Antibióticos em cirurgia

1. Antibióticosemcirurgia CristianoTrajano de Oliveira

2. Antibióticosemcirurgia • Finalidade do antibiótico • Usoprofilático: • Prevenirinfecção. • Curtaduração: • Usocurativo: • Tratarinfecção. • Empírico. • Antibiograma.

3. Antibióticosemcirurgia • Usoinadequado • Erroencontradoem 25 a 40% dos prontuários. • Exposiçãoaosefeitoscolaterais. • Facilita a criação de resistênciaaofármaco. • Eleva o índice de infecção. • Gastodesnecessário.

4. Antibióticosemcirurgia • Quandoutilizar? • Segundo Keighleyem 1977: • Quando o risco de contaminação é alto. • Quando a contaminaçãonão é frequentemasosriscos de infecção são altos. • Quando a contaminação não é freqüente mas o hospedeiro está imunocomprometido.

5. Antibióticosemcirurgia • Os critérios de indicação de antibiótico são: • 1: Nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas (risco de 5%): • pacientes acima de 70 anos; • desnutridos; • imunodeprimidos; • urgências; • implante de próteses e telas; • cirurgias de mama; • esplenectomia (esquistossomótica); • hernioplastiaincisional;

6. Antibióticosemcirurgia • Os critérios de indicação de antibiótico são: • 1: Nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas: • Pacientes portadores de doença reumática, diabetes descompensado, obesidade mórbida, hérnias multirrecidivadas, imunossupressão, radioterapia prévia, uremia, hepatopatias e pneumopatias; • Cirurgia cardíaca; • Cirurgia da aorta e de grandes vasos. • Neurocirurgia.

7. Antibióticosemcirurgia • Os critérios de indicação de antibiótico são: • Hernioplastiasincisionais. • Esplenectomiasempacientesportadores de esquistossomosehepatoesplênica. • Colecistectomia com colangiografiaperoperatória • Colecistectomia com manipulaçãoprévia das viasbiliares.

8. Antibióticosemcirurgia • Os critérios de indicação de antibiótico são: • 2: Trauma. • 3: Cirurgiascontaminadas (risco de 10%). • Exceções; • Cirurgiasorificiais. • Cirurgia eletiva conservadora do estômago (vagotomia com ou sem drenagem) em pacientes com úlcera duodenal.

9. Antibióticosemcirurgia • Princípios da Antibioticoprofilaxia • Espectro: • Compatível com a flora bacteriana local. • Observarrecomendaçõesda CCIH do hospital. • Toxicidade: • Aminoglicosídeos. • Vancomicina.

10. Antibióticosemcirurgia • Princípios da Antibioticoprofilaxia • Risco de alterar a flora bacteriana: • Antibióticos de primeiralinha. • Curtoperíodo de duração. • Farmacocinética: • Concentração inibitória mínima. • Meia-vida. • Metabolização. • Via de excreção. • Dose inicia.

11. Antibióticosemcirurgia • Princípios da Antibioticoprofilaxia • Farmacocinética: • Momentodaadministração. • Cesariana. • Doses máximas. • Intervalo para repetição de doses é de duas vezes a meia-vida da droga. • Níveis sistêmicos máximos.

12. Antibióticosemcirurgia • Princípios da Antibioticoprofilaxia • Duração. • Dose única ou enquanto durar a cirurgia. • Não deve exceder 24h-48h. • Custo.

13. Antibióticosemcirurgia • Considerações cirúrgicas. • Cirurgias com duração acima de três horas. • Uso excessivo do bisturi elétrico. • Utilização de drenos laminares. • Manusear os tecidos delicadamente. • Evitar sangramentos e formação de hematomas.

14. Antibióticosemcirurgia • Considerações cirúrgicas. • Erradicar espaço morto, tecido desvitalizado e corpo estranho. • Reduzir o tempo de internação pré-operatória. • Cuidados com a tricotomia. • Anti-sepsia do campo cirúrgico. • Controle de doenças associadas.

18. Antibióticosemcirurgia • Recomendaçõespara o usoprofiático • Apenasemcirurgias com comprovadaredução do índice de infecção. • Utilizaragentes de primeiralinha. • Garantirníveisséricosmáximos no momentodaexposição. • Limitarao tempo de duraçãodacirurgia. • Selecionar um antimicrobianoadequado.

19. Tratamentodainfecção do local cirúrgico. • Abertura dos pontosdapele. • Tratamento local. • Hidrocoloide. • Carvãoativado. • Terapia a vácuo. • Antibióticos. • Oxigenaçãohiperbárica. • Clostrídio. • Fasciítes e celulites

20. Profilaxiapara TVP

21. Indicação • Pacientes jovens, sem fatores de risco adicionais e submetidos a procedimentos depequeno porte, não necessitam de profilaxia específica para TEV. • Pacientes idosos, particularmente na presença de fatores de risco, ou submetidos a procedimentos considerados por si só como de alto risco, como as artroplastias de quadril ou joelho, apresentam alto risco.

22. Fatores de Risco

23. Fluxograma de avaliação de risco de TEV em pacientes cirúrgicos

24. Esquemas de profilaxia • 1. Pacientes com risco intermediário devem ser submetidos à profilaxia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas: • HNF 5.000 UI a cada 12 horas • Enoxaparina 20 mg 1X ao dia • Dalteparina 2.500 UI 1X ao dia • Nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia • Fraxiparina 2850 UI 1X ao dia.

25. Esquemas de profilaxia • 2. Pacientes com risco alto devem ser submetidos à profilaxia com HBPM ou HNF subcutânea, nas doses profiláticas altas: • HNF 5.000 UI a cada 8 horas • Enoxaparina 40 mg 1X ao dia • Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia • Nadroparina 2.850-5.700 UI 1X ao dia • Fraxiparina 2850 UI 1X ao dia..

26. Esquemas de profilaxia • 3. Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG, CPI ou BP). • 4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular.

27. Contra-indicações para profilaxia • Absolutas • 1. Hipersensibilidade às heparinas • 2. Plaquetopenia induzida por heparina • 3. Sangramento ativo • Relativas • 1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente • 2. Coleta de LCR nas últimas 24 horas • 3. Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma) • 4. Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg) • 5. Insuficiência renal (clearence < 30 ml/ min)

28. Quando iniciar a heparina

29. Trombocitopenia induzida por heparina • Tipo I • Menos grave e mais freqüente • 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina. • Tem início nos primeiros dias de uso • Dificilmente as plaquetas atingem níveis inferiores a 100.000/mm3. • É devida a um efeito direto da heparina na plaqueta. • Regressão com a suspensão da medicação.

30. Trombocitopenia induzida por heparina • Tipo II • 2 a 5% dos pacientes • Plaquetopenia mais intensa • Frequentemente inferior a 100.000/mm3 • 4 a 14 dias do início da heparina. • 10% dos pacientes desenvolverão eventos trombóticos. • É secundária a mecanismo imunológico e, na sua investigação, recomenda-se a dosagem anticorpos antifatorplaquetário 4/heparina. • Tratamento, inibidor da síntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparóide. • Durante a utilização de heparinas recomenda-se a realização de contagem de plaquetas pelo menos 2 vezes por semana.

31. Hemorragia: é a complicação mais temida das heparinas • Definição de hemorragia maior: • a. Causa significante evento clínico, • b. queda Hb 2g/dl ou transfusão 2 unidades de sangue, • c. sangramento intracraniano, retroperitoneal ou intraocular. • Sangramento maior em doses profiláticas varia de 1 a 4% dos casos (clínicos ou cirúrgicos), porém similar à heparina não fracionada.

32. AntídotosReversão da heparinização • 1. Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg. • 2. Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. • Administrar plasma fresco congelado para reversão.