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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

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Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire. PY ROMAN DESC 02/2004. INTRODUCTION. Mortalité : 6ème cause de mortalité aux USA En France : - <1% chez patients non hospitalisés

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prise en charge diagnostique et th rapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

Prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale devant une pneumonie communautaire

PY ROMAN

DESC 02/2004

introduction
INTRODUCTION
  • Mortalité :
        • 6ème cause de mortalité aux USA
        • En France :

- <1% chez patients non hospitalisés

- 14% chez patients hospitalisés

- 22 à 57% chez patients admis en réa

  • Incidence :
        • Aux USA 2 à 3 millions de cas par an
        • En France entre 400000 et 800000 cas par an
        • 91000 cas aux urgences en 2001
diagnostic positif
DIAGNOSTIC POSITIF
  • Signes cliniques : toux, expectoration, dyspnée ,douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires en foyer ou diffus
  • Signes généraux : fièvre, sueurs, céphalées, myalgies ou arthralgies
  • Il n’existe aucun signe spécifique de pneumopathie
diagnostic paraclinique
DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
  • Radiographie pulmonaire :
        • examen de référence mais d’interprétation difficile :

étude sur 282 PC agrément de deux radiologues sur la présence d’un infiltrat était de 80%

divergence de diagnostic sur RP :

radiologues 56 à 87%

internes 36 à 66%

        • Ne permet pas de prédire l’agent pathogène
crit res de gravit d une pc devant faire envisager une admission en r animation
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager une admission en réanimation
  • Pour l’ATS (1993) au moins un des critèressuivants :
        • FR > 30 / mn à l’admission
        • PaO2 / FIO2 < 250 mmHg
        • Nécessité de ventilation mécanique
        • Pneumopathie bilatérale ou intéressant plusieurs lobes ou majoration des opacités > 50 % en 48 h
        • Choc avec (PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg), nécessité d’un ttt vasopresseur > 4 heures
        • IRA avec diurèse horaire < 20 ml/h)
crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
  • Critères de gravité de l’ATS, modifié par Ewig (1998)

Deux critères mineurs ou 1 critère majeur définissent une PC sévère :

-critères mineurs :

PAS<90 mmHg

plus de deux lobes atteints

PaO2/FiO2<250

-critères majeurs :

ventilation mécanique

choc septique

crit res de gravit d une pc devant faire envisager l admission en r animation1
Critères de gravité d’une PC devant faire envisager l’admission en réanimation
  • Étude européenne sur les PC, SPLF et SPILF :

au moins un des critères de l’ATS

et

un critère métabolique ou hématologique :

-pH<7.2

-CIVD

-insuffisance rénale aigue ou dialyse

autres défaillances d’organes

faut il isoler l agent pathog ne
Faut il isoler l’agent pathogène ?
  • OUI pour :
    • Affirmer la nature infectieuse
    • Limiter l’utilisation prolongée des ATB à large spectre

mais

Isolement de l’agent pathogène dans seulement 52 à 72% des PC

pr l vements bronchopulmonaires
Prélèvements bronchopulmonaires
  • Examen de crachat : interprétable si et seulement si <10 cellules épithéliales et >25 PNN par champ, avant le début de l’antibiothérapie (diagnostic épidémiologique diminue de 80 à 32% avec et en l’absence d’antibiothérapie)
      • Sensibilité 80 à 90%
      • Spécificité 80%
  • Fibroscopie avec LBA ou bosse ou combicath
pr l vements non bronchopulmonaires
Prélèvements non bronchopulmonaires
  • Hémocultures
  • Antigène urinaire de legionella pneumophila (Lp) de type 1
  • Sérologies de Lp, mycoplasme p, chlamydia p, pneumocoque, grippe, hemophilus influenzae : diagnostic tardif
  • Ponction pleurale
quels examens r aliser pour mee l agent pathog ne
Quels examens réaliser pour mee l’agent pathogène?

% Patients ayant eu

prélèvement

27

15 services de réa

132 patients

61% ventilés

30

30

2

2

33

3

ECBC

brosse

IF Lp

recommandation am ricaine et europ enne
Recommandation américaine et européenne

Score Fine 5 :

  • RP
  • Hémocultures
  • Ponction pleurale
  • ECBC
  • Sérologies
  • Discuter fibroscopie
prise en charge therapeutique
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
  • Antibiothérapie probabiliste dans les 6 heures
  • TTT de la détresse vitale : IRA, choc septique
antibiotherapie
ANTIBIOTHERAPIE

Conférence de consensus de la SPILF et de la SPLF : PC requérant une hospitalisation en USI

Amoxicilline-acide clavulanique IV : 1 à 1,5g/4-6h soit 100-150mg/kg d’amoxycilline

ou

C3G injectable (cefotaxime ou ceftriaxone)

ET

Macrolide IV : érythromycine 1g/6h

ou

Quinolone IV 2ème ou 3ème génération

Si suspicion de legionella association à rifampicine IV

ats 1993
ATS 1993

C3G ANTI PYOCYANIQUE ou IMIPENEM ou CIPROFLOXACINE

ET

MACROLIDE

Plus ou moins RIFAMPICINE

Infection bactérienne : 7 à 10 j

Mycoplasma et chlamydia pneumoniae : 10 à 14 j

Légionelle : 14j chez l’immunocompétent

21j chez l’immunodéprimé

etude europeenne sur pc 1998
ETUDE EUROPEENNE SUR PC 1998

C2G ou C3G

et

MACROLIDE ou FLUOROQUINOLONE

anti pneumococcique

plus ou moins RIFAMPICINE

BTS 1993

C2G ou C3G

et

ERYTHROMYCINE

guidelines americain 2001
GUIDELINES AMERICAIN 2001
  • Sans risque de pyo : C3G + FLUOROQUINOLONE anti- pneumococcique ou MACROLIDE
  • Avec risque de pyo : lactamine anti pyo + aminoside + FQ anti-pneumococcique ou MACROLIDE

ou

lactamine anti pyo + ciprofloxacine

slide21

Pneumopathie communautaire sévère

Prélèvements

Antibiothérapie probabiliste urgente

J3

Evaluation clinique et

Interprétation des résultats microbiologiques

Agent causal non identifié

Micro-organisme identifié

Amélioration clinique

Absence d ’amélioration

Adaptation de

l’antibiothérapie

au pathogène et à sa

sensibilité aux AtBs

-Reconsidérer le diagnostic

-Reprendre les explorations

(FB, PDP…)

Poursuite de

l’antibiothérapie

pneumocoque et penicillino resistance
PNEUMOCOQUE ET PENICILLINO-RESISTANCE
  • Début : 1965 USA, 1980 France
  • Mécanisme : Modification des PLP
  • Fréquence PSDP = 48 %
  • FRD PSDP
    • Ages extrêmes de la vie (vieillards, enfants)
    • Pneumonie dans l’année précédente
    • Hospitalisation dans les 3 mois précédents
    • TTT par -Lactamine dans les 3 mois précédents
    • Immunosuppression (terrain, corticoïdes, aplasie, Kc)
slide23

Seuils de moindre sensibilité et de résistance de S. Pneumoniae définis en 1998 par le Comité d’Antibiogramme de la Société Française de Microbiologie / USA

Rq : pneumonie  méningite

conclusion
CONCLUSION
  • PC admise en réa : mortalité élevée
  • Diagnostic épidémiologique difficile
  • Antibiothérapie doit être précoce et adaptée : bithérapie
  • Avenir : TREM 1 ?
slide27

The New England Journal of Medicine

Volume 350:451-458January 29, 2004 Number 5

original article

Soluble Triggering Receptor Expressed

on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia

Sébastien Gibot, M.D., Aurélie Cravoisy, M.D., Bruno Levy, M.D., Ph.D.,

Marie-Christine Bene, M.D., Ph.D., Gilbert Faure, M.D., Ph.D.,

and Pierre-Edouard Bollaert, M.D., Ph.D.

slide29

diagnostic des pneumonies: role du sTREM-1

Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458

slide30

Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia

Gibot, S. et. al. N Engl J Med 2004;350:451-458