h patite chronique b pr albert tran clinique des maladies du foie h pital l archet 2 n.
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Hépatite chronique B Pr Albert Tran Clinique des Maladies du Foie Hôpital l’Archet 2. H é patite Chronique B. Histoire naturelle Dépistage Prise en charge des malades Traitement . Virus de l’hépatite B. - Virus à ADN - 2 types : - Virus sauvage (AgHBe+) : 35 %

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
h patite chronique b
Hépatite Chronique B
  • Histoire naturelle
  • Dépistage
  • Prise en charge des malades
  • Traitement
slide3

Virus de l’hépatite B

- Virus à ADN

- 2 types :

- Virus sauvage (AgHBe+) : 35 %

- Virus mutant pré-C (AgHBe -) : 65 %

Zarski et al. 2004

slide4

Génotypes du VHB

F

D

A

A

B

C

D

C

Bj

D

D

C

D

D

Ba

E

F

F

A

Fung et Lok. Hepatology 2004

slide5

Histoire naturelle : une maladie silencieuse

Hépatite

Chronique

Carcinome

Hépato-

cellulaire

10%

Cirrhose

20%

Hépatite

Aiguë

10 à 50 ans

90%

Guérison

h patite chronique b1
Hépatite Chronique B
  • Histoire naturelle
  • Dépistage
  • Prise en charge des malades
  • Traitement
slide7

Pourquoi dépister ?

  • Maladie fréquente :
    • 0,68 % de la population en France
    • 300 000 personnes porteuses chroniques
  • Risque d’évolution vers :
    • Cirrhose
    • Cancer primitif du foie
  • Traitements :
    • Diminuer la multiplication virale
    • Contrôler la progression de la fibrose
qui d pister
Qui dépister ?
  • Obligatoire :
    • Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou de cellules
    • Femmes enceintes
  • Recommandé :
    • Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B
    • Sujets ayant une augmentation des transaminases
    • Sujets ayant des facteurs de risque d’infection :
        • Transfusion sanguine
        • Toxicomanie
        • Exposition nosocomiale
        • Prisonnier
        • Migrant, zone d’endémie
        • Partenaires sexuels multiples
comment d pister
Comment dépister ?

Un test : antigène HBS

h patite chronique b2
Hépatite Chronique B
  • Histoire naturelle
  • Dépistage
  • Prise en charge des malades
  • Traitement
diagnostic d une h patite chronique b
Diagnostic d’une hépatite chronique B

Ag HBe

Ac anti-HBe

ADN du VHB

Copies/mL

Interprétation

Transaminases

+

-

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus sauvage)

Ou N

-

+

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus mutant)

(fluctuantes)

-

+

Portage inactif

< 4 log*

N

(constantes)

*plusieurs dosages nécessaires

slide13

Diagnostic d’une hépatite chronique B

Ag HBe

Ac anti-HBe

ADN du VHB

Copies/mL

Interprétation

Transaminases

+

-

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus sauvage)

-

+

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus mutant)

(fluctuantes)

-

+

Portage inactif

< 4 log*

N

(constantes)

*plusieurs dosages nécessaires

slide14

Diagnostic d’une hépatite chronique B

Ag HBe

Ac anti-HBe

ADN du VHB

Copies/mL**

Interprétation

Transaminases

+

-

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus sauvage)

-

+

> 5 log

Hépatite chronique B(Virus mutant)

(fluctuantes)

-

+

Portage inactif

< 4 log*

N

(constantes)

*plusieurs dosages nécessaires

**1 UI = 5,8 copies/mL

adn du vhb
ADN du VHB

Hépatite chronique

AgHBe+

Portage inactif

Fluctuant

103-108

<104copies/ml

>106 copies/ml

copies/ml

Hépatite chronique AgHBe-

L’ADN VHB ne permet pas de bien discriminer les porteurs inactifs

des malades atteints d ’hépatite chronique AgHBe négatif.

Seul le suivi régulier permet d ’affirmer le diagnostic de porteur sain

slide16

Charge virale et progression vers la cirrhose : étude REVEAL

Gastroenterology 2006;130:678-86

slide17

REVEAL : Charge virale et CHC

15%

>106cpm

14

12

105-106cpm

10

8

RR=11

Incidence cumulative de CHC %

6

4

104-105cpm

300-104cpm

2

1.3%

< 300cpm

0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

années

JAMA 2006;295:65-73

slide18

Evaluation de la fibrose

  • Examen de référence : biopsie hépatique
  • Examens non invasifs : évaluation en cours
      • Marqueurs sériques
      • Fibroscan
slide20

Fibrose hépatique – Fibrotest

1

Cinq marqueurs sériques

2 macroglobuline

Apolipoprotéine A1

Haptoglobine

gGT

Bilirubine

0,8

0,6

Fibrotest

0,4

0,2

0

0

4

1

2

3

Donneurs

sang

Fibrose MÉTAVIR

AASLD 2002 - D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 752

D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 754

slide21

Activité hépatique – Actitest

1

Six marqueurs sériques

2 macroglobuline

Apolipoprotéine A1

Haptoglobine

gGT

Bilirubine

ALAT

0,8

0,6

Actitest

0,4

0,2

0

0

2

Donneurs

sang

1

3

Activité MÉTAVIR

AASLD 2002 - D’après T Poygnard et al, Paris, France, abstract 753 actualisé

D’après RP Myers et al, Paris, France, abstract 754 actualisé

slide22

FibroScan®

Electronique spécifique

Carte d'acquisition des ultrasons

Traitement de signal numérique

Ordinateur intégré

Base de données patients

Mesure de l'élasticité

slide23

La sonde

La tête de la sonde agit comme

  • un générateurd'onde de cisaillement
  • et un transducteur ultrasonore.

Un transducteur émet et reçoit les ultrasons

Un vibreur génère l'onde de cisaillement

slide24

L’examen

  • Les mesures sont réalisées sur le lobedroit du foie par voie intercostale.
  • Le patient est allongé sur le dos avecle bras droit relevé derrière la tête.
  • La sonde doit être perpendiculaire àla surface de la peau.
  • La pression exercée par l'opérateurest contrôlée.
  • Réaliser l’examen au moins deuxheures après un repas.
  • Si le patient est stressé, il peut être utile de faire les mesures en apnée.
  • L’opérateur doit réaliser 10 mesures valides.
  • Le résultat final est la médiane des mesures valides.
slide25

Qu’est-ce que l’élasticité ?

  • La capacité d’un milieu à se déformer lorsqu’on lui applique une contrainte mécanique
  • Plus un milieu est dur plus son élasticité augmente
  • S’exprime en Pascal (Pa) comme une pression
slide26

dz

Mesure de la vitesse VS

Comparaison des signaux ultrasonores consécutifs pour cartographier les déformations locales du milieu

Elastogramme

Vitesse de l’ondeélastique (m/s)

5

0

Elasticité(kPa)

dt

-5

%

slide27

Exemples dans le foie

VS = 1.7 m/s

E ~ 9 kPa

VS = 1.1 m/s

E ~ 3 kPa

VS = 3.6 m/s

E ~ 40 kPa

F0

F2

F3

F4

F1

h patite chronique b3
Hépatite Chronique B
  • Histoire naturelle
  • Dépistage
  • Prise en charge des malades
  • Traitement
slide29

Traitement de l’hépatite chronique B

Médicaments ayant l ’AMM

  • - Lamivudine (Zeffix®)
  • Adefovir dipivoxil (Hepsera®)
  • Entecavir (Baraclude®)
  • Telbivudine (Sebivo®)
  • Tenofovir (Viread)
  • - Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys®)
slide30

Médicaments en cours d’évaluation

  • Nouvelles molécules :
      • Emtricitabine
      • Truvada
      • Clevudine
      • Pradefovir…
  • Combinaisons :
      • Interféron pegylé + analogue
      • Deux analogues
traitement de l h patite chronique b deux strategies
TRAITEMENT DE L’HÉPATITE CHRONIQUE BDEUX STRATEGIES

• INTERFERON • ANALOGUES

Durée limitée Durée indéfinie

RÉPONSE PROLONGÉE RÉPONSE MAINTENUE

slide32

INTERFERON

IFN

Réplication

(ADN VHB)

Activité

(ALAT

histologie)

Réponse

prolongée

slide33

ANALOGUES

Analogue nucléos(t)idique

Rplication

(ADN VHB)

Résistance

Échappement

Activité

(ALAT

histologie)

Réponse

maintenue

slide34

Peg- 2a5

Adefovir2

Entecavir3–4

Telbivudine1

<1000 copies/mL

<300 copies/mL

PCR negative

<400 copies/mL

Comparison of antivirals in HBeAg(+) nucleoside-naïve patients: undetectable HBV DNA

Lamivudine1

Peg 2b6

<300 copies/mL

<400 copies/mL

Collation of currently available data – not from head-to-head studies

Patients with undetectable HBV DNA (%)

1

2*

1

2

1

1

1

2

1

2

3

Duration of therapy (years)

*Cumulative confirmed analysis

1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006;44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. 40th EASL Meeting 2005, Paris, France. Oral presentation. J Hepatol. 2005;42:31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10. 4. Gish R, et al. Hepatology. 2005; 42(S1):267-8A (Abstract 181); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H, et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

slide35

Comparison of antivirals in HBeAg(+) nucleoside-naïve patients: ALT normalisation

Peg IFN alpha-2b6

Telbivudine1

Peg-IFN5

Lamivudine1

Adefovir2

Entecavir3–4

Collation of currently available data – not from head-to-head studies

ALT normalisation (%)

1

1

1

2

1

2

3

1

2*

1

2

Duration of therapy (years)

*Cumulative confirmed analysis

1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. 40th EASL Meeting 2005, Paris, France. Oral presentation. J Hepatol. 2005; 42:31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10. 4. De Man R, et al. 12th ISVHLD, July 1–5, 2006, Paris, France. Poster presentation. J Clin Virol. 2006; 36(Suppl 2):S89 (Abstract P.090); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

slide36

HBeAg seroconversion rates

Peg IFN alpha-2b6

Telbivudine1

Peg-IFN5

Lamivudine1

Adefovir2

Entecavir3–4

Collation of currently available data – not from head-to-head studies

Patients with HBeAg seroconversion (%)

1

2

1†

2†

3†

1

2*

1

2

1

1

End of Follow-up‡

End of Follow-up‡

Duration of therapy (years)

‡ 24–26 weeks off treatment

† Kaplan-Meier analysis

* cumulative confirmed

1. Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Marcellin P, et al. J Hepatol. 2005; 40(S2):S31-2 (Abstract 73); 3. Chang TT, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1001-10; 4. Gish R, et al. Hepatology. 2005; 42(S1):267-8A (Abstract 181); 5. Lau GKK, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2682-95; 6. Janssen H et al. Lancet. 2005; 365:123-9.

slide37

Entécavir chez les patients Ag HBe+ : résultats à 4 ans

  • Cohorte de 146 patients Ag HBe+ traités pendant 4 ans par entécavir 0,5 mg/j

Proportion de patients ayant un ADN VHB < 300 c/ml

Semaine 192

ETV-022

91 %

89 %

50 %

100 %

83 %

41 %

67 %

80 %

40 %

55 %

60 %

30 %

16 %

40 %

20 %

20 %

10 %

0 %

0 %

116/131

236/354

80/146

116/140

98/108

39/96

15/96

S48

S48

S96

S144

S192

Perte AgHBe

Séroconversion HBe

www.hepatonews.com

AASLD 2007 – Han S, Etats-Unis, Abstract 938

slide38

Comparison of antivirals in HBeAg(–) nucleoside-naïve patients: undetectable HBV DNA

Peg-IFN7

Lamivudine1

Adefovir2–4

Entecavir5,6

Telbivudine1

<300 copies/mL

<1000 copies/mL

<300 copies/mL

<300 copies/mL

<400 copies/mL

Collation of currently available data – not from head-to-head studies

Patients with undetectable HBV DNA (%)

4

1

2*

1

2

1

5

1

2

1

2

3

Duration of therapy (years)

*Cumulative confirmed analysis

1.Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2003; 348:800-7; 3. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2673-81; 4. Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2005; 42 (suppl 1):754A (Abstract LB14); 5. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1011-20; 6. Shouval D, et al. 41st EASL Meeting 2006, Vienna, Austria. Oral presentation. J Hepatol. 2006; 44(suppl 2):S21-2 (Abstract 45); 7. Marcellin P, et al. N Eng J Med. 2004; 351:1206-17.

slide39

Comparison of antivirals in HBeAg(-) nucleoside-naïve patients: ALT normalisation

Peg-IFN6

Lamivudine1

Adefovir2–4

Entecavir5,6

Telbivudine1

Collation of currently available data – not from head-to-head studies

ALT normalisation (%)

1

2

1

2

3

4

5

1

2*

1

2

1

Duration of therapy (years)

*Cumulative confirmed analysis

1.Lai CL, et al. 57th AASLD Meeting 2006, Boston USA. Oral presentation. Hepatology. 2006; 44(4, suppl 1):222A (Abstract 91); 2. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2003; 348:800-7; 3. Hadziyannis SJ, et al. N Eng J Med. 2005; 352:2673-81; 4. Hadziyannis SJ, et al. Hepatology. 2005; 42(suppl 1):754A (Abstract LB14); 5. Lai CL, et al. N Eng J Med. 2006; 354:1011-20; 6. Shouval D, et al. 41st EASL Meeting 2006, Vienna, Austria. Oral presentation. J Hepatol. 2006; 44(suppl 2):S21-2 (Abstract 45); 6. Marcellin P, et al. N Eng J Med. 2004; 351:1206-17.

slide40

TDF vs ADV% Patients with HBV DNA < 69 IU/mL (400 c/mL) (95% CI) by Visit – AgHBe+

Randomized Double Blind

Open Label TDF

89%

82%

P=0.138

~ 88% Retention

Observed Data

slide41

TDF vs ADV% Patients with HBV DNA < 69 IU/mL (400 c/mL) (95% CI) by Visit – AgHBe-

98%

P=0.983

98%

14%

Randomized Double Blind

Open Label TDF

~ 90% Retention

Observed Data

slide42

Résumé

AgHBs +

ADN VHB > 10 000 cp/mL et transaminases élevées

Ponction Biopsie

<A1 et F1 > A2 ou F2

Surveillance Traitement