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Hipertensión Inducida por el Embarazo

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Hipertensión Inducida por el Embarazo

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  1. Hipertensión Inducida por el Embarazo Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático Universidad de Costa Rica.

  2. PRE-ECLAMPSIA DEFINICIÓN EDEMA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

  3. NOMENCLATURA (TÉRMINOS SINÓNIMOS) Pre-eclampsia 5 Hipertensión inducida por el embarazo 5 Gestosis EPH 5

  4. INCIDENCIA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO 7 A 10 % de todos los embarazos Baha Sibai Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil. Febrero - 1990

  5. ETIOLOGIA HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO DESCONOCIDA

  6. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

  7. Pre-EclampsiaTeorías Etiológicas Modernas • Masa placentaria excesiva. • Predisposición genética. • Inadecuada adaptación inmunológica materna. • Isquemia útero-placentaria. • Desbalance de prostaciclina/tromboxano. • Disfunción endotelial.

  8. Pre-eclampsia Fisiopatología I Placentación Anormal III Permeabilidad Capilar Alterada II Vaso espasmo IV Trombosis

  9. Pre-EclampsiaFisiopatología I.- Placentación anormal. II.- Vasoespasmo. III.- Permeabilidad Capilar alterada. IV.- Trombosis.

  10. EMBARAZO NORMAL Crecimiento del Adaptación del trofoblasto sistema inmune endovascular Destrucción del músculo Síntesis aumentada y nervios de art. espirales de EDRF y PGI 2 VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓN UTERO - PLACENTARIA

  11. PRE-ECLAMPSIA I PLACENTACION ANORMAL

  12. FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO ENDOTELIAL PRE-ECLAMPSIA NORMAL DECIDUA ARTS. ESPIRALES ARTS. BASALES ARTS. RADIALES MIOMETRO SEGMENTO MIOMETRIAL ESTRECHO ARTS. ESPIRALES

  13. DISFUNCION ENDOTELIAL PRE-ECLAMPSIA FISIOPATOLOGIA • Falta de reconocimiento inmunológico materno. • Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular. • No se forman arterias útero-placentarias. • Isquemia uterina. • Perfusión trofoblástica inadecuada.

  14. Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Placentación Anormal • Isquemia útero-placentaria. • Disminución de vasodilatadores. • Aumento de vasoconstrictores. • Daño endotelial. • Retardo de Crecimiento Intrauterino.

  15. PRE-ECLAMPSIA II VASOESPASMO

  16. PRE-ECLAMPSIA Causas del Vasoespasmo • Daño endotelial • Diminución de prostaciclina placentaria • Disminución de E.D.R.F. • Aumento de tromboxano • Aumento de endotelina • Aumento de serotonina VASOESPASMO

  17. Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias del Vasoespasmo • Hipertensión. • Disturbios visuales. • Convulsiones. • Alteraciones de la conciencia.

  18. PRE-ECLAMPSIA III PERMEABILIDAD CAPILAR ALTERADA

  19. PRE-ECLAMPSIA III PERMEABILIDAD CAPILAR EDEMA PROTEINURIA HEMOCONCENTRACION HIPERURICEMIA ALTERADA

  20. Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Permeabilidad Capilar Alterada • Edema periférico. • Hemoconcentración • Edema Pulmonar. • Proteinuria.

  21. PRE-ECLAMPSIA IV TROMBOSIS

  22. PRE-ECLAMPSIACAUSAS DE LA TROMBOSIS • Activación vía intrínseca • Fibrinógeno disminuido. • Produc. de degradación del fibrinogeno aumentados. • Agregación plaquetaria aumentada • Plaquetas disminuidas. • Antitrombina I I I disminuida TROMBOSIS

  23. Pre-Eclampsia - FisiopatologíaConsecuencias de la Trombosis • Coagulación intravascular diseminada. • Glomérulo Endoteliosis Capilar. • Disfunción hépática. • Trombocitopenia. Síndrome de HELLP • Hemólisis.

  24. DAÑO ENDOTELIAL HIE PROSTACICLINA TROMBOXANO PERMEABILIDAD VASCULAR CID + DEPOSITO DE FIBRINA Placenta Sangre SNC Hígado Riñón Vaso- Hipo- constricción volemia R CIU CID Eclampsia Necrosis GEC HTA Edema Proteinuria Hiperuricemia

  25. GLOMERULO ENDOTELIOSIS CAPILAR

  26. SINDROME DE HELLPDIAGNOSTICO • HEMOLISIS • Esquistocitos en sangre periférica. • Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más. • ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS • S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt. • L.D.H. mayor 600 U.I./Lt. • TROMBOCITOPENIA • Plaquetas menor 100 x 103 / mm3

  27. Hipertensión Inducida por el Embarazo DIAGNOSTICO

  28. HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA NEFROPATIA ESCLEROSIS CASOS G.E.C. NORMAL CRONICA ARTERIOLAR 62 44 (71%) 15 3 PRIMIGESTAS 152 21 (14%) 18 32 81 MULTIGESTAS (Mc. Cartney)

  29. Pre-Eclampsia Factores de Riesgo • Previa historia Personal de Pre-eclampsia. • Previa historia Familiar de Pre-eclampsia. • Embarazo múltiple. • Hipertensión crónica. • Diabetes • Enfermedad Renal. • Enfermedad colágena vascular. • Síndrome antifosfolípido.

  30. Pre-Eclampsia Manifestaciones Clínicas. • Hipertensión. • Proteinuria. • Edema Periférico. • Hemoconcentración. • Edema Pulmonar. • Disturbios visuales. • Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp) • Convulsiones. • Alteraciones de la conciencia.

  31. Pre-Eclampsia Examen Físico • Corazón. • Pulmones. • Reflejos osteotendinosos. • Epigastrio. • Útero. • Extremidades por edema. • Examen cervical.

  32. Pre-Eclampsia Examenes de Laboratorio y Gabinete • Creatinina. • Acido urico. • Transaminasas. • Proteínas totales y fraccionadas. • TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas. • ECG. • Fondo de Ojo.

  33. HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD - LEVE - SEVERA

  34. Pre-Eclampsia Leve Diagnóstico. • Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero menor de 160/110. • Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero menor de 5 g/24 hr. • Edema no gravitacional.

  35. Pre-Eclampsia Severa Diagnóstico • Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg. • Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr. • Oliguria menor 30 cc/hr. • Cefalea . Escotomas. • Epigastralgia • Cianosis. • Edema Pulmonar. • R.C.I.U. • HELLP.

  36. ECLAMPSIA INMINENTE DIAGNOSTICO • SINTOMAS • Cefalea. • Alteraciones visuales. • Epigastralgia. • SIGNOS • Hiperreflexia. • Excitación motora. • Alteraciones de la conciencia. • Súbito deterioro. • Cianosis.

  37. Hipertensión Inducida por el Embarazo MANEJO

  38. Pre-Eclampsia Manejo • Identificación de la Enfermedad. • Clasificación en Leve o Severa. • Determinación de Edad Gestacional. • Evaluación de Madurez Fetal.

  39. PRE-ECLAMPSIA LEVE Manejo 1. Reposo estricto. 2. Vigilancia fetal activa. 3. Vigilancia materna activa. Hasta... - Labor espontánea. - Bishop favorable. - Maduración pulmonar. - Deterioro materno-fetal.

  40. HIPERTENSION INDUCIDA EN EL EMBARAZO Reposo en Cama Incremento del flujo sanguineo Epinefrina Norepinefrina Flujo Plasmático renal Filtración glomerular Promueve el crec. fetal y el bienestar Más Na en Riñon Reactividad cardiovascular Promueve la diuresis de Sodio Presión Arterial

  41. 1. Prevención de convulsiones. 2. Control de hipertensión. 3. Interrupción del embarazo. PRE-ECLAMPSIA SEVERA Manejo Tradicional A cualquier Edad Gestacional:

  42. Pre-Eclampsia - Manejo1.PREVENCIÓN DE CONVULSIONES • SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO LA DROGA DE ELECCIÓN. • SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS DE PRE-ECLAMPSIA.

  43. MANEJO FARMACOLOGICO ANTICONVULSIVOCON MgSO4 INTRAMUSCULAR (Solución 50%) INTRAVENOSA (Solución 10%) Dosis Inicial • Bolos de 6 Gramos en 15 min • (Diluído en 100 cc) • 10 cc (5 gr) en cada glúteo, • profundo Dosis de Mantenimiento • 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas • 2 Gramos por hora en • infusión continua.

  44. VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO TOXICIDAD Niveles séricos de MgSO4 Ausencia de reflejos osteo-tendinosos. Mayor 4-6 mEq/L Somnolencia Mayor 6 mEq/L Depresión respiratoria Mayor 8 mEq/L Cardiotoxicidad Mayor 12 mEq/L

  45. VIGILANCIA DE LA PACIENTE CONSULFATO DE MAGNESIO - Reflejos patelares presentes. - Frecuencia respiratoria mayor de 12. - Diuresis mayor a 30 cc / hr. Laboratorio: Niveles terapeuticos 4 - 8 mEq / L.

  46. Pre-Eclampsia Severa - Manejo2. CONTROL DE LA HIPERTENSION ADMINISTRACION DROGA 5 mg I.V. repetir en 10 min. - HIDRALAZINA Luego 10 mg I.V. c/20 min. - LABETALOL 5 - 15 mg I.V. repetir c/10-20min 10 mg vía oral - NIFEDIPINA Repetir en 30 min. Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.

  47. Pre-Eclampsia Severa Manejo Tradicional3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO CONSECUENCIAS MATERNAS - Control de la pre-eclampsia. CONSECUENCIAS NEONATALES - Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable. - Emb. menor 24 sem: Neonato no viable. - Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable

  48. PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO ACTUAL EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS Interrupción del embarazo. EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS Manejo conservador vs. Manejo Agresivo

  49. PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR Emb. 24 a 33 sem Manejo conservador : Continuación del embarazo. Manejo Agresivo : Interrupción del Embarazo

  50. PRE-ECLAMPSIA SEVERA MANEJO CONSERVADOR Emb. 24 a 33 sem REQUISITOS: - Hospital terciario - Ausencia de complicaciones neurológicas y sanguíneas.