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EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO

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EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO. Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga, Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad . DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

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embarazo ect pico en cuerno uterino rudimentario

EMBARAZO ECTÓPICO EN CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO

Ana Cervantes, Nieves Quesada, Concepción Carrascosa, Alicia Arteaga, Carmen Mª Servet, Juan José Parrilla y Lorenzo Abad.

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA ARRIXACA.

malformaciones m llerianas
Malformaciones Müllerianas
  • Defectos del desarrollo, fusión o canalización de los conductos de Müller en cualquier etapa del desarrollo embrionario. Asociadas a otras malformaciones genitales, urológicas ó renales.
  • Prevalencia: 1% (general) y 3% (estériles).
  • Herencia poligénica, influencia de factores ambientales (exposición intraútero al dietilestilbestrol).
  • Fuerte asociación familiar. (R. Beguería 2009)
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Clínica: asintomáticas, mal pronóstico reproductivo ó dolor pélvico crónico.
  • Varias clasificaciones. Las más conocidas son las de Buttram y Gibbson, y la de la American Fertility Society (AFS).
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I : Hipoplasia/agenesia uterina II: Útero unicorneIII: Útero didelfosIV: Útero bicorne V: Útero septoVI: Útero arcuatoVII: Anomalías relacionadas con DES

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ÚTERO UNICORNE:
    • Anomalía mülleriana unilateral (tipo II de la AFS).
    • Desarrollo adecuado de uno de los conductos de Müller, con deficiente o nulo desarrollo del otro lado.
    • Incidencia global 0.9 % (0.2% en fértiles y 0.6% en infértiles). (Samuels TA. 2005)
    • Edad presentación 23-26 años.
    • 92% presencia de rudimentos funcionales.
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IIa y IIb: en el lado aplásico hay un cuerno uterino rudimentario comunicado o no con el otro hemiútero y trompa ipsilateral

  • IIa (21%): con cuerno rudimentario y comunicado.
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IIb (55%): con cuerno rudimentario, no comunicado (menstruación retrógrada o hematometra si trompa atrésica).

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IId: sin cuerno rudimentario. Frecuentemente no hay trompa ni ovario, o son hipoplásicos, además de agenesia renal ipsilateral.

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Síntomas (comunicante/no comunicante) (Jayasinghe Y. 2005):
    • hematometra, hematosalpinx y dismenorrea (54%),
    • endometriosis (14%),
    • abortos de repetición y presentaciones fetales anómalas.
  • Complicación gestacional: rotura del cuerno rudimentario grávido con clínica de embarazo extrauterino roto (94%).

(Jayasinghe Y. 2005)

caso cl nico
Caso clínico:
  • Mujer de 31 años, asiática
  • AP: sin interés
  • AO: G2 C1 ( Nalgas, s 38, 2007) P1(s 36, 2009).
  • AG: Mq: 14 FM: 4/28

Ecografía ginecológica tras 2º embarazo (2009):

engrosamiento anexial izquierdo: fibroma ovárico o mioma pediculado

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Tercera gestación (marzo 2010): consulta por amenorrea de 9 semanas y test de gestación positivo.

Único síntoma: molestias FII de 2 semanas de evolución.

Ecografía transvaginal: cavidad uterina vacía con reacción decidual de 12 mm sin signos de saco gestacional intrauterino.

Anejo derecho ecográficamente normal.

Ovario izquierdo normal y una formación ipsilateral anexial de 4cm de diámetro con embrión vivo de 23 mm de CRL.

Ausencia de líquido libre en saco de Douglas.

Diagnóstico de sospecha: Gestación ectópica tubárica izquierda.

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Laparoscopia quirúrgica:Formación sacular compatible con rudimento uterino izquierdo. Gestación en cuerno atrófico, sin signos de rotura, hemoperitoneo ni coágulos en Douglas

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LIGAMENTO REDONDO IZDO

CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO

LIGAMENTO ANCHO

HEMIÚTERO PRINCIPAL

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LIGAMENTO REDONDO

LIGAMENTO REDONDO

Resección con Ligasure® de la malformación uterina y de la trompa ipsilateral.

PEDÍCULO DE UNIÓN

PEDÍCULO DE UNIÓN

HEMIÚTERO PRINCIPAL

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Anatomía patológica:

- Formación sacular de aspecto miometrial- uterino de 4x3cm con embrión de 20 mm sin malformaciones externas aparentes.

- Microscópicamente no existían alteraciones histopatológicas significativas.

- No se reflejó si era comunicante o no comunicante.

discusi n
DISCUSIÓN
  • PRONÓSTICO REPRODUCTIVO U.UNICORNE:
    • Aborto recurrente espontáneo 51%.
    • Parto prematuro.
    • Presentación de nalgas.
    • Hemiútero principal es siempre funcional pero con capacidad reproductiva disminuida : (Wang SJ, 2008 ).
      • Tasa de embarazo (no de gestación evolutiva):
        • 15% Unicornes con cuernos rudimentarios.
        • 97% Septo.
        • 98% Didelfo.
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Estudio retrospectivo de 571 casos con malf.uterinas

(Akar ME et al, 2005).

Resultado reproductivo pobre en u.unicornes (80 casos), incluyendo:

      • Tasa nacidos vivos 29.2%
      • Tasa prematuridad 44%
      • Pérdida del embarazo 29%
      • Tasa de embarazo ectópico 4%
  • Emb.Heterotópico: muy raro. (Sefrioui O et al, 2004)
  • Gestación ectópica tubárica ipsilateral al cuerno rudimentario. (Handa Y. et al, 1999)
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PRONÓSTICO REPRODUCTIVO CUERNO RUDIMENTARIO:

    • En cuernos rudimentarios cavitados puede existir gestacion ectópica con alto riesgo de ruptura (2º trimestre) (Jayasinghe Y, 2005) :
      • Comunicantes: 52% (mortalidad materna 1.9%).
      • No comunicantes: 67% (mortalidad materna 5.7%).
    • 85% embarazos en cuernos rudimentarios se produce en los no comunicantes. Trayecto transperitoneal del espermatozoide.
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DIAGNÓSTICO:

    • Retraso diagnóstico: Rotura uterina.
    • Ecografía:
      • Sensibilidad diagnóstica de la eco tv: 26%
      • Criterios diagnósticos propuestos por el King´s College Hospital (Mavrelos D. et al. 2007):
        • Visualización de la porción intersticial de la trompa del hemiútero principal sin alteración.
        • Saco gestacional móvil, separado del útero principal y rodeado por miometrio.
        • Pedículo vascular que une el saco gestacional del cuerno rudimentario con hemiútero principal (Doppler).
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TRATAMIENTO:

    • Todo cuerno funcional (comunicado o no) precisa resección en la vida reproductiva tan pronto como se diagnostique.
    • Laparoscopia/laparotomía.
      • Hemostasia cuidadosa.
      • Resección del cuerno rudimentario y trompa ipsilateral
    • Si se diagnostica durante la gestación ectópica en cuerno rudimentario, tto dependerá:
      • Semanas de gestación.
      • Ruptura o no del útero. Si no está roto, la mayoría consideran la laparoscopia como método a elegir.

(Sönmezer M et al, 2006; Szabó I et al, 2009).

    • Combinación de tratamiento médico y quirúrgico(Park JK et al, 2007)
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BIBLIOGRAFÍA
  • R. Beguería, M. A. Checa, M.Castillo.Malformaciones Múllerianas: clasificación, diagnóstico y manejo. Ginecología y obstetricia 2009;10(3):165-169.
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