Behandling av ACL skader

1. Behandling av ACL skader John Magne Hoseth, M.D. Kristiansund Hospital

2. Funksjon • Korsbåndene styrer bevegelsen mellom tibia og femurs leddflater, der ACL • primært hindrer fremre translasjon av tibia • Sekundært hindrer anterolateral rotasjonsinstabilitet • Betydning for propriosepsjon i kneet

3. Anatomi • Utspring fra area intercondylaris på tibia • Fester lengst baktil på medialsiden av laterale femurcondyl • Består av en anteromedial og en posterolateral del

6. Ruptur • Vanligvis er fremre korsbåndsskader totale, og de fleste er midtsubstansrupturer som ikke vil tilhele • Finnes tilfeller der bare den AM (anteromediale) eller den PL (posterolaterale) delen av båndet ryker

8. Diagnose • Anamnese • Umiddelbar hevelse (hemartros) • Kraftig traume (må avslutte pågående aktivitet) • Klinisk undersøkelse • Vanskelig å påvise instabilitet ved første undersøkelse • Positiv Lachmans test etter 1-2 uker • MRI • ca. 90 % sensitivitet

9. Diagnose Lachmans test

10. MRI Normal Ruptur

11. Videre vurdering • Spørsmålet om kirurgisk rekonstruksjon avhenger av pasientens krav til fremtidig knefunksjon • 1/3 har et rolig funksjonsnivå, og vil klare seg bra uten korsbånd • 1/3 må redusere sitt funksjonsnivå betydelig for å unngå kirurgi • 1/3 vil trenge kirurgi uansett, da de er meget ustabile

12. Konservativ behandling • Fysioterapi (samme type program brukes ved konservativt og operativt behandlede korsbånskader) • Styrke • Bevegelighet • Sansemotorisk funksjon

13. Operativ behandling-historikk • Palmer 1937 • direkte sutur • Macintosh 1976 • ekstraartikulær forsterkning med tractus iliotibiale • Benum 1982 • ekstraartikulær forsterkning med laterale del av patellarsenen

14. Operativ behandling-historikk • Clancy 1983 • Intraartikulær rekonstruksjon med patellarsene autograft • Etter hvert er hamstringssene blitt brukt til rekonstruksjon • Allograft • Høyere kostnad, infeksjonsfare, vanskelig tilgjengelig

15. Rekonstruksjon • Det ideelle fremre korsbåndsgraft må være anatomisk og biomekanisk likt det native ACL • Viktig med sterk initial fiksasjon og en rask biologisk integrering • Viktig med minimal donorstedsmorbiditet

16. Rekonstruksjon • Patellarsenegraft • Noe mindre graftsvikt enn hamstringsgraft • 1,9 % vs 4,9 % (Freedman et al 2003) • Ulempen er donorstedsmorbiditet i form av fremre knesmerter • Hamstringsgraft • Fordelen er mindre donorstedsmorbiditet • Single bundle vs double bundle

17. Når skal vi operere? • Når kneet er reaksjonsløst, og har normal bevegelighet • vanligvis mellom 6-12 uker • Akutt rekonstruksjon hvis menisksutur og samtidig ACL ruptur

18. Prognose etter kirurgi • Etter operasjon vil > 80 % få et stabilt kne • Opp mot 90 % av fotballspillere og om lag 60 % av håndballspillere kommer tilbake til tidligere nivå

19. Is the ACL degenerated before rupture? John Magne Hoseth, M.D. Kristiansund Hospital

20. ACL injuries • Incidence - approximately 1 per 3000 individuals • Predominantly in a young and sports-active population • Five times higher in females. • Rate of posttraumatic osteoarthritis is unchanged after ACL reconstruction (Maguire et al 09)

21. Tendon vs Ligament • Almost identical anatomy • Collagen fiber bundles arranged into fascicles, with variable amounts of elastic fibers (Wheater`s 93) • ACL – biomechanically acts the same way as tendons

22. Degeneration in tendons • Chronic degenerative changes in tendons predispose to rupture (Kannus et al 91) • Eccentric excercise increases synthesis of type I collagen in achilles tendinosis (Langberg et al 05)

23. Aims of study To examine whether there is an underlying degenerative process in the ACL prior to rupture

24. Methods • Biopsy study • Histopathological analysis

25. Biopsy study • By explorative arthroscopy within 24 hours on patients presenting with traumatic hemarthrosis • Reduces arthrofibrosis • Shortens rehabilitation time before a possible reconstructive procedure • Removal of the ACL if ruptured

26. Histopathology • Samples are fixed in 70 % ethanol, dehydrated and paraffin embedded • Investigation of angiofibroblastic change. A reparative process that is a strong indicator of chronic degeneration • Apoptosis starts immediately after ACL rupture • Uncertain if findings related to apoptosis can be attributed to pre-rupture ( A. Scott )

27. Patients • Criteria for inclusion • Age 20-40 • Acute full-thickness ACL rupture • Criteria for exclusion • Age <20 or >40 • Former ACL reconstruction • Systemic disorders like RA,DM,SS, intake of immunosuppressive medication etc. • Pregnant women

28. Problems • Attaining enough samples! • about 50 % of ACL ruptures does not reach the orthopaedic outpatient clinic in the first 24 hours