VTE Tedavisinde Yeni Gelişmeler Günümüzde Vena Kava Filtreleri

1. VTE Tedavisinde Yeni GelişmelerGünümüzde Vena Kava Filtreleri Doç.Dr.Koray Güven İstanbul TIp Fakültesİ Radyolojİ ABD, Gİrİşİmsel Radyolojİ BD

3. VTE • DVT • PE • 2012 ‘de ABD 600.000 hasta/yıl • 100.000 ölüm/yıl • Yatan hastaların %1-10’u PE’ye bağlı ölüyor • Yeterli AK’a rağmen rekürren PE %20 • 2012’de ABD’de 260.000 VKF yerleştirildi

5. Tarihçe PE önlemesi için ilk cerrahi ligasyon 1893 İlk perkütan filtre Mobin-Uddin 1967 Bugün kullanılanlara benzer ilk filtre Greenberg 1973 İlk geçici filtreler 2000’li yıllar

6. Vena Kava Filtreleri (VKF) • 40 yıldan fazladır VKF, PE tedavisinde veya önlenmesinde kullanılıyor • Antikoagülan (AK) kullanılamayan ya da yetersiz • Prensip • Geçiş yolu üzerinde, kan akışını engellemeden, trombüsü yaklamak • DVT’ye bağlı embolileri azaltmak • Antikoagülan kullanamayanlarda ve “kullananlarda” • Klinik çalışmalar her zaman etkinliklerini kanıtla(ya)madı • Rekküren VTE riskini arttırıyor • 2003’ten beri geçici (çıkarılabilir) filtre mevcut • Kılavuzlar çok değişmediği halde kullanımları arttı • PE veya DVT olmayan hastalar

7. VKF • Kalıcı (1973) • Geçici/çıkarılabilir (2003) • Çok azı çıkarılıyor (%5) • FDA 2010’da “gerekmediği zaman VKF’nin çıkarılması için” uyarı yayınladı • Geçici VKF dizaynı kalıcıdan farklı • Geçici VKF’de fraktür daha fazla • GR konsültasyonu önemli

10. Kılavuzlar • American College of Chest Physicians (ACCP) • Spinal Cord Injury Consortium (SCIC) • Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) • %17-57 filtre profilaktik amaçlı (%44’ü travma ünitesinde) • Spinal cerrahi • Bariatrik cerrahi • Perkütan endovenöz girişimler

11. 2012-9. versiyon

12. Endikasyon • DVT ve PE hastaları için standart tedavi AK • PE ve/veya DVT’si kanıtlanmış hastalar • Kesin endikasyon • AK için kontrendikasyon • AK komplikasyonu • Yeterli AK’ya rağmen PE/DVT • Yeterli AK sağlayamamak • Rölatif endikasyon • Büyük, kopma ihtimali yüksek ilio-kaval trombüs • Kronik PE (tromembolektomi yapılacak) • Kardiopulmoner yetmezlik • Hasta uyumunun kötü olması • Ciddi ataksi ya da düşme ihtimali yüksek hastalar • VKF’ye rağmen rekküren PE

13. Endikasyon • ACCP (2012) • AK kullanılamayan hastalarda VKF • Bazı durumlarda (trombüs yükü fazla) ise AK +VKF • Masif TE’ye bağlı mortalite daha az • EAST (2002) • Yüksek riskli travma hastalarında profilaktik VKF • AK kullanamayan • GCS >8 • Parapleji veya kuadropleji olan spinal kord yaralanmaları • Kompleks pelvik yaralanma • Multipl uzun kemik kırığı • VKF kullanımı daha fazla olduğu durumlar • Malpraktis davlarının çok olduğu eyaletlerde • Sağlık güvencesi olan hastalarda

14. Kontrendikasyon Kronik tromboze IVK IVK’ya erişim yolunun olmaması Düzeltilemeyen koagülopati Bakteriyemi veya tedavi edilmemiş ağır enfeksiyon varlığı

15. Teknik • Femoral • Juguler • Antekubital • Floroskopi (RV için)/ US-IVUS kılavuzluğu • Lokal anestezi • 6F-8F • İnfrarenal IVK • Jukstarenal • Suprarenal • Superior VK

16. Teknoloji • İlk VKF’den beri değişimler • Cerrahiden perkütan girişe geçildi • Metalik yapı ve çapa sistemi gelişti (migrasyon azaldı) • VKF yerleştirilmesi öncesinde VK görüntülemesi • Geçici/çıkarılabilir VKF • Perkütan giriş çapları azaldı (10F<6F) • Femoral, juguler giriş • Strut (metalik yapı), çapa dizaynları ve sayısı değişti • Yatak başı işlem, antekubital giriş mümkün

18. BaşarıAngel LF et al JVIR 2011 11 prospektif çalışma, 1508 geçici filtre PE % 1,3 DVT % 5,4 Migrasyon % 1,3 VK stenoz/trombozu % 2.8

19. Komplikasyon • Per-op (%0-36) • PX, giriş yeri hematomu/trombozu, migrasyon,eğilme, VK akut trombozu, kontrast madde alerjisi, • Post-op • VK trombozu, migrasyon, fraktür, fragmentasyon, penetrasyon, duvar erozyonu, perforasyon, hemoraji, komşu organ yaralanması • Ölüm % 0.12 • Migrasyon % 0.1 • Hedef dışı yerleştirme % 1-9 • Giriş yeri komplikasyonları %3-10 • DVT oranı artıyor • Postflebitik sendrom • Rekürren VTE (%7.8) • PE %0.02

20. Tromboz ve Rekürren PE Filtrenin içinden küçük pıhtılar geçebilir Filtrenin etrafından küçük pıhtılar geçebilir Filtrede de novo pıhtı oluşabilir Filtrede oluşan pıhtı propage olabilir Filtre eğilebilir IVK anomalileri

22. Filtre Çıkarılması

23. VKF çıkarılması Maksimum çıkarılma süresi? VKF içinde trombüs varsa? Zor çıkarımlar için çözüm? Geçici VKF için hasta takibi?

24. Maksimum çıkarılma süresi? Metaanaliz (2007) VKF dizaynına bağlı olarak farklı süreler mevcut

25. VKF içinde trombüs varsa?

26. Zor çıkarımlar için çözüm? Standart teknikler başarılı olmayınca yapılır Sebep çoğunlukla VKF’nin IVK duvarına yapışmasıdır

28. Geçici VKF için hasta takibi? • Klinik uygulamada geçici VKF ile deneyim mutlaka gerekli • Hasta takibi • Hastaya geri dönmek • Rutin kontrollere çağırmak • Çok azı çıkarılıyor • Mutlaka çıkarılmalı

29. Geçici VKF kullanımıDecousus et al. NEJM 1998; 338(7):409-415 • DVT, 400 hasta randomize edilmiş • 200 AK+VKF • 200 AK

32. Erken-Geç dönem sonuçlar Semptomatik PE’yi erken dönemde azaltıyor Uzun dönemde DVT riskini arttırıyor Klinik olarak gerekmediği zaman VKF çıkartılamalı

33. RIETE çalışması, prospektif, kohort • Antikoagülan kullanamayan, kanama riski yüksek akut semptomatik VTE hastalarında, VKF kullanımı VTE’ye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltıyor mu? • 30 gün takipte, VKF grubunda, • Toplam ölüm oranları daha az (ns) • PE’ye bağlı ölüm oranları daha az (p=0.03) • Rekürren VTE oranları daha fazla (p<0.001) • VKF grubunda “klinik yarar”, antikoagülan grubuna kıyasla daha fazla • Acaba PE riski öncelikli ve yüksek olan hastalara AK + VKF birlikte mi uygulanmalı?

34. Travmaya bağlı VTE • Travma sonrasında VTE profilaksi uygulanmayan hastalarda DVT oranı % 58’e kadar yüksek oranlarda bildirilmiş • Kılavuzlarda LMWH ve VKA öneriliyor • PE, sanılanın aksine erken dönemde görülüyor • Erken profilaksi • Beyin, solid organ (KC, dalak vb) travması , retroperitoneal kanaması olanlarda LMWH kullanımı riskli • Bu durumda VKF kullanımı tartışmalı • EAST kılavuzunda öneriliyor • Derece 3 kanıt, kalıcı filtre, 10 yıldan eski • ACCP kılavuzunda önerilmiyor • Derece 2C kanıt, geçici filtre, komplikasyonlar az ama çoğu çıkarılmıyor • Travma merkezlerinde kullanımı giderek artıyor

35. Düşük kanıt derecesi ile travma hastalarında profilaktik VKF kullanımı PE ve fatal PE oranını düşürüyor Profilaktik VKF kullanımı ile ilişkili mortalite veya DVT oranları ile ilgili yeterli kanıt yok Geri alınabilir VKF kullanımı “etkin ve güvenli” SIR-AVF kılavuzunda “yeterli kanıt olmamakla” beraber, primer profilaksinin yapılamadığı VTE riski yüksek hastalarda VKF kullanımı “kabul edilebilir” endikasyon

36. Geçici filtre kullanımı büyük avantajlar getirdi • Kar/zarar oranı hasta lehine değişti • Uzun dönem VKF kalmasına bağlı komplikasyonlar azaldı • PE için yüksek riskli dönem sonrasında VKF çıkarılarak VKF’ye bağlı riskler azaltıldı (genç hastalar) • Tüm bunlar VKF’lerin “zamanında ve etkin” çıkarılmasıyla oluşur • Cerrahi kliniklerde çıkarım oranları, medikal kliniklere kıyasla daha fazla • “Çok” hasta olanlar VKF alırken, “az” hasta olanlar profilaksi alıyor

37. Bariatrik cerrahiye bağlı VTE • Obesite VTE riskini arttırıyor • Rajasekhar 2010 • 11 çalışma incelenmiş • Geçici VKF ile komplikasyon ve PE daha az • VKF kullanımı (American Bariatric Society) • %7 1998 • %55 2007 • Yüksek riskli bariatrik cerrahi hastasında profilaksi • BMI >50 • VTE hikayesi • İmmobilite • Hiperkoagülabite durumları • Pulmoner yetmezlik ve PHT • Kronik venöz staz • Tüm filtreler 3 ay içinde çıkarılmalı

38. Spinal cerrahiye bağlı VTE • DVT %16, PE %13 • Yüksek riskli spinal cerrahi hastasında profilaksi • Kombine anterior-posterior yaklaşım • >3 vertebral segment cerrahi • Sigara • Obesite • VTE hikayesi

39. Çocuklarda VTE • PE % 4,2 • Cincinnati IR grup • 12 yıl • DVT (+) ve AK kullanılamayan hastalar • 8 profilaktik VKF (tromboliz öncesi) • PE riski 8 kat azalmış • %79 VKF çıkarılmış • ACCP kılavuzuna ek tromboliz öncesi VKF önermişler

40. Sonuç 40 yıl sonra bile VKF endikasyonları, çıkarılma gerekliliği ve takibi tartışmalı Az sayıda (3) prospektif çalışma mevcut Kısa dönemde PE riski/mortalite riski yüksek hastalarda VKF faydalı Uzun dönemde DVT riski fazla Geçici filtreler iyi takip edilmiyor, iyi takip edilirse ve çıkarılabilirse faydalı Travma, spinal hasar ve bariatrik cerrahi hastalarında kullanımı giderek artıyor ancak kanıt derecesi düşük

41. Teşekkürler