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Asma Bronquial Mas Allá de Agonistas β y Esteroides. Salvador E. Villanueva, MD, FACEP Catedrático Auxiliar Departamento de Medicina de Emergencia. Objetivos. Describir la patofisiología del asma. Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE).

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Presentation Transcript
asma bronquial mas all de agonistas y esteroides

Asma BronquialMas Allá de Agonistas β y Esteroides

Salvador E. Villanueva, MD, FACEP

Catedrático Auxiliar

Departamento de Medicina de Emergencia

objetivos
Objetivos
  • Describir la patofisiología del asma.
  • Tratamiento del asma en la sala de emergencia (SE).
  • Aplicar las guías actualizadas de manejo del asma.
  • Criterios de admisión en pacientes asmáticos.
  • Tratamiento del paciente de asma al ser dado de alta.
datos del asma
Datos del Asma
  • 24.7 millones de pacientes.
  • 5,000 muertes anuales en los EU.
  • 465,000 hospitalizaciones en el 2004.
  • 1.8 milliones visitas a SE.
  • 12.7 billones anuales en tratamiento.
  • 14.5 millones de días de trabajo perdidos.
patofisiolog a del asma
Patofisiología del asma
  • Inflamación de la vía aérea:
    • Infiltración y proliferación de células inflamatorias
    • Edema de la mucosa
    • Daño al epitelio bronquial
    • Aumanto en el grosor de la membrana basal
patofisiolog a del asma1
Patofisiología del asma
  • Disfunción del músculo liso bronquial
    • Bronco-constricción
    • Hiper-reactividad bronquial
    • Hiperplasia e hipertrofia
    • Liberación de mediadores de la inflamación.
objetivos de tratamiento del asma
Objetivos de Tratamiento del Asma
  • Mejorar rápidamente la bronco-constricción.
  • Corregir la hipoxia.
  • Tratar el componente inflamatorio del asma.
  • Medir objetivamente el grado de obstrucción y la mejoría del paciente.
agonistas cantidad y frecuencia de tratamiento
Β AgonistasCantidad y Frecuencia de Tratamiento?
  • 2.5 mg albuterol vs 7.5 mg albuterol.
  • Pre-tratamiento FEV1 36.9% vs 41.5%
  • No diferencias en post-tratamiento o frecuencia de admisión.
  • Emerman CL, Chest 1999;115:92
agonista continuo vs intermitente
β AgonistaContinuo vs. Intermitente
  • 99 pacientes con obstrucción severa.
  • RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 10 mg en 70 ml NSS.
  • Resultados:
    • Aumento en PEFR
    • Mejoría en signos vitales
    • Efectos secundarios mínimos
  • Conclusión: No hay diferencia
agonista continuo vs intermitente1
β AgonistaContinuo vs. Intermitente
  • 94 pacientes con obstrucción moderada a severa
  • RCT, 2.5 mg albuterol x 3 vs. 7.5 mg x 1
  • Resultados:
    • FEV1 mejoró: 38.1% vs 44.5%
    • Hospitalización: 41% vs 40%
    • Efectos secundarios: 22% vs 40%
  • Conclusión: Son equivalentes
levalbuterol algo nuevo
Levalbuterol, algo nuevo?
  • Albuterol es una mezcla de enantiómeros R y L.
  • Levalbuterol contiene el enantiómero R de albuterol.
  • R-albuterol
    • Responsable por broncodilatación
    • 100 veces más β2 selectivo
    • Aumenta la respuesta del músculo liso desde tráquea a bronquiolos
    • Menos efectos secundarios.
  • Costo elevado en comparación con albuterol
agonista iv sc no provee mejor a en la funci n pulmonar
β Agonista IV/SC No Provee Mejoría en la Función Pulmonar
  • Varios estudios no han demostrado un efecto mejor comparado con B-agonista inhalado.
  • Revisión de records del1989 -1999
    • 27 pacientes con asma bronquial severa
    • Edades 19-58
    • Ningún efecto secundario severo.
los anticolin rgicos
Los Anticolinérgicos?
  • Ipratropium:
    • 10 estudios randomizados mostraron:
      • 10% de aumento en FEV1
      • Más efectivo si el FEV1 inicial <35%
        • Reducción ide admisiones
    • Ipatropium ofrece un beneficio moderado.
  • Tiotropium (Spiriva)
    • Anticolinérgico de larga acción
    • Sólo aprobado para COPD
    • Efecto en 30-60 minutos
    • Efecto dura por 24 hrs
    • No está aprobado para tratamiento agudo del asma.
tratamiento nebulizado con c maras de inhalaci n
Tratamiento nebulizado ó con cámaras de inhalación?
  • En 7 estudios randomizados comparando la tasa de admisiones:
    • 5 no mostraron diferencia estadística significativa.
  • En conclusión:
    • El mismo efecto terapéutico
    • El mismo tiempo de estadía en SE
    • La misma frecuencia de hospitalización
    • Cates CJ, Rowe B. Cochrane Collaboration
esteroides en asma
Esteroides en Asma
  • 1. Interfieren con la síntesis y liberación de mediadores de inflamación
  • 2. Aumentan la respuesta a catecolaminas
  • 3. Estimula el metabolismo de cAMP
  • 4. Restaura la síntesis de receptores B
esteroides en asma1
Esteroides en Asma
  • 5. Inhiben la fosfodiesterasa
  • 6. Disminuye la respuesta a colinérgicos por inhibición del cGMP
  • 7. Mejora la función muco-ciliar
  • 8. Estabiliza los lisosomas
  • 9. Disminuye la actividad y el número de leucocitos
esteroides en asma2
Esteroides en Asma
  • Revisión de Cochrane Library
    • 12 estudios randomizados
    • 863 pacientes
    • Resultados:
      • Reducción en la tasa de admisiones
      • Rome B, The Cochrane Library, 2000
  • Los esteroides son igualmente efectivos por vía oral, IM ó IV, excepto en casos severos.
esteroides en altas dosis seran mejor
Esteroides en altas dosis, seran mejor?
  • Metylprednisolona 100 mg vs. 500 mg.
  • No hubo diferencia in FEV1 ni en la tasa de admisión
  • Conclusión:
    • Esteroides en altas dosis no proveen diferencia en el tratamiento agudo de asma.
    • Emermean CL and Cydulca, Chest1995;107:1559
corticoesteroides inhalados para tratamiento de asma
Corticoesteroides Inhalados para tratamiento de asma
  • Los corticoesteroides inhalados son tan efectivos como los sistémicos en el tratamiento de asma.
  • Los corticoesteroides inhalados reducen la tasa de admisiones en pacientes que no usan esteroides orales.
corticoesteroides inhalados son de beneficio al paciente
Corticoesteroides Inhalados son de beneficio al paciente
  • Estudio randomizado:
    • 188 pacientes
    • Prednisona 50 mg/día x 7d con esteroides inhalados vs. placebo.
    • 50% reducción en recurrencia del asma
    • 50% reducción en el uso de B agonista inhalado
    • No hay diferencia en las pruebas de función pulmonar
uso de esteroides en se
Uso de Esteroides en SE
  • El usarlos dentro de 1 hora de presentación reduce la probabilidad de admisión.
  • Use corticoesteroides inhalados en asma bronquial aguda leve a moderada.
  • IV, IM, PO son igualmenet efectivos excepto en asma severa
  • Esteroides orales e inhalados deben ser recetados al momento de dar de alta al paciente.
modificadores de leucotrienos
Modificadores de Leucotrienos
  • No tienen función el tratamiento de asma aguda.
  • Montelukast (Singulair) ha demostrado mejoría en el FEV1 cuando se añade al tratamiento usual.
metylxantinas
Metylxantinas
  • Revisión de Literatura:
    • 27 estudios randomizados con metylxantinas añadidas a albuterol.
      • No mejora la función pulmonar.
      • Aumenta los efectos secundarios.
  • Sólo se debe usar si el paciente ya es usuario de éstas.
sulfato de magnesio
Sulfato de Magnesio
  • Repaso de literatura reciente.
    • Sólo es efectivo en casos severos.
      • PEFR <40%
    • Mejora el FEV1
    • Reduce las admisiones
  • Dosis 1g – 2g IV
heliox
Heliox
  • Mezcla de 80% Helio – 20% Oxígeno.
  • Reduce la turbulencia de la vía aérea superior.
  • No tiene efecto en la vía aérea baja.
  • No aumenta el FEV1.
  • Puede aumentar la hipoxia.
oxido n trico inhalado on
Oxido Nítrico Inhalado (ON)
  • ON inhalado es un vasodilatador pulmonar potente.
  • Efecto broncodilatador potente.
  • La literatura provee data controversial.
  • En un sólo estudio, 4 de 5 niños se beneficiaron de su uso en casos severos.
ventilacion de presi n positiva no invasiva cpap
Ventilacion de Presión Positiva no Invasiva (CPAP)
  • CPAP
    • Provee una presión positiva constante el la vía aérea.
    • Reduce el esfuerzo respiratorio y atrapaminto de aire.
    • Util en asma severa, apnea del sueño y edema pulmonar agudo.
  • BiPAP
    • Combinación de soporte de presión y CPAP
    • Provee control de presiones de inspiración y expiración.
    • Aumenta el volumen tidal y el esfuerzo respiratorio.
  • Ambas son alternativas a una entubación.
signos vitales
Signos Vitales!
  • Los signos vitales mejoran antes que la función pulmonar.
    • Carden DL., Annals of Emergency Medicine
      • Pacientes con asma aguda luego de tratamiento:
        • FEV1 menos de < 1.6L
        • 44% frecuencia cardíaca normal
        • 38% frecuencia respiratoria normal
        • 71% sin pulso paradógico.
gases arteriales
Gases Arteriales
  • Muy útiles en aquellos pacientes que requieren admisión.
  • Poca utilidad en pacientes con asma leve a moderada.
    • Ningún paciente con FEV1> 25% tuvo:
      • pCO2 > 45
      • pH < 7.35
      • pO2 < 60
slide34
CXR
  • Placa de pecho anormal en pacientes con asma aguda:
    • 13% adultos y 15% pediátricos
  • Considera una placa de pecho en:
    • Pacientes que fallan al tratamiento.
    • Fiebre
    • Taquicardia
    • Sonidos disminuídos
    • Signos de fluído ó consolidado en pulmón.
qui nes tendr n reca da
Quiénes tendrán recaída?
  • Aproximadamente 17% en 21 días.
  • 91% antes del seguimiento con el médico.
  • Aquellos con:
    • Eosinófilos altos.
    • Visitas múltiples a SE.
    • Asma sensitiva a alérgenos y estímulos.
    • Síntomas prolongados.
unidades de asma en las se
Unidades de Asma en las SE
  • Disminuyen el tiempo y costo del tratamiento.
  • Proveen respuesta similar a corto y largo plazo.
  • Frecuencia de recaídas similar.
  • Disminuye las hospitalizaciones.
  • Aumenta la satisfacción del paciente.
planificaci n de alta
Planificación de Alta.
  • Recuerde que el asma bronquial es una enfermedad crónica.
  • Haga la pregunta de los Dos:
    • Usa un inhalador más de dos veces por semana?
    • Se levanta en la noche con asma más de dos veces en el mes?
    • Usa más de dos inhaladores por año?
  • Si la respuesta es correcta, el paciente necesita algo más que albuterol.
recordar al dar de alta
Recordar al dar de Alta:
  • B agonista inhalado de corta acción como rescate.
  • 5-10 días de esteroides orales.
  • Corticoesteroides inhalados si es moderado a severo.
  • Considere los modificadores de leucotrienos.
  • B agonistas de larga acción en casos moderados a severos.
  • Educar al paciente.
  • Recetar un medidor de flujo de aire.
  • Seguimiento con su médico en 48 hrs..