suisid amaçlı fare zehiri alımı olduğu, 1 yıl önce major depresyon geçirdiği ve bundan dolayı venlafaxine (antidepresan) kullandığı öğrenildi.
slide14
Anamnez, klinik ve laboratuar bulgularıyla; özgeçmişinde daha önceden de suisid amaçlı “warfarin” türevi fare zehiri intoksikasyonu ve major depresyon öyküsü olması nedeniyle hastada fare zehiri alımı sorgulandı. Ancak hasta ile psikiyatrik nedenlerle kooperasyon kurulamadı.
slide16
İzlemlerinde ateş 38.5 Cº olması üzerine hemokültür ve idrar kültürü alındıktan sonra, yumuşak doku infeksiyonu düşünülerek ampirik olarak Ampisilin/Sulbaktam 4x1 gr (İV) başlandı.
  • Genel durumu düzelen, kanama diyatezi azalan ve laboratuar düzeyleri normale gelmeye başlayan hasta taburcu edildi.
slide17

7 günlük izlem süresince;

●12 Ünite TDP verildi.

● 6 Ünite tam kan verildi.

● 3 gün K vit. (İV) infüzyonu yapıldı.

● Hb: 10.1 g/dl, Hct: % 32.1

● PT: 13”, aPTT: 20”, INR: 1.2

varfar n
VARFARİN
  • Arteriyel ve venöz tromboembolik olayların önlenmesinde yaygın olarak kullanılan oral antikoagülandır.
  • K vitamininin normal metabolizmasını bozar.
slide19
K vitamini, K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin (II, VII, IX, X) amino-ucunda yer alan spesifik glutamik asit rezidülerine bir karboksil grubu ekleyen hepatik bir enzim olan gama karboksilazın kofaktörüdür. Ca+2 ve fosfolipit membranlara bağlanabilmeleri için, bu faktörlerin gama karboksilasyonu gereklidir.
slide20
ETKİ MEKANİZMASI

Oral antikoagulanlar (OAK), gama karboksilaz için gerekli bir kofaktör olan K vitamininin redüklenmiş formunu oluşturmaktan sorumlu bir enzim olan K vitamini epoksit redüktazı inhibe eder.

slide21
Varfarin varlığında, pıhtılaşma faktörleri üretilmekte; ancak gama karboksilaz ile fonksiyonel formlarına dönüşmeleri inhibe edilmektedir.
  • Plazmada koagulasyon faktörlerinin karboksillenmemiş prekürsörlerinden oluşan ve PİVKA (proteins induced by vitamine K absence) denilen proteinler ortaya çıkar.
slide22

Oral antikoagulanlar, K vitaminine bağımlı bir

faktör olan antikoagulan etkili protein C’nin ve

olasılıkla protein S’nin de karaciğerde sentezini

ve glutamil rezidülerinin karboksillenmesi ile

gerçekleşen aktivasyonunu bozar. Ancak OAK’ın

bu etkisinin pratikte bir önemi yoktur.

slide23

● Oral antikoagulanlar, daha önceden sentezlenip

tam olarak karboksillenmiş faktörleri etkilemez.

Bu nedenle etkisi, ancak aktive faktörlerin

plazmadan eliminasyonunun yarılanma

ömrü kadar bir süre geçtikten sonra başlar.

● Oral antikoagulanların etkisi doza bağımlı

olarak gelişir.

slide24

FAKTÖRLERİN YARILANMA ÖMÜRLERİ

faktör VII --- 7 saat,

Protrombin --- 50-80 saat,

faktör IX --- 24 saat,

faktör X --- 36 saat

slide25

● Oral antikoagulan alan hastanın takibinde

en değerli test tek-basamaklı protrombin

zamanı testi (Quick testi)’dir. Bu test, esas

olarak faktör VII düzeyindeki değişmeyi gösterir.

● Dolayısıyla, bu test OAK’ın dozunun

fazlalığını önceden haber verebilir.

● Normalde 12 saniyedir.

slide26

TEDAVİDE HEDEF

● Tek-basamaklı protrombin zamanının,

testte tavşan beyni tromboplastini kullanılmışsa 1.5-2.0, insan beyni tromboplastini kullanılmışsa 3.0-3.5 katına kadar uzatılmasıdır.

● Böyle bir uzama sağlandığında etkin protrombin düzeyi normalin %20-25’ine kadar düşer.

slide27

INR (International Normalized Ratio)

INR= Hastanın protrombin zamanı

ortalama normal kontrol

protrombin zamanı

slide28

Son zamanlarda faktör VII’ye duyarlı

otomatikleştirilmiş fotometrik protrombin

zamanı testleri geliştirildi.

oral ant koagulanlar
ORAL ANTİKOAGULANLAR
  • Kumarin türevleri

Dikumarol(=Bishidroksikumarin),

Sodyum varfarin

  • İndandion türevleri

Fenindion(=fenilindandion), Difenadion

varfar n1
VARFARİN
  • ilk olarak Wisconsin Üniversitesi'nde fare zehiri olarak geliştirilmiştir. Prof. Karl Paul Link, ineklerin çürümüş şeker yoncası yedikten sonra neden kanama geçirerek öldüklerini araştırırken, kanın pıhtılaşmasını engelleyen bu maddeyi bulmuştur. Prof. Link, daha sonra bundan bir fare zehiri geliştirmiş ve araştırmalara maddi destek veren Wisconsin Mezunları Araştırma Vakfı (Wisconsin Alumni Research Foundation-WARF)'dan yola çıkarak “warfarin” adını vermiştir. Vakıf, 1948 yılında varfarinin patentini almıştır.
slide31

Oral antikoagulanların farmakokinetiği

kişiler arasında fazla değişkenlik gösterir.

varfar n2
VARFARİN
  • Rasemik bir karışımdır. S ve R izomerlerinden oluşur.
  • Gastrointestinal yoldan hızla emilir.
  • Karaciğerde, p450 sitokrom enzimleri tarafından hidroksillenir.
  • Varfarin’in ortalama oral biyoyararlanımı %90’ın üstündedir.
  • %97-98’i plazma proteinlerine bağlanır.
  • Oluşturduğu hipoprotrombinemi 36-72 saatte maksimuma ulaşır.
oak ila dozunu etkileyen hasta ile ilgili fakt rler
OAK ilaç dozunu etkileyen hasta ile ilgili faktörler
  • Dozun azaltılmasını gerektirenler

Kadın hasta, Böbrek yetersizliği,

Yaşlı hasta, KKY,

VKİ düşük hasta, Postop dönemde

Tirotoksikoz

  • Dozun artırılmasını gerektirenler

Miksödem

K vitamininden zengin diyet

(meyve ve sebzesi bol diyet)

varfar n3
VARFARİN
  • Varfarin’in ortalama eliminasyon yarılanma ömrü uzundur (37 saat).
  • Tedavi kesildikten sonra antikoagulan etkisi 4-5 gün sürer.
slide35

T.C.SAĞLIK BAKANLIĞITEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

İZİNLİ RODENTİSİT VE YAPIŞKAN FARE TUZAĞI LİSTESİ(İZİN TARİHİNE GÖRE SIRALAMA)

Preparatın adı Formülü İzin tarihi

Ramorin II Warfarin 0.05 1973

Fare zehirli fare yemi Chorophacinum 0.25 1973

Famarin Coumachlor 1.05 1973

Racumin zehirli fare yemi Coumatetraryl 0.0375 1979

Rodentox fare zehiri Warfarin 0.05 1985

Raid fare savar Bradifacoum 0.005 1991

Nokurat mum Difanacoum 0.005 2004

varfar n ntoks kasyonu tedav s
VARFARİN İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ
  • TDP,
  • Taze tam kan,
  • Protrombin kompleks konsantresi

(faktör II, VII, IX, X),

  • Vitamin K1[fitomenadion (konakion)] (oral veya İV)
tedav ye cevap
TEDAVİYE CEVAP
  • Genellikle 3 Ünite TDP, protrombin zamanını 4-6 saat içinde düzeltir.
  • 20-40 mg Vitamin K1 (%0.9 NaCl veya %5 Dekstroz içinde 1 mg/dk hızında) 4-8 saatte etkisini göstermeye başlar.
varfar n ntoks kasyonu tedav s1
VARFARİN İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ
  • TDP mi?,
  • Protrombin kompleks konsantresi mi?
slide39

12 hastada TDP, 29 hastada pıhtılaşma faktörleri konsantresi (PFK) verilmiş.

SONUÇ

TDP alan hastalarda INR: 1.6-3.8 (ort. 2.3),

PFK alan hastalarda INR: 0.9-3.8 (ort. 1.3)

Makris M, Greaves M, Phillips WS ve ark.: Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrate on correction of the coagulopathy. Thromb Haemost 1997;77(3):477-480.

slide40

Ortalama faktör IX düzeyi

TDP infüzyonunu takiben 19 u/dl (10-63),

PFK takiben 68.5 u/dl (31-111)

slide42

Mekanik kalp valvüllü hastalardaki “warfarin” aşırı

dozunda (IV) düşük doz K1 vitamini infüzyonu; TDP

infüzyonundan daha güvenilirdir.

Yiu KH, Siu CW, Jim MH ve ark.: Comparison of the efficacy and safety profiles of intravenous vitamin K and fresh

frozen plasma as treatment of warfarin-related over-anticoagulation in patients with mechanical heart valves. Am J

Cardiol 2006;97(3):409-411.

k 1 vitamini
K1 vitamini

Oral mi?

İntravenöz mü?

slide44

(İV) K1 vitamini, oral K vitaminine göre INR ve faktör II, VII, IX ve X’un düzeylerini daha hızlı düzeltir.

Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL ve ark.: A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol 2001;115(1):145-149.

slide45

INR: 6-10 (44 hasta, 47 epizod)

0.5 mg (İV)/2.5 mg oral fitonadion

INR>10 (17 hasta, 19 epizod)

1 mg (İV)/5 mg oral fitonadion

DEĞERLENDİRME:

INR: 2-4 Başarılı tedavi

INR>4 Başarısız tedavi

INR<2 Aşırı düzelme

Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D ve ark.: Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003;163(20):2469-2473.

slide46

INR: 6-10 olan hastalarda;

(İV) K1 vitamini 24, Oral K1 vitamini 23 epizodda kullanıldı.

Ancak 24. saatte her iki yolla tedavide INR aynı bulundu

(2.9+0.8, 2.6+0.8).

slide47

SONUÇ

Oral K1 vitamini ile (İV) K1 vitamini arasında etkinlik ve güvenilirlik açısından 24. saatte anlamlı bir fark yoktur.

slide48

Ocak 1985-Eylül 2004 arasındaki 21 çalışmanın (10 randomize, 11 prospektif) meta-analizi;

INR>4 olan hastalarda oral ve (İV) K1 vitamini uygulamaları arasında anlamlı bir fark yoktur. Her iki yolla uygulamada da hedef INR’ye (1.8-4.0) 24. saatte ulaşılmaktadır.

Dezee KJ, Syhimeall WT, Douglas KM ve ark.: Treatment of excessive anticoagulation with phytonadione (vitamin K): a meta-analysis. Arch Intern Med 2006;166(4):391-397.

slide49

● (İV) yol---Anafilaktik reaksiyon !

(SC) yol---Deri reaksiyonu !

Oral yol---En uygun yol

● INR: 5-9 olan hastalarda

1-2.5 mg oral fitomenadion (vit K1) ile

24-48 saat içerisinde INR: 2-5

● INR>10 olan hastalarda

5mg oral fitomenadion (vit K1) daha uygun

● Vit K1, Akenokumarol ve Fenprokumon’a bağlı

antikoagulasyonda Varfarin’le olana göre

daha az etkilidir.

Hanslik T, Prinseau J: The use of vitamin K in patients on anticoagulant therapy: a practical guide. Am J Cardiovasc

Drugs 2004;4(1):43-55.

slide50

● Vitamin K1; daha çok Protrombin kompleks konsantresi veya TDP ile sağlanan düzelmenin idamesi için kullanılır.

● Vitamin K1 için (İV) yol oral yola tercih edilmelidir.

● Protrombin kompleksi; faktör II, IX ve X’dan zengin, faktör VII’den fakirdir. TDP ile faktör VII açığı kapatılabilir.

● Varfarin, elektif cerrahiden 5 gün önce kesilmelidir.

Baker RI, Coughlin PB, Gallus AS ve ark.: Warfarin reversal: consensus guidelines, on behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Haemostasis. Med J Aust 2004;181(9):492-497.