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ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Miguel Zaragüeta Olave Amaia Ibarra Bolt. ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO. IMPORTANCIA DE LOS EHE Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo Elevada morbi-mortalidad fetal. Estados hipertensivos en el embarazo. HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo)

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ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

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Presentation Transcript

  1. Miguel Zaragüeta Olave Amaia Ibarra Bolt ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

  2. IMPORTANCIA DE LOS EHE Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo Elevada morbi-mortalidad fetal

  3. Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia(eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

  4. Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

  5. PREECLAMPSIA

  6. PREECLAMPSIA HTA + PROTEINURIA +/- EDEMAS

  7. Epidemiología 5-15% de gestaciones Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos Casi exclusiva de nulíparas Gestantes muy jóvenes Gestantes añosas Predisposición familiar

  8. Etiología DESCONOCIDA Probablemente multifactorial Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)

  9. Factores de riesgo Edad <20 años o >35 años HTA previa Hiperuricemia Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada Gemelaridad, hidramnios Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral

  10. Fisiopatología Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedad vasoespástica Activación de la coagulación (CID) Isquemia útero-placentaria Lesión del endotelio vascular

  11. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación TAs ≥ 30 mmHg TAd ≥ 15 mmHg

  12. PROTEINURIA ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h 0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas

  13. EDEMA Afecta a maleolos, cara y manos No ceden con el reposo Sospechar si ganancia >500 g/semana entre semanas 20-28 de gestación Poco específicos

  14. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA HTA PROTEINURIA EDEMAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Digestivas, Neurológicas, Visuales) VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL HALLAZGOS DE LABORATORIO

  15. Criterios diagnósticos de preeclampsia severa CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS

  16. CRITERIOS CLÍNICOS Dolor epigástrico Transtornos visuales Cefalea que no responde al tratamiento convencional RCIU severo asociado Cianosis o edema pulmonar TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones Oliguria (< 400ml/24h)

  17. CRITERIOS ANALÍTICOS Trombopenia (<150000 plaquetas) Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva) Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)

  18. SÍNDROME HELLP

  19. Variante de la preeclampsia grave H. Hemólisis EL. Aumento de las transaminasas LP. Trombocitopenia

  20. Criterios analíticos de síndrome HEELP Hemólisis Esquistocitos en sangre periférica Bilirrubina > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ausencia de haptoglobina en plasma Enzimas hepáticas elevadas G.O.T. > 70 UI/l L.D.H. > 600 UI/l Plaquetopenia Plaquetas < 100.000 cc

  21. Complicaciones Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, sind distress respiratorio Renales: IRA Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática Coagulación: CID Neurológicas: ictus, edema cerebral, hemorragia, convulsiones Anteparto 65%, Posparto 35 %

  22. ECLAMPSIA

  23. PREECLAMPSIA + CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS

  24. Clínica Prodromos Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, transtornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…) Fase tónica Contracción tónica de la musculatura 30 segundos Fase clónica Espasmos y relajaciones musculares 2-3 minutos Estupor postcrítico Duración variable

  25. Diagnóstico diferencial Epilepsia Accidentes cerebrovasculares Lesiones del SNC ocupantes de espacio Infecciones del SNC

  26. TRATAMIENTO

  27. Tratamiento de los EHE Terminación de la gestación Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la gestación HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo y la paciente está consciente

  28. Preeclampsia leve Gestación a término:Finalizar gestación Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario o ambulatorio) Control materno-fetal Frecuencia ( 2 controles /semana) Objetivo de tto TAS 130-140 TAD 80-90 Tratamiento no farmacológico ( TAS 140/149 TAD 90-99)

  29. Tratamiento farmacológico Metildopa Hidralacina Labetalol Nifedipino Contraindicados: Atenolol e IECAS

  30. PREECLAMSIA GRAVE Tratamiento hipotensor iv Tto anticonvulsivantes iv Valoración del estado materno-fetal

  31. PREECLAMSIA GRAVE A término: Iniciar tto y finalizar gestación. Pretérmino:Iniciar tto y nueva valoración. Finalizar gest si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 s CCT Vía parto VAGINAL

  32. Tratamiento farmacológico Control de la hipertensión: LABETALOL HIDRALACINA Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO

  33. Manejo postparto Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas

  34. SÍNDROME DE HELLP Tratamiento Dexametasona 10 mg /12 h iv Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia ( tto hipotensor y anticonvulsivante) Finalización del parto

  35. Fármacos hipotensores Metildopa Simpaticolítico (inhibición de la producción de noradrenalina) Posología: 250mg/12h Labetalol (trandate®) α-β bloqueante 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta unmáximo de 200 mgr

  36. Fármacos hipotensores Hidralazina (Nepresol®) Acción directa inespecífica sobre el músculo liso de los vasos→ vasodilatación y ↓RPT Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h Diazóxido Mismo efecto que la hidralazina Dosis 300mg iv

  37. Propranolol, atenolol Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad) Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro CONTRAINDICADOS

  38. Fármacos anticonvulsivantes Diazepam (Valium®) Sedante con acción anticonvulsivante Dosis 10mg iv Inocuo para el feto (hipotonía) Sulfato de magnesio (Sulmetín®) 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h vigilar toxicidad

  39. Control de toxicidad por sulfato de magnesio Reflejo rotuliano (su desaparición indica toxicidad por sulfato de magnesio) Depresión respiratoria (<14 resp/min) Oliguria (<30 ml/h) Estos controles deben realizarse: Cada 15 min. en la 1.ª hora Cada 30 min. en la 2.ª hora Cada 60 min. en las 1.ª 24 h Los niveles de magnesemia en sangre se deben mantener entre 4,8-9,6 mgr/dl Si intoxicación, administrar Gluconato Cálcico (Calcium Sandoz) administrando 1,5-2 ampollas vía iv lenta (en 3 min). Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/día.

  40. Estados hipertensivos en el embarazo HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia(eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

  41. HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo Predisposición a eclampsia y preeclampsia

  42. Etiología Enfermedad hipertensiva HTA esencial Enf vascular-renal Coartación aórtica Aldosteronismo 1º feocromocitoma Enfermedades renales y del tracto urinario Glomerulonefritis Pielonefritis LES Esclerodermia PAN Fallo renal agudo Poliquistosis renal Nefropatía diabética

  43. HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO 15-20% de gestantes con HTA previa Elevación súbita de la TA y proteinuria Pronóstico grave RCIU y prematuridad

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