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Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage - Direction médicale - Présentation aux Admin

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Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage - Direction médicale - Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009. Nouvelles directives OFS, zone DRG –> nouvelle Lettre de sortie. Répondre aux exigences de l’Office fédéral de la statistique (OFS)

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Amélioration de la documentation clinique dans les HUG en vue du codage

- Direction médicale -

Présentation aux Administrateurs – 7 décembre 2009

nouvelles directives ofs zone drg nouvelle lettre de sortie
Nouvelles directives OFS, zone DRG –> nouvelle Lettre de sortie
  • Répondre aux exigences de l’Office fédéral de la statistique (OFS)

(essentiellement les comorbidités et tumeurs)

  • Mise en application – 11janvier 2010

Pas une révolution -> une harmonisation pour les LS (image HUG)

… mais un changement conséquent pour les secrétaires (Formidoc->Formulaire-DPI)

Les services médicaux gardent leurs spécificités (mais dans la nomenclature autorisée)

Objectif supplémentaire de la Direction médicale :

optimiser l’existant

harmoniser les pratiques

am lioration de la documentation clinique
Objectifs

Améliorer la transmission de l’information entre les services et à la sortie des HUG (médecins traitants)

Rendre plus efficient le processus de codage

répondre aux exigences OFS – zone DRG

impact sur les recettes

Butprojet

Amélioration image HUG et Sermed

Harmonisation présentation de l’information médicale

structure et contenu des documents

Faciliter le travail des Internes

(cf. rotations dans les Sermed) par une même présentation de leurs tâches

Amélioration de la documentation clinique
am lioration de la documentation clinique1
Avantages

Image Sermed-HUG (carte de visite)

Lettre de sortie « unique » HUG

typologie del’information

lisibilité de l’information médicale

Structure et contenu harmonisés

socle minimal commun

dictionnaire HUG

définitions standard : diagnostic principal, secondaire ; comorbidité active, inactive etc.

Formation théorique des médecins

directives de rédaction

supports pédagogiques

Inconvénients

Secrétariats

façon de travailler –> nouveau partenariat

outil informatique « plus rigide »

Amélioration de la documentation clinique
l impl mentation orale d une l information ne suffit pas
L’implémentation orale d’une l’information ne suffit pas

comorbidités actives

comobidités inactives

tumeurs

informer ne suffit pas

il faut former

Nouvelles consignes

OFS – janvier 2010

et implémenter

informatiquement

strat gie direction m dicale
Stratégie Direction médicale

Direction médicale

Dossier patient

-> sGT

« Amélioration de la documentation clinique »

PLENUM du collège des chefs de service

juin 2009

septembre 2009

décembre 2009

RENCONTRES

chefs de département

septembre 2009

binômes de formation

novembre 2009

cheffes de secrétariat

décembre 2009

1) Nomenclature

Structure et chronologie de la LS

(socle minimal commun, non négociable)

Dictionnaire des termes autorisés

2) Document informatique

Passage par étapes à « Formulaires-DPI »

3) Concept formation théorique des médecins et des secrétaires aux LS

Travail à 3 niveaux

Communication

Information

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SOCLE MINIMAL COMMUNParagraphes et chronologie commun à tous les services de la zone APDRG+ notion paragraphes «obligatoire / facultatif »

slide8

Nomenclature – extrait du dictionnaire HUG

Socle minimal commun

Paragraphes spécifiques des spécialités

que deviennent ces paragraphes l impression s ils ne sont pas remplis
Que deviennent ces paragraphes à L’IMPRESSION s’ils ne sont pas remplis ?
  • JAMAIS VIDE

empêche la signature

  • AUCUN(E)

s’imprime par défaut

  • NE S’IMPRIME PAS

LETTRE DE SORTIE – socle minimal commun

Motif d’hospitalisation

Diagnostic principal

Diagnostics secondaires

Complications

Comorbidités actives

Comorbidités inactives

Antécédents personnels

Anamnèse actuelle

Directive anticipée

Examen clinique d’entrée

Examens complémentaires et consultations …

Interventions et procédures

Evolution, discussion et prise en charge des …

Examen clinique de sortie

Traitement prescrit à la sortie

Suivi après la sortie

Incapacité

slide10

Comorbidités actives(prises en charge pendant le séjour)

Comorbidés inactives(non prises en charge pendant le séjour)

Antécédents, status post(pathologies anciennes, terminées)

OFS 2009 – “ce qui doit être codé”

Motif d’hospitalisation

Diagnostics : principal et secondaires

Complications

(p.ex. embolie pulmonaire)

Actes pratiqués pendant le séjour

admission

sortie

formation des m decins secr taires
Formation des médecins-secrétaires

Médecins :

Formation à la rédaction d’une LS

Intranet

Pocket

Secrétaires :

Séances d’information

binômes départementaux

cheffes de secrétariat + secrétaires (14, 15, 17 décembre)

passage de formidoc formlaire 3 cas de figure
Passage de FORMIDOC à FORMLAIRE - 3 CAS DE FIGURE

LS déjà Formulaire => adaptation du Formulaire au socle minimal communLS Formidoc sans spécificités => passage au mode Formulaire lors de l’application du socle minimal communLS Formidoc avec spécificités => passage progressif au mode Formulaire

une bonne lettre de sortie ce n est pas automatique
Une bonne lettre de sortie …. ce n’est pas automatique
  • Représente : synthèse de la pensée médicale concernant un cas
  • Requiert : formation, supervision, outil informatique, secrétariat médical…
pour preuve
pour preuve…..

c’est …

…. ce n’est pas facile

ce n’est pas

… un document structuré

ce n est pas facile et les enjeux financiers sont importants
… ce n’est pas facile et les enjeux financiers sont importants

Patient hospitalisé pour cholécystite aiguë -> cholécystectomie laparoscopique

SANS comorbidités-complications

Cholécystite aiguë – cholécystectomie laparoscopique

Cost-weight 0.694 – chf 3’088.-

AVEC comorbidités-complications

Cholécystite aiguë – décompensation diabétique – IRA – CKK laparoscopique

Cost-weight 1.252 – chf5’571.-

Patient hospitalisé pour fracture EDR – durée du séjour 16 jours

Long séjour – SOUS-DOCUMENTE

DRG 251 – « Inlier » 3-12 jours hospitalisation

Forfait base – max 12 jours

chf 5’412.-

Long-séjour – DOCUMENTATION OK

Tous les jours d’hospitalisation sont médicalement justifiés et documentés

Forfait « hight outlier » 16 jours

chf 15’900.-

conclusion
la LS reste prioritairement un document médical destiné

aux médecins traitants et au dossier du patient

Conclusion

une bonne lettre de sortie:

  • traduit la pensée médicale
  • intègre les principes généraux du codage

avec un double effet :

  • document clinique complet, pertinent
  • optimalisation du cost-weight
calendrier d impl mentation date butoir 11 janvier 2010
Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010
  • Recensement des documents communicants existants
  • Socle minimal commun
  • Nomenclature standardisée autorisée (Dictionnaire HUG)
  • Prototype de « Formulaire-DPI » avec SMC
  • Adaptation des « Formidoc transitoires » avec SMC
  • Plan de déploiement du passage de Formidoc à

Formulaire-DPI

  • Mise en place du Support informatique
  • Concept et objectifs de formation des médecins et des secrétaires
  • Supports didactiques à la formation

(KIT = diaporama, directives de rédaction, pocket…)

  • Formation des binômes départementaux
  • Information sur le projet

Plenum du collège des chefs de service, Chefs de département, Administrateurs, cheffes de secrétariat, chefs de service à la demande…

  • Séances d’Information aux secrétaires HUG
  • Site Intranet – Centre de formation HUG

Grandes étapes « RÉALISÉ »

nomenclature

informatique

formation

communication

calendrier d impl mentation date butoir 11 janvier 20101
1ère étape

Mise en production des Formulaires-DPI

Mise en production des Formidoc spécifiques modifiés

2ème étape

Convertir les Formidoc spécifiques en Formulaires complexes

3ème étape

Adapter les Formulaires-Banques de données

(adapter le SMC / extraction des données nécessaires

reformatées en document conforme)

Formation « administrative » des secrétaires

« autour de la lettre de sortie »

Calendrier d’implémentation – date butoir 11 janvier 2010

Grandes étapes « A RÉALISER »