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Epilepsia: o essencial para o clínico em 2009

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Epilepsia: o essencial para o clínico em 2009

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  1. Epilepsia: o essencial para o clínico em 2009 GILMA SERRA GALDINO Neurologia - FCMCG

  2. O ESSENCIAL • Diagnóstico clínico • Investigação e etiologias atuais • Crises isoladas • Urgências • Drogas de primeira e segunda linha • Cirurgia de epilepsia • Gravidez • Idosos

  3. EPILEPSIA • As crises são epilépticas? • Síncopes cardiogênicas e neurocardiogênicas • Pseudocrises e psiquiatria • Crises epilépticas em doenças ativas: tumores, infecções, hemorragias Crises epilépticas são crises, tem início, fim e intervalo livre de sintomas

  4. EPILEPSIA • DEFINIÇÃO: ataques de alteração da função neurológica, quase sempre combinados à perda/alteração da consciência e/ou fenômenos motores/sensoriais/autonômicos; paroxísticos e recorrentes. • Convulsão: excitação elétrica anormal do tecido cerebral. • Tipos diferentes de epilepsias são causadas por diferentes anomalias estruturais e/ou funcionais(metabólicas) do cérebro.

  5. EPILEPSIA • ETIOLOGIA: qualquer condição que torne a SC extraordinariamente excitável. • Anormalidades estruturais=anomalias do desenvolvimento, cicatrizes corticais,, infecções, intoxicações, tumores, etc. • Distúrbios metabólicos=hipoglicemia e distúrbios eletrolíticos

  6. EPILEPSIA

  7. GENERALIZADA PARCIAL PARCIAL COM GENERALIZAÇÃO

  8. EPILEPSIA • PATOGÊNESE: Despolarização da membrana neuronal de amplitude anormalmente alta, que provoca a descarga de uma série de potenciais de ação em alta frequência, seguidos de hiperpolarização=desvio paroxístico da despolarização (DPD). • Influxo de Ca e Na e saída de K • Aminoácidos excitatórios – GLUTAMATO • Neurotransmissores inibitórios - GABA

  9. EPILEPSIA • EPIDEMIOLOGIA: 0,5 a 1% da população mundial incidência: 11 a 131/100.000/ano prevalência: 1,5 a 30/1.000 (11,9/1.000 em SP- UNIFESP, 2009) início: 1º. Ano de vida e após 65 anos incidência familiar

  10. EPILEPSIA • DIAGNÓSTICO: • EEG: função do cérebro (PEPS/PIPS, tálamo e FR mesencefálica) • Digital, 16 canais • Padrão-prata: 60 minutos, menos de 4h de sono • Padrão-ouro: 3 horas, privação de sono, FEI completa, HV, análise espectral da atividade de fundo em vigília Fama de inútil do EEG : • Em pacientes carregados de hidrato de cloral, benzodiazepínicos e barbitúricos -mostra efeito medicamentoso. • EEG de rotina de 20 minutos inútil em epilepsia, com ou sem FEI, HV, privação de sono • Função burocrática e cosmética • 80% dos exames de UNIMED e convênios baratos, e 95% de SUS são inúteis • Pacotes fixos de mapeamento inúteis

  11. EPILEPSIA Investigação básica: • História, exame físico • História familiar real • TC com contraste e/ou RM • EEG de uma hora com menos de 4h de sono na noite anterior, sem sedação • Hemograma, plaquetas, glicemia, creatinina, eletrólitos, função hepática Pré-cirurgia: • Vídeo-EEG, EcoG, PET, SPECT

  12. EPILEPSIA Etilogia após investigação: • 20% generalizadas e localizadas, idade-relacionadas, “benignas” • 40% localizadas sintomáticas, de lobo temporal ou de outra causa determinável, inclusive cisticercose • 20% localizadas sintomáticas, com causa talvez determinável em RM especializada • 10% síndromes de difícil diagnóstico/manejo • 10% crises não epilépticas

  13. ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL

  14. NEUROCISTICERCOSE

  15. CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS 1. PELA ETIOLOGIA: Idiopática Sintomática Criptogênica 2. PELO PADRÃO CLÍNICO: Generalizada Parcial Não-classificáveis Estado de mal epiléptico 3. PELA LOCALIZAÇÃO DO FOCO: Crises do lobo frontal, temporal, parietal, occipital 4. PELA FREQUÊNCIA: Crises epilépticas Crises provocadas Crise convulsiva única

  16. CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS • ILAE – 1981 • Crises parciais simples (consciência não afetada) • com sinais motores • com sintomas sensoriais ou somatossensitivos • com sintomas autonômicos • com sintomas psíquicos

  17. CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS • Crises parciais complexas (com comprometimento da consciência) • início parcial simples progredindo para comprometimento da consciência • com comprometimento da consciência desde o início

  18. CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS • Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente • crises parciais simples evoluindo para crises generalizadas • crises parciais complexas evoluindo para generalizadas • crises parciais simples evoluindo para crises parciais complexas e subseqüentemente, para crises generalizadas

  19. CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS • CRISES GENERALIZADAS (convulsivas ou não convulsivas) • Ausência (pequeno mal) • Crises Mioclônicas • Crises Clônicas • Crises Tônicas • CrisesTônico-clônicas (grande mal) • Crises Atônicas • Formas combinadas

  20. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA CTGC : • ocorrem predominantemente ao despertar • perda da consciência, extensão tônica e abalos clônicos • EEG: ondas lentas, CPO/CPPO • Qualquer idade

  21. CTCG

  22. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA AUSÊNCIA: • Idade: 3-12 anos- média 6- 7 anos • Predomina no sexo feminino • Predisposição familiar • Crises de curta duração- 2 a 30 seg com início e término súbitos- há perda da responsividade, com cessação das atividades e olhar vago. • Atípica: fenômenos motores • EEG: CPO 03Hz

  23. AUSÊNCIA

  24. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA MIOCLÔNICAS: • Abalos mioclônicos irregulares, arrítmicos, únicos ou agrupados predominando nos MMSS, bilateralmente , sem perda de consciência. • Ocorrem preferencialmente ao despertar • Ativadas pela privação de sono • EEG: CPO ou CPPO Generalizados- 4 a 6 Hz, irregulares, ativados pela HV e FEI

  25. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA PARCIAIS: • Sensoriais = aura • Motoras = adversiva, jacksoniana, focais • Complexas = automatismos, estados crepusculares alterações da consciência • EEG: Ondas ou pontas, localizadas

  26. Síndromes epilépticas SÍNDROME DE WEST • Caracterizada por uma tríade: ESPASMOS INFANTIS RETARDO MENTAL HIPSARRITMIA • Pico de idade de início 4- 7 meses • sexo masculino é o mais afetado • Secundária • Sequelas graves – mortalidade >25%

  27. Síndromes epilépticas SÍNDROME DE LENNOX-GASTAUT • Crises: ausência atípica, tônicas, atônicas, mioclônicas • Retardo mental com distúrbio de personalidade • Idade: 3 a 5 anos • Prognóstico desfavorável • Secundárias • EEG- CPO lentos e polipontas generalizadas 10 a 20 Hz (Ritmo Recrutante)

  28. Síndromes epilépticas • EPILEPSIA PARCIAL CONTÍNUA= Sd. de Kojewnikow • SINDROME DE RASMUSSEN • EPILEPSIA ROLÂNDICA • EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL • EPILEPSIA DO LOBO FRONTAL • EPILEPSIA REFLEXA

  29. TRATAMENTO Crises isolada: única? provocada? • Privação de sono • Uso: antigripais, tônicos de academia, dilatadores nasais, emagrecedores, derivados de anfetamina, antidepressivos, antipsicóticos, uso irregular de benzos • Com TC patológica ou EEG epileptiforme ou atividade de fundo em vigília lenta • ácido valpróico (500mg x 2) • oxcarbazepina (600mg X 2) • carbamazepina (CR400 X 2) • Com EEG e TC normais? Aguardar segunda crise? • 24 a 65 % recorrem em 02 anos. Antecedentes.

  30. TRATAMENTO Convulsão febril • Única: antitérmico, orientação • Recorrentes: DAE, seguindo orientações

  31. TRATAMENTO • OBJETIVO: impedir recorrências integração social prevenção de sequelas afastar causas identificáveis evitar fatores precipitantes

  32. TRATAMENTO DROGAS TRADICIONAIS NOVAS DROGAS • Fenobarbital-PB • Fenitoína-FNT • Carbamazepina-CBZ • Etossuximida-ETX • Primidona-PMD • Acido valpróico-VPA • Clobazam-CBM • Nitrazepam-NTZ • Clonazepam-CNZ • Piracetam-PRC • Felbamato-FBT* • Gabapentina-GBT • Lamotrigina-LMT • Oxcarbazepina-OXCBZ • Tiagabina-TGB* • Topiramato-TPM • Vigabatrina-VGB • Levitiracetam-LTC* • Zonisamida-ZNS*

  33. PRINCÍPIOS FARMACOLÓGICOS USO REGULAR DOSE INDICADA REGISTRO DE CRISES RESPEITAR HORÁRIOS • Iniciar com dose mínima e aumentar gradativamente • Troca da medicação: ineficácia/intolerância • Iniciar com monoterapia • Adesão irrestrita por até 02 anos sem crises • Dosagem sérica: ineficácia, toxicidade na politerapia, fins médico-legais, aderência

  34. TRATAMENTO • GRAVIDEZ: • Dose baixa de uma só droga aumenta de 2.5% para 4% risco de malformação, que pode ser grave com VPA • Drogas preferidas pessoais são oxcarbazepina e lamotrigina • VPA: 100mg 4 x dia • OXC: 150mg 4 x dia • LTG: 50 mg 4x dia

  35. TRATAMENTO Politerapia: • melhor droga é OXC • Piores são PB e FNT • Médias são VPA e CBZ • Crianças 3-15 vezes mais por kg • Idosos 2-3 vezes menos. LMT 1ª. escolha • Restante varia muito para prever: medir níveis?

  36. TRATAMENTO • ESTILO DE VIDA: lugares altos, esportes de risco, operar máquinas pesadas, direção • INTERRUPÇÃO: sem crises há 02 anos EEG: normal? redução lenta até retirada total atenção a possível recorrência! • PROGNÓSTICO: 2/3 sem crises com monoterapia 10% sem crises com politerapia 25% sem controle – Cirurgia?

  37. TRATAMENTO

  38. ASSOCIAÇÕES

  39. STATUS EPILEPTICUS • 1. Tiamina 100mg + Glicose 50% = IV • 2. Diazepam 10-20mg/IV repetir após 03-05min, se não ceder • 3. FNT 750mg/IV/15-30min 250-750mg/IV/ em 12 h 300-4000mg/vo/manutenção • 4. Anestésicos: SN, após 30min do item 3. tiopental ou propofol