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RISQUES INFECTIEUX ET VOYAGES. EPU 05/12.07. LA PATHOLOGIE AU RETOUR. NATURE DU RISQUE. LES MALADIES TROPICALES La transmission vectorielle La transmission cutanée LES MALADIES COSMOPOLITES La transmission féco-orale La transmission aérienne La transmission sexuelle

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Presentation Transcript
risques infectieux et voyages

RISQUES INFECTIEUXETVOYAGES

EPU 05/12.07

LA PATHOLOGIE AU RETOUR

nature du risque
NATURE DU RISQUE
  • LES MALADIES TROPICALES
    • La transmission vectorielle
    • La transmission cutanée
  • LES MALADIES COSMOPOLITES
    • La transmission féco-orale
    • La transmission aérienne
    • La transmission sexuelle
    • La transmission animale
frequence du risque
FREQUENCE DU RISQUE
  • TRES VARIABLE
    • Destination, durée, conditions et mode de vie, saison...
  • MAIS EN MOYENNE DECROISSANTE
    • Tourista
    • Paludisme
    • Infections respiratoires
    • Hépatites
    • MST
    • Infections gastro-intestinales

Diarrhée

Fièvre

Eruption

indication de rapatriement sanitaire
Indication de rapatriement sanitaire
  • Pourcentages annuels de 1992 à 1995
    • Traumatologie 30%
    • Cardiovasculaire 30%
    • Digestif 8%
    • Infectieux 7%
    • Respiratoire 6%
    • Psychiatrie 4%
    • Cancérologie 3%

Sources statistiques Europ Assistance

enqu te ennui de sant sur 100 000 voyageurs
Enquête ennui de santé sur 100 000 voyageurs
  • 55% ont eu un problème de santé
  • 8% ont consulté un médecin sur place ou au retour
  • 6% sont restés quelques jours au lit
  • 0,5% victimes d’accidents de circulation ou baignade
  • 0,4% ont été hospitalisés
  • 0,008% sont DCD
ennui de sant et voyages
ennui de santé et voyages
  • Données du Réseau GéoSentinel

17353 Cs spécialisées sur 6 continents

    • 1 : Diarrhée chronique : 110 / 1000
    • 2 : Diarrhée aigue : 87 / 1000
    • 3 : Fièvre : 85 / 1000
    • 4 : Problèmes respiratoires : 78 / 1000
    • 5 : Paludisme : 51 / 1000

Freedman et al, NEJM 2006

ennui de sant et voyages7
ennui de santé et voyages
  • Différences en fonction des destinations
    • Diarrhée : sous continent indien +++
      • Parasitaire > bactério sauf Asie du Sud-Est
    • Problèmes dermato : Caraïbes et Amérique centrale
    • Fièvre : Paludisme toujours dans le trio de tête
      • Afrique +++
      • Dengue en premier en dehors de l’Afrique et l’Amérique centrale
      • en Afrique RAT > typhoide ou dengue

Freedman et al, NEJM 2006

et en m decine g n rale
Et en médecine générale ?
  • Étude descriptive, propspective sur 2 mois (09/2005 et 01/2006)
  • 123 MG ont participé ; 43 ont inclus 97 patients
  • Faible activité : 0,4 Cs/MG/mois
  • Maghreb (57%) et Afrique noire (17%)
  • Tourisme (46%) et voyage famille (43%)
  • 113 problèmes de santé pour 97 voyageurs

BEH 06/07

en m decine g n rale patho cosmopolite
en médecine générale : patho cosmopolite +++
  • Patho digestive : 30%
  • Patho respiratoire : 18%
  • Dermatologie : 11%
  • Fièvre : 8%
  • Patho d’importation tropicale : n=3 (3%)
    • 2 palu et une dengue
  • Avis spécialisé n=8 (8%)
  • Une hospitalisation

BEH 06/07

gravite du risque
GRAVITE DU RISQUE
  • PARASITES
      • Paludisme à P. falciparum
      • Amibiase hépatique
      • Leishmanioses
      • Trypanosomoses
  • BACTERIES
      • Méningococcies et Salmonelloses
  • VIRUS
      • Arbovirose et fièvres virales hémorragiques
      • Poliomyélite
en conclusion
EN CONCLUSION
  • PAR : SA REPARTITION SA FREQUENCE SA GRAVITE POTENTIELLE

le risque le plus important est

LE PALUDISME à P. falciparum

dermatologie et tropique
Dermatologie et tropique
  • Quel est votre diagnostic en un coup d’œil ?
  • Vous avez le droit de poser des questions sur le contexte d’apparition
histoire naturelle de la larva migrans cutan e
Histoire naturelle de la larva migrans cutanée
  • Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts :

. fin 1ère sem. : 12 %

. fin 4ème sem. : 36 %

. durée la plus longue : 11.2 sem

Katz et al ; Arch Dermatol 1965 ; 91 : 420-424

  • Durée de la maladie avant présentation clinique :

(1) 28.9 % symptômes > 1 mois

moy = 5.6 sem. (range = 1-36 sem)

Jelinek et al - CID 1994 ;19 : 1062 1066

(2) moy = 8 sem (range = 1-104 sem)

Blackwell et al,BJD 2001;145:434-437

larva migrans cutan
Larva migrans cutané

= sillon serpigineux sous cutané mobile

- LMC ankylostomienne

- anguillulose (larva currens)

- gnathostomose

= loase (Loa loa) (filaire adulte)

= myiase rampante (asticot de mouche)

= gale (sarcopte adulte)

(Caumes E ; Lancet Inf Dis 2005; sous presse)

tungiasis n 17
Tungiasis (n = 17)
  • Return from : - Africa (n = 14)

- America (n = 3)

  • Onset : - onsite = 9 (53 %)

- after return = 8 (47 %)

[Mean lag time : 5 days (2-10)]

  • Presentation to Cs : 12 days (5-40)

(Caumes et al ; Clin Infect Dis 1995;20:542-548)

lcl import es paris 13 me pid miologie
LCL importées à Paris 13ème : épidémiologie
  • 1992 - 2000 ; Paris 13ème
  • 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11 professionnel, 4 immigrés)
  • 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde
  • Délai cut/ret : 22 (1-150) ; délai ret/Cs : 60 jrs
  • 13 cas = 5 diagnostic - (38 %)
  • 5 épidémies

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003; 42: sous presse)

the top nine travel associated dermatoses 224 pts
The top nine travel associated dermatoses (224 pts)*
  • Cutaneous larva migrans : 67 (25%)
  • Pyoderma : 48 (17%)
  • Pruritic arthrop. Reaction : 26 (9%)
  • Myiasis : 25 (9%)
  • Tungiasis : 17 (6%)
  • Urticaria : 16 (6%)
  • febrile rash : 11 (4%)
  • Leishmaniasis : 8 (3%)
  • Scabies : 6 (2%)

* Account for 83 % of the diagnosis in 269 pts

Caumes et al, Clin Inf Dis 1995;20:542-548

pyoderma n 48
Pyoderma (n = 48)
  • Impétigo : 19 (39%) - S aureus (40%)

[12 (63%) related to - Streptococcus sp (20%)

arthropod bite or sting] - S. aureus + st (20%)

- négative (20%)

  • Erysipela : 9 (18%)
  • Ecthyma : 8 (16%)
  • Abcess : 4 (8%)
  • Carbuncle : 4 (8%)
  • Intertrigo : 2 (4%)
  • Folliculitis : 1 (2%)
  • Necrotizing cellulitis : 1 (2%)

Caumes et al - Clin Inf Dis 1995;20:542-548

neuf dermatoses chez 114 149 voyageurs
Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs *
  • Cellulite infectieuse : 21 (14%)
  • Gale : 17 (11%)
  • Reaction prurit arthropode : 15 (10 %)
  • Pyodermites : 14 (9%)
  • Myiases : 12 (8%)
  • Dermatophyties : 10 (6%)
  • Filarioses : 9 (6%)
  • Larva migrans cutanée : 8 (5%)
  • Urticaire : 8 (5%)

* 76 % des diagnostics dermatologiques

Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch Allah

quel est votre diagnostic44
Quel est votre diagnostic ?
  • 45 ans, vit au Gabon depuis 5 ans
  • Forestier
  • Œdème fugace et mobile revenant régulièrement
  • NFS : hyperéosinophilie à 2200/mm3
l hypereosinophilie
L’HYPEREOSINOPHILIE
  • ELLE EST SIGNIFICATIVE Quand > 500 éosinophiles/ml
  • UNE PARASITOSE à rechercher en premiere intention
  • LES HELMINTHIASES en phase larvaire et/ou de migration tissulaire
l hypereosinophilie46
L’HYPEREOSINOPHILIE
  • ELEMENTS DE PRESOMPTION
    • LA CARTOGRAPHIE
    • L’EXPOSITION baignades, alimentation, animaux, milieu forestier
    • SEMIOLOGIE
      • Signes urinaires
      • Signes digestifs
      • Signes cutanés
l hypereosinophilie47
L’HYPEREOSINOPHILIE
  • ELEMENTS DE CERTITUDE
    • Recherche dans le sang : microfilaires
    • Examen parasitologique des selles : œufs, larves, anneaux
    • Examen du sédiment urinaire : oeufs
    • Biopsies cutanée, rectale ou vésicale : microfilaires, œufs
    • Examens sérologiques : filariose, bilharziose, larva migrans, distomatose, trichinose, hydatidose
quel est votre diagnostic49
Quel est votre diagnostic ?
  • Homme de 55 ans
  • Voyage de 15 j en Indes
  • Consulte 3 jours après le retour :
    • Cf peau depuis la veille
    • Fièvre à 39,5°C
    • Céphalées, myalgies, douleurs rétro-orbitaires
    • Début du il y a 6 jours en Indes
exanth me
Exanthème

Infections Toxidermie

Prurit + +++

Polymorphisme + +++

Enanthème ++ +

Fièvre +++ +

Hyper EO + +++

NFS, plaquettes,

Transaminases

Sérodiagnostics

la dengue clinique
LA DENGUE CLINIQUE
  • Incubation : 2 à 7 jours (maximum 15)
  • Début brutal
  • Fièvre à 39°-40°C
  • Algies :
      • Douleurs rétro orbitaires
      • Céphalées
      • Myalgies
      • Arthralgies
      • Courbatures
manifestations cutan o muqueuses
Manifestations cutanéo-muqueuses
  • Deux types d ’éruption Phase d ’invasion- Exanthème congestif diffus ou moucheté fugace, - Durée 24 à 48 heures, - Visage et partie supérieure du tronc - Muqueuses congestives, - Rare (5%)  Phase Tardive (rechute fébrile ou défervescence) - Fréquence jusqu ’à 1 cas sur 2, - Erythème maculeux +/- papuleux, congestif, - Multiples éléments pouvant confluer avec ilots de peau saine. - Tronc et membres y compris paume respectant le visage. - Hyperesthésie cutanée, parfois prurit. - Infection conjonctivale, - Stomatite érythématheuse.
slide54

Aedes

Une autre arme de destruction massive

quel est votre diagnostic57
Quel est votre diagnostic ?

Un homme de 22 ans consulte son médecin généraliste pour fièvre, asthénie, malaise général et douleurs pharyngées. A l’examen clinique, on constate une lymphadénopathie généralisée, associée à un érythème maculopapulaire. L’érythème prédomine au niveau de la face et du tronc. On observe également des érosions au niveau des muqueuses buccales.

Il revient d’un voyage au sénégal de 1 mois et demi. Ce tableau a débuté 15 jours après son retour

cas clinique
Cas clinique
  • Homme de 42 ans, célibataire
  • Fièvre au retour d’un voyage en Afrique du sud
  • 38°5 depuis la veille de son retour
  • Consultation : 72 heures après son retour
  • Céphalées + myalgies
  • Peau : cf diapo
la solution
La solution
  • FGE –
  • Sérologie VIH et AgP24 –
  • VDRL et TPHA –
  • Hémocultures stériles
  • Sérologie de dengue –
  • Sérologie de leptospires –
la solution63
La solution
  • Voyage en groupe marche dans le « bush »
  • Pas de pantalon et torse nu
  • 2 membres du groupe à la même consultation
    • Pas de fièvre ni exanthème
    • Plusieurs lésions croûteuses, noirâtres sur les MI
la solution64
La solution
  • Laboratoire CHU Marseille (Pr Raoult)
  • Sérologie en IFI positive croisée pour R.africae et R.conorii
  • WB : Ac + dirigés contre R.africae
  • PCR biopsie cutanée positive pour Rickettsia africae
  • Rickettsiose Africaine à tique (RAT)
evolution
Evolution
  • Favorable au bout de 48 heures de la mise en route :
    • Doxycycline : 100 mg * 2 /j ; 5 jours
rat signes cliniques
RAT : Signes cliniques
  • Fièvre 59 - 100 %
  • Céphalée 62 - 83 %
  • Myalgies 63 - 87 %
  • Tache noire 53 - 100 %
    • Multiples 21 - 54 %
  • ADP 43 - 100%
  • Rash cutané 15 - 46 %
    • Maculopapuleux 15 - 26 %
    • Vésiculeux 0 - 21%

Jensenius et al, Lancet infect dis 2003

biologie
Biologie
  • Élévation CRP variable
  • Lymphopénie modérée
  • Thrombopénie : 20%
  • Cytolyse : 40%
vecteur
Vecteur
  • Amblyomma spp : tique du bétail
    • A. herbraeum
      • Sud-Est de l’Afrique
      • Taux d’infection : 70% au Zimbabwe (2,5% pour R.Sanguineus)
    • A. variegatum
      • Afrique de l’ouest, tropicale, Guadeloupe
      • 64% en Centre Afrique et 27 % en Guadeloupe
    • Comportement d’attaque +++
    • « bush », herbes hautes, saison pluie, rural
voyageurs 1
Voyageurs (1)
  • Depuis 1983 : 388 cas de fièvres boutonneuses dont 171 cas prouvés de RAT publiés en 2003
  • Age moyen 40 ans, 72% d’hommes, 64% en provenance d’Europe
  • Destination : Afrique du Sud dans 80% des cas
  • Safari, raids sportifs, chasseurs, militaires
  • Cas groupés dans 74% des cas
  • Voyage de novembre à avril
slide70

Distribution géographique des RAT

Jensenius et al, CID 2004

rat versus fbm
RAT versus FBM

RAT FBM

BactériesR.africae R.conorii

VecteurAmblyomma spp R.sanguineus

Géographie Afrique sub-saharienne Méditerranée

Guadeloupe Afr, Inde, Mer Noire

Tache noire souvent multiple toujours unique

ADP locorégionales absentes

Exanthème inconstant constant, généralisé

Formes malignes jamais 5% des cas

Bernit et al, Presse Med 1999

cas clinique73
Cas clinique
  • En tant que médecin aux urgences vous recevez cette patiente 15 jours après le retour de son voyage pour fièvre à 40°C, céphalées, myalgies, sub-ictère et diarrhée (8 à 10 selles liquides par jours). Elle n’a ni douleurs abdominales, ni nausées ni vomissements. Son examen clinique est strictement normal notamment sur le plan ORL, pulmonaire et abdominal avec pas le moindre signe de raideur méningée. Ses constantes hémodynamiques sont rassurantes avec un TA à 13/8.
cas clinique74
Cas clinique

Quel est le premier diagnostic que vous évoquez en définissant son stade de gravité ?

Quel bilan réalisez vous en tenant compte des diagnostics différentiels ?

cas clinique75
Cas clinique
  • Le diagnostic que vous avez évoqué en priorité est confirmé et le bilan biologique ne montre aucun élément de gravité
  • Quelle est votre prise en charge thérapeutique en justifiant ? (lieu, traitement avec voie d’administration sans les posologies, suivi)
le paludisme d importation
Le paludisme d’importation…
  • 6400 cas en 2003 (en décroissance de 6% /an)
    • 1/4 enfants
    • 60 % migrants africains
  • Afrique : 85 %
    • Risque / 1 mois (sans prévention) : 2 à 3 %

contre 0,05 % Asie / Amérique du Sud

  • P. falciparum : 85 %
  • Pas de prévention ou inadéquate
  • mortalité : 10 à 20 cas/an
cas clinique80
Cas clinique
  • Une femme de 42 ans, est revenue depuis 1 semaine d'un voyage de 3 semaines au Vietnam (pays de zone 3). Elle n'a pas d'antécédents particuliers et prend une chimioprophylaxie par Savarine° depuis le jour du départ. Il s'agissait d'un "voyage sac à dos" avec un raid 2 jours en canoe-kayak.et VTT. Elle est fébrile depuis 48 heures à 39 - 40 °, avec céphalée, douleurs abdominales et vomissements et myalgies intenses et diffuses. On note un épistaxis la veille de son hospitalisation.
cas clinique81
Cas clinique
  • L'examen clinique retrouve un discret syndrome méningé sans signe de localisation neurologique, un abdomen souple, une suffusion conjonctivale bilatérale, une plaie au niveau de la main droite survenue au canoe en voie de cicatrisation, pouls à 105/min, TA à 10/5, FR à 22, auscultation pulmonaire normale. L'hémogramme réalisé en ville retrouve une hyperleucocytose à 13000/mm3 dont 80% dePNN, un Hémoglobine à 12g/dl et des plaquettes à 110000/mm3 et une CRP à 220 mg/l.
cas clinique82
Cas clinique

1) Citez les diagnostics infectieux compatibles avec la thrombopénie

Citez les diagnostics possibles compte tenu de l'atteinte neurologique.

2) Quels sont les deux examens prioritaires à réaliser ? Justifiez

3) Quel est finalement le diagnostic le plus probable ? Justifiez.

slide83
Palu, dengue, VIH, leptospirose, rickettsiose, fièvres hémorragiques…
  • Leptospirose
  • FGE, PL
cas clinique84
Cas clinique
  • Finalement, la patiente sombre rapidement dans le coma et le frotti sang revient positif à Plasmodium Falciparum avec une parasitémie à 7%.
  • Détaillez et justifiez le traitement étiologique.
cas clinique85
Cas clinique
  • Un homme de 51 ans, militaire dans l’armée de l’air, est hospitalisé pour fièvre à 39°c et douleur de l’hypochondre droit évoluant depuis 2 jours. Il revient d’une mission en Cote d’Ivoire il y a 3 semaines. Il présente une diarrhée glairo-sanglante pendant une semaine, ceci 15 jours avant son retour.
  • Le bilan réalisée par le MT retrouve 22000 leuco/mm3 dont 16000 PNN/mm3, 200000 plaq / mm3, CRP à 220 mg/l
  • La RP montre une élévation de la coupole et un Ep pleural Dt discret
cas clinique86
Cas clinique
  • Quel élément d’interrogatoire est oublié ?
  • Quel diagnostic évoquez vous en priorité ?
  • Quel bilan ?
  • Prise en charge thérapeutique ?
une amibiase h patique
Une amibiase hépatique
  • Suite à une dysentérie amibienne
la fievre
LA FIEVRE
  • INTERROGATOIRE
  • DUREE D’INCUBATION
  • COURBE THERMIQUE
  • LA SEMIOLOGIE
    • Signes neurologiques et hémodynamiques
    • Douleurs abdominales, hépatomégalie, splénomégalie
    • Adénopathies et manifestations hémorragiques
    • Ictère et éruptions
la fievre89
LA FIEVRE
  • EXAMENS COMPLEMENTAIRES
    • Première intention :NFS, CRP, transaminases, hémocultures, frottis sanguin
    • Deuxième intention :sérologies amibiase et hépatites, LCR, échographie hépatique, ponction sternale,sérologies VIH, leishmaniose, arboviroses, cliché pulmonaire
fi vre chez le voyageur
Fièvre chez le voyageur
  • Fièvre : motif de Cs chez 3 à 11% des voyageurs
  • Hôpital de Milan
  • 147 patients inclus (140 voyageurs et 40 migrants)
  • T°>37,5°C
  • 1997 – 2001
  • Délai (retour et hopital) de moins de 15j dans 85%
  • Afrique (61%), Asie (22%), Amérique centrale et du sud (13%), Océanie (2%), Moyen orient (2%)
  • 1ère cause : paludisme (47,6%) puis hépatite virale, gastroentérite, bilharziose, typhoide et dengue

Antinori et al, J Travel Med 2004

fi vre chez le voyageur91
Fièvre chez le voyageur
  • Dans un délai de 12 jours après le retour
  • 394 patients
  • Maladies vectorielles : 45 % des cas
    • Palu : 81% (destination : Afrique 96%)
    • Arboviroses : 14% (Asie et océanie 60%)
  • Patho liées à l’eau et alimentation 17,3%

BEH 07/2007

h patite a
Hépatite A
  • Taux d’hépatite A importée a diminué de 75% entre 1988 et 2004
  • Voyages : 42% des hépatites A en Suisse
  • Incidence de 3 à 11 pour 100 000 pers.-mois (tous voyageurs)
  • Incidence de 6 à 28 pour 100 000 pers.-mois (voyageurs non immuns)
  • Parmi les voyages « chez les amis » : incidence augmentée de 28% (enfant 0-14 ans +++)

Mutsch et al CID 2006

slide93

Pays avec un risque modéré

à élevé d’hépatites

Zuckerman et al CID 2005

h patite a94
Hépatite A
  • En France :
    • Données de la DO
    • 2006 : 1313 cas notifiés
    • Séjour hors métropole dans 41 % des cas

BEH 07/2007

typho de
Typhoïde
  • Cas pour 100 000 voyageurs :
    • Mexique 0 - 13
    • Maroc : 0 – 7
    • Inde : 27 – 81 +++
  • Retour de migrants au pays +++
  • Voyage « Sac à dos »

Connor et al , Lancet Infect Dis 2005

cas clinique97
Cas clinique

Un patient de 19 ans revient (la veille de votre consultation) d’un voyage au Sénégal d’une période de 15 jours . Il présente depuis 72 heures 5 à 6 épisodes de selles liquides par jour sans fièvre. , ni sang ni glaire. 

1) Quelles questions lui posez vous ? 

2) Quels microorganismes suspectez vous ?

3) Quelle prise en charge ?

cas clinique98
Cas clinique

Un patient de 19 ans revient (la veille de votre consultation) d’un voyage « type sac à dos » aux Indes d’une période de 15 jours . Il présente depuis 7 jours heures 10 à 15 épisodes de selles liquides avec du sang, des douleurs abdominales spasmodiques invalidantes et répétées dans la journée, des douleurs rectales à la défécation et une fièvre objectivée à 38,5°C.

cas clinique99
Cas clinique
  • 1) Quels microorganismes suspectez vous ?

2) Quels éléments cliniques recueillez vous ?

3) Quelle prise en charge ?

  • Il revient 4 jours après vous voir car il n’a pas d’amélioration clinique sous votre traitement et les résultats reçus sont négatifs

Quel bilan complémentaire ?

la diarrhee
LA DIARRHEE
  • LES FORMES AQUEUSES (TOXINIQUES)
    • La tourista
    • Le choléra
  • LES FORMES FEBRILES / DYSENTERIQUES
    • Le paludisme
    • Les salmonelloses et les shigelloses
    • L’amibiase et la bilharziose intestinales
  • LES FORMES PARTICULIERES
    • Autres protozooses et helminthiases
la diarrhee101
LA DIARRHEE
  • EXAMENS COMPLEMENTAIRES
    • NFS, VS
    • Coproculture, hémoculture, éventuellement frottis
    • Examen parasitologique des selles
    • Sérologies
    • Rectosigmoïdoscopie
    • Gastroduodénoscopie
    • Biopsies