Interne revisjoner innen smittevern Jorun Støvne Pettersen Prosjektleder KORSN 1.2 – 31.8.07

1. Interne revisjoner innen smittevernJorun Støvne PettersenProsjektleder KORSN 1.2 – 31.8.07 KORSN

2. En stor og viktig del av helseforetakenes internkontrollsystem er infeksjonskontrollprogrammet som ”Smittevernforskriften” pålegger alle helseforetak å utarbeide. Alle enheter i sykehusene, både kliniske avdelinger og serviceavdelinger, er på ulike måter omfattet av kravet til infeksjonskontroll og skal utforme sine arbeidsrutiner i tråd med de prosedyrer og retningslinjer som er nedfelt i infeksjonskontrollprogrammet. KORSN

3. Smittevernpersonell i sykehusene skal ihht Smittevernforskriftens § 2-1 og 2-2 utarbeide, implementere og vedlikeholde institusjonens infeksjonskontrollprogram. Smittevernpersonell skal også kontrollere hvordan tiltak fungerer og etterleves. For å kunne gjøre dette i organisasjoner med et så stort antall avdelinger og enheter som et sykehus/ helseforetak har, er det viktig at det utvikles gode og funksjonell arbeidsmetoder. Rettleiar til forskrift om smittevern i helsetenesta juni 2006 pkt 1.7 utdyper hvordan smittevernpersonell kan oppfylle kravet om intern kontroll av smittevernrutiner i egen institusjon, gjennom å sørge for gode rutiner for dokumentstyring og å utføre jevnlige interne revisjoner. KORSN

4. Systematisk, uavhengig og dokumentert prosess for å fremskaffe revisjonsbevis og bedømme dette objektivt for å bestemme i hvilken grad revisjonskriteriene er oppfylt NS-ISO 19011 - 2002 ISO,s definisjon av revisjon KORSN

5. Intern revisjon er et anerkjent verktøy for å sikre at rutiner og prosedyrer etterleves. I tillegg vil man kunne avdekke forhold som fungerer dårlig og som eventuelt må forbedres. Det er også et betydelig rådgivningspotensial i revisjonsaktiviteter når disse gjennomføres på en respektfull og konstruktiv måte. Ledelsen på enheten som revideres, får gjennom formøter, verifikasjoner, intervju og rapport en god pekepinn på hvordan infeksjonskontrollen fungerer, og hvilke områder som de bør gripe tak i og forbedre. Hva er intern revisjon: KORSN

6. Hvilke typer revisjon finnes ihelsetjenesten ? Systemrevisjon Tilsynsmyndigheter, rettet mot myndighetskrav Kvalitetsrevisjon Sertifiseringsorgan utfører, (ISO mot kvalitetssystem) Fagrevisjon Tilsynsmyndighet med fagrevisorer, rettet både mot system og faglig innhold Klinisk revisjon Kollegabasert, rettet mot behandlingsprosedyrer og behandlingsresultat Interne revisjoner Aktører fra egen organisasjon, rettet både mot system og faglig innhold KORSN

7. Varsel Formøte Gjennomføring av revisjonen Intervju Verifikasjoner Sluttmøte Rapport Oppfølgingsmøter Gode rutiner ved planlegging, gjennomføring og avslutning av en intern revisjon KORSN

8. Formell i formen Diskuter og utdyp, men ikke argumenter Ikke vær flisespikker Ikke bli rådgiver Ikke la lederen komme i gapestokken Styr tidsbruken Opptreden KORSN

9. www.unn.no/korsn Maler som kan brukes ved interne revisjoner i sykehusene KORSN

10. Utarbeide mal for internrevisjon som foretakene kan benytte Bistå foretak som ikke har kompetanse til å gjennomføre interne revisjoner Utarbeide årlige samlerapporter til fagavdelingen HN fra utførte revisjoner i foretakene både på avdelinger og i ledelsen Arrangere årlige erfaringskonferanser om interne revisjoner (evt som en del av annen møtevirksomhet innen fagfeltet) Kan anbefale for Helse Nord (gjennom fagavdelingen) at revisjon innen samme område utføres i alle foretak enten på et bestemt tidspunkt eller med faste intervall Kan gjennomføre interne revisjoner av ledelse og styringsdialog innen smittevern i foretakene dersom foretakene ønsker dette KORSN’s rolle i interne revisjoner KORSN

11. Planlegge og gjennomføre interne revisjoner på utvalgte avdelinger i eget foretak i samarbeid med foretaksledelsen (kvalitetsseksjon etc) Gjennom KORSN bistå andre foretak som ikke har kompetanse til å gjennomføre interne revisjoner Delta på erfaringskonferanser i regi av KORSN Utføre ”fellesrevisjoner” som fagavdelingen i HN pålegger foretakene Foretakenes rolle i intern revisjon KORSN