VIRKER BEHANDLING AV RUSAVHENGIGE

1. VIRKER BEHANDLING AV RUSAVHENGIGE hew 2009

2. SANNHETEN ER AT • Alt er håpløst – ingenting nytter • Ingen er håpløse, alle tiltak hjelper hew 2009

3. Prøve Bruke/misbruke Avhengig Skal-faktorer Skal ikke-faktorer Forebyggende forhold Disponerende forhold Rusmiddelbruk er en atferd hew 2007

4. Prøve Bruke/misbruke Avhengig Skal-faktorer Skal ikke-faktorer Forebyggende forhold Disponerende forhold ”HEKTA” hew 2007

5. ALT ER HÅPLØST, INGENTING NYTTER • Urealistisk helbredelsesmål (og siden levde de lykkelig til sine dagers ende) • Tidsperspektivet - ingen tiltak har livsvarig effekt • Total avhold fra alt som suksess-mål • Mangelfull erkjennelse av ko-morbiditet og flergenerasjons sosiale vansker • Mangelfull verdsetting av bedring innen et kronisitetsperspektiv hew 2009

6. UREALISTISKE MÅL (Mc Lelland 2002) • Helbredelsesmodell (US: Rehabilitatiton model) • Kontinuitetsmodell (US: Continuity of care) • Andre langvarige sykdommer • Sukkersyke • Høyt blodtrykk • Asthma hew 2009

7. ALLE TILTAK VIRKER, INGEN PASIENT ER HÅPLØS • Seleksjon av pasienter (”de som er motivert” – de som passer) + enkeltkasus • Starte behandlingen på et tidspunkt med store vansker (regression to the mean) • Kort oppfølgingstid • Valg av egnet bedringskriterium eller mål • Seleksjon av de som fullfører behandlingen som har fått behandlingen hew 2009

8. NOEN LÆRDOMMER FRA EPIDEMIOLOGISK FORSKNING OG BASALFORSKNING • Høy andel med psykisk vansker • Svært høy andel med psykososiale vansker • Høy andel med nettverksproblemer • Langvarige neurobiologiske reaksjoner • Mange med ulike svekkelse • Ofte mange behandlingsepisoder, frafall • Tilbakefall hører til utviklingen • Uten noe å miste, liten motivasjon • Uten noe å bryne seg mot. Liten vekst hew 2009

9. INGEN BEHANDLING HJELPER ALLE - STANDARDBEHANDLING ER DÅRLIG BEHANDLING • Alderstilpassing • Karrieretilpassing • Kjønnstilpassing • Stofftype-tilpassing • Persontilpassing hew 2009

10. KILDER TIL KUNNSKAP • BRUKERUNDERSØKELSER (klientene, pårørende , oppdragsgivere) • KUNNSKAPSSTATUS (kriterier og kvalitetssikring, fagstandarder/peer review) • BEHANDLINGSFORSKNING • Epidemiologisk forskning • Observasjonelle studier: Behandlingsforsøk uten kontrollgrupper, etterundersøkelser, karrierestudier • Kontrollerte forsøk, metastudier. Gullstandard (?): Randomiserte kontrollerte studier, cross-over i intention to treat-perspektiv hew 2009

11. SIRUS Kost-nytte studie – multicenter, prospektiv follow-up med multiple kriterier • 17 forskjellig behandlingstiltak • 5 typer: (Terap.samfunn, store og små miljøinsti-tusjoner og kollektiver, PUT, barnevernstiltak og metadon) • 407 klienter • Multiple målinger: CIDI, ASI, MMPI, ressurslog, rusbruksfrekvens, atferdsvariabler • Før, etter ett år og etter to år hew 2009

12. SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering: Behandling av alkohol- och narkotikaproblem • Evidensbasert kunnskapssammenstilling • Omfattende litteratursøk • Vekt på kontrollerte studier – vektet etter kvalitet som effektmål, populasjonsutvalg, ”intention to treat”. • Metastudier med formel for vekt på ulike studier • Beregning av sikker effekt, sannsynlig effekt, usikker, ingen effekt påvist • Undersøkelse: forbygging, psykososial og legemiddelbehandling av alkohol og illegale midler hew 2009

13. FOREBYGGING AV RISIKOPREGET ALKOHOLKONSUM • 500 studier • 25 bedømt kvalitativt gode og relevante • Resultat: aktiv intervensjon gir signifikant større reduksjon enn kontrollgruppene • Fellesmetode: • helseundersøkelse med identifikasjon av risikopreget alkoholkonsum (målrettete spørsmål) • Informasjon, empatisk rådgivning, oppfølging • Mer enn 10 ganger så effektivt som medikamentell forebygging av hjertekarsykdom hos hypertonikere hew 2009

14. BEHANDLING AV ALKOHOL-AVHENGIGHET: I. Psykososiale metoder • 139 randomiserte kontrollerte studier • 14 med psykososial behandling mot kontroll • Gruppeinndeling: • endringsmotivasjon, • endring av misbruksatferd • bakenforliggende årsaker • allmenn støttebehandling • Par- og familiebehandling • Generell vurdering: God effekt sammenliknet med andre behandlingstiltak i helsevesenet hew 2009

15. ALKOHOLAVHENGIGHET: Psykososiale metoder (forts) • Effekten avhengig av spesifisitet og målrettethet. Allmenn rådgivning og støtte har liten eller ingen effekt. • Enkelte viktige elementer: • 12-trinnsbehandling sikker effekt som kognitiv atferdsmodifikasjon • AA-tilknytting nyttig • Strukturert interaksjoner og psykodynamisk ramme tilnærmet like god • Familietilnærming nyttig. • Svak dokumentasjon av at matching er nyttig. • Omfattende sosial svikt krever omfattende tiltak, psykiske vansker må behandles • Institusjonsbehandling gir bare bedre resultater hos de vanskeligste hew 2009

16. ALKOHOLAVHENGIGHET: II.Medikamentelle metoder, abstinensbehandling • 82 randomiserte kontrollerte studier • 13 studier om behandling av delirium tremens • Best dokumentert er bruken av benzodiazepiner • Ingen sikker dokumentasjon av at noe bz-preparat er bedre enn andre • Klometiazol (Heminevrin) er svakere men likeverdig i noen studier. • Tillegg av krampeforebyggende middel mangler vitenskaplig støtte (når bz er brukt) hew 2009

17. ALKOHOLAVHENGIGHET: II.Medikamentelle metoder, alkoholbruken • 120 randomiserte kontrollerte studier • Acamprosat (Campral) har sikker effekt ved å øke andelen som ikke drikker (signifikant men ikke med stor effektstyrke) • Naltrexon (Revia) minsker drikkefrekvensen når medikamentet kombineres med psykososiale metoder • Antabus har effekt ved overvåket inntak • Antidepressiva har bare effekt ved angst og depresjonstilstander • Andre midler er uten effekt hew 2009

18. NARKOTIKAMISBRUK: I. Psykososiale metoder • 112 randomiserte kontrollerte studier • Uspesifikk støttebehandling og samarbeid mellom behandler, pasient og nettverk har ingen effekt • Effekt av spesifikke metoder er påvist ved heroin bruk – men studiene er gjort på metadonstabiliserte pasienter • To hovedtyper av effektive metoder: • Atferdsorienterte med vekt på tilbakefallsforebygging • Psykoterapeutiske (familie, kognitive, psykodynamisk) hew 2009

19. NARKOTIKAMISBRUK: fortsett psykososiale metoder • Kokain • Moderat men sikker effekt ved kognitiv atferdsterapi og forsterkningsbasert behandling • Amfetamin • Moderat men sikker effekt • Cannabis • God effekt hew 2009

20. NARKOTIKAMISBRUK: II.Medikamentelle metoder – Abstinensbehandling vdr heroin • 33 randomiserte kontrollerte studier • Klonidin (Alfa-adrenerge agonister med antagonisteffekt), metadon og buprenorfin (opioide agonister) er bedre enn placebo. • Totalt omtrent likeverdige i gjennomføringskraft, noe ulik profil vdr symptomer og behov for symptomatisk medikasjon • Naltrexon kan forkorte abstinensperioden • MEN: Ingen metode påvirker langtidsforløpet hew 2009

21. NARKOTIKAMISBRUK: II.Medikamentell behandling av bruken – langtidsbehandling heroin • 70 randomiserte kontrollerte studier • 4 studier av vedlikeholdsbehandling med metadon viser minsket heroinbruk og god retensjon i høydosebehandling >60mg/dag • Buprenorfin omtrent likeverdig med metadon i adekvate doseringer (en del pro et con) • Naltrexon (antagonist) forebygger tilbakefall men har compliance-problemer • Antidepressiva virker mot ledsagende depresjon men ikke mot heroinbruken hew 2009

22. NARKOTIKAMISBRUK: II. Medikamentell behandling ved annet misbruk • 40 studier av behandling av kokainavhengighet. Ingen har vist effekt • Ingen studier viser effekt ved behandling av amfetaminbruk • Ingen studier viser effekt ved behandling av cannabisbruk hew 2009

23. EN OPPSUMMERING - I • Behandlingen omfattes ofte med ufortjent pessimisme – fordommer og urealistiske mål • Sammenliknet med langvarige kroniske eller tilbakevendende tilstander er de terapeutiske effektene store og samfunnsgevinstene betydelige ved behandling av rusmiddelvansker • Enkle forebyggende innsatser forenlig med vanlige legekonsultasjoner vil ha betydelig effekt på mange med risikokonsum. En motivasjonsfremmende samarbeidsorientert holdning er viktig. hew 2009

24. FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - II • Det anbefales betydelig skepsis i forhold til alle rapporter om ”mirakelkurer” – de finnes ikke • Betydelig innslag av sykdommer og sosiale vansker gjør tverrfaglighet viktig og langsiktig samarbeid nødvendig – og tiltaksmulighetene mange • Uspesifikk støtte (ta deg sammen, du har det visst vanskelig, generelle rådgivning) gir ingen gevinst – heller ikke å redusere andre vansker hew 2009

25. EN OPPSUMMERING - III • Rusmiddelbruken påvirkes best ved målrettete spesifikke psykososiale metoder som kan være kognitive, kognitivt atferdspreget eller relasjonsorienterte (dynamiske). • AA-tilhørighet er nyttig • Familieorientering er nyttig • Det er vist best resultater ved psykososial behandling av alkoholproblemer og ved tiltak for metadonstabiliserte pasienter. hew 2009

26. EN OPPSUMMERING - IV • Alkoholabstinens behandles sikrest med BZ (en visst støtte for ”kindling-problemer” ved ubehandlete alvorlige abstinenser. • Psykososial behandling av alkoholproblemer kan understøttes av acamprosat eller naltrexon. Antabus under supervisjon kan være nyttig. • Samtidig depresjon og angst kan behandles med antidepressiva og/eller buspiron hew 2009

27. FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - V • Opiatabstinens behandles med klonidin (+ symptomatiske midler) eller med avtrapping med buprenorfin eller metadon • Verdien av langtidsbehandling med metadon eller buprenorfin er sikkert dokumentert ved opioid avhengighet. • Naltrexon kan redusere tilbakefall men bruken m å ofte superviseres hew 2009

28. FORSØK PÅ EN OPPSUMMERING - VI • Det er ikke dokumentert at noen behandling er spesielt effektiv ved misbruk av amfetamin, kokain* eller cannabis • Disse vurderingen bygger på ”retningslinjene for evidensbasert medisin”. Observasjonelle studier viser at en får betydelig effekt også ved mindre stringente metoder og for blandingsmisbruk • Verdien av institusjonsbruk er bare dokumentert for grupper med sammensatte psykososiale vansker og rehabilitieringsbehov hew 2009