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Uteroinhibidores. Dr. Darío R Villacreses M. Residente Nivel I Postgrado G/O Hospital Reg TMC – IESS Gye - 2008. Tocólisis. Inhibición de las contracciones uterinas. Tocólisis. Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *.

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Presentation Transcript
uteroinhibidores

Uteroinhibidores.

Dr. Darío R Villacreses M.

Residente Nivel I

Postgrado G/O

Hospital Reg TMC – IESS

Gye - 2008

toc lisis
Tocólisis.

Inhibición de las contracciones uterinas.

toc lisis1
Tocólisis.
  • Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. *

“Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.”

Augustin Caron

*Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US

tocolisis
D 2 a 3 cm B:<80%

Modif cervical en una hora.

Fibronectina positiva.

Longitud cervical < a 20 mm

D: < 2 cm B: < 80%

Modif cervical en dos horas.

D: > 3 cm B: > 80%

Mujeres Sintomáticas Fibronectina positiva.

Tocolisis.
slide5

La evaluación inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestación, tanto para la Madre como para el feto.

contraindicaciones de la toc lisis
Maternas.

Hipertensión significativa

Hemorragia anteparto

Enf. cardiaca

Hipersensibilidad al fármaco.

Inestabilidad hemodinámica

Fetales

Madurez pulmonar documentada.

Dilatación y borramiento avanzados

Muerte o anomalía fetal.

Corioamnionitis

Compromiso fetal

Agudo: SF

Crónico: RCII

Contraindicaciones de la Tocólisis.
uteroinhibidores1
Uteroinhibidores.
  • Sulfato de Magnesio
  • AINES
  • B-miméticos
  • Bloqueadores de los Canales de calcio
  • Otros:
    • Antagonistas de los receptores de Oxitocina
    • Progesterona
    • Alcohol*
sulfato de magnesio
Sulfato de Magnesio
  • Uso desde los 70
  • Mas usado.
  • Compite con el Ca en la placa motora.
  • Reduce el ingreso de Ca a la célula durante la despolarización de membrana
sulfato de magnesio1
Sulfato de Magnesio.
  • En algunos centros primera opción
  • Ha demostrado mas efectividad que B-miméticos
  • No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo

Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.

sulfato de magnesio2
Efectos Secundarios

Sofocaciones

Náuseas

Vómitos

Cefalea

Debilidad muscular generalizada

Diplopía

Problemas respiratorios

Edema Pulmonar

Sulfato de Magnesio.
sulfato de magnesio3
Sulfato de Magnesio
  • Efectos secundarios neonatales
    • Letargia
    • Hipotonía
    • Depresión respiratoria.
sulfato de magnesio4
Sulfato de Magnesio
  • Contraindicaciones
    • Hipocalcemia
    • Miastenia Gravis
    • Falla Renal
sulfato de magnesio 2 gr 10 ml
Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m

Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SF o D

2 gr/h

Aumentar la velocidad en 1 gr/h

Maximo 4 a 5 gr/h

Monitorizar

Balance Hídrico

Limitar perfusión de líquidos

Mantener por 12 hs al mejorar CC

Observar:

Reflejos tendinosos profundos

Frecuencia respiratoria

Níveles de Mg

Sulfato de Magnesio. (2 gr /10 ml)
aines indometacina
AINES (Indometacina)
  • Potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas
  • Disminuye los niveles de Ca intracelular
  • Altera la formación de uniones comunicantes
efectos secundarios
Maternos

Propios de los AINES

Fetales

Constricción del ductus arterioso

Hipertensión pulmonar

Oligohidramnios

Hemorragia intracraneana

Enterocolitis necrotizante

Efectos secundarios
indometacina
Limitar su uso para antes de las 32 SG

No administrar durante 48 a 72 hs seguidas

Revisión ecográfica:

ILA

Doppler

Dosis de Ataque:

50 mg VR o VO y repetir en una hora sí no disminuyen las contracciones

25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

Indometacina
mim ticos
Β-miméticos
  • Se han usado durante 30 años
  • Potentes tocolíticos, muchos efectos secundarios.
  • Buena eficacia tocolítica
    • Ritodrine (FDA)
    • Terbutalina
    • Fenoterol *
b mim ticos
B-miméticos
  • Receptores B-miméticos:
    • B1
      • Efectos cardíacos
    • B2
      • Relajación del músculo liso
      • Liberación de glucógeno en hígado
b mim ticos1
B-miméticos
  • adenilato ciclasa AMPc CCLM
    • Fosforilación directa
    • Disminución del Ca intracel
  • AMPc en trofoblasto
    • Aumenta la Progesterona
      • Disminuye uniones comunicantes y concentración de receptores de Oxitocina
b mim ticos2
B-miméticos
  • Contraindicaciones
    • Enfermedad cardíaca materna
    • Enfermedad hipertensiva significativa
    • Hemorragia anteparto significativa
    • DM no controlada
    • Hipertiroidismo
b mim ticos efectos adversos madre
B-miméticos (Efectos Adversos-Madre)
  • Fisiológicos
    • Inquietud, cefalea, náusea, vómito.
  • Metabólicos
    • Hiperglucemia, Hipopotasemia
  • Cardíacos
    • Taquicardia, hipotensión, edema pulmonar, arritmias, fallo cardíaco, EIC
  • Otros
    • Erupción cutánea, prurito, Ileo, muerte (cardíaca).
b mim ticos efectos adversos fetales
B-miméticos (Efectos Adversos-Fetales)
  • Taquicardia
  • Arritmia
  • Hipertrofia miocárdica y septal
  • Isquemia miocárdica
  • Fallo cardíaco
  • Hiperglucemia – hiperinsulinemia
  • Muerte
b mim ticos efectos adversos neonatales
B-miméticos (Efectos Adversos -Neonatales)
  • Taquicardia
  • Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia
  • Isquemia miocárdica
  • Hipotensión
  • Hemorragia intraventricular

Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

b mim ticos ritodrine 50mg
Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h)

Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones

Si se detiene actividad

Mantener por 1 hora

Luego disminuir 50 mcg/m cada 30 min hasta llegar al mínimo necesario

Dosis máxima 350 mcg/m

Infusión:

250 mg R / 500cc SS

1 mg x 2 cc soluc

Administra 6 ml/h

B-miméticos (Ritodrine 50mg)
b mim ticos terbutalina
B-miméticos (Terbutalina)
  • Subcutánea
    • 0.25 mg cada 3 a 4 hs
  • IV
    • 2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m
    • Máximo 17.5 a 20 mcg/m
b mim ticos fenoterol 2 5mg
DI: 1 a 2 mcgr/m

Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones

Sí se detiene actividad:

Mantener 12 hs

Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min

Dosis max 4 mcg/min

Solución: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5%

15 ml/h (1.5 mcg/m)

Monitorización de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF.

B-miméticos (Fenoterol 2.5mg)
bloqueadores de los canales del calcio
Bloqueadores de los canales del Calcio.
  • Tocolítico de elección en algunos centros
    • Baja incidencia de efectos colaterales
    • Fácil manejo
  • Inhibición de los canales voltaje-dependientes de Ca.
  • Nifedipino, Nicardipino
bloqueadores de los canales del calcio1
Bloqueadores de los canales del Calcio.
  • Efectos Secundarios
    • Hipotensión
      • Cefalea
      • Sofocaciones
      • Vértigo y náuseas
    • Aumento discreto de la glicemia.
bloqueadores de los canales del calcio nifedipino 10 mg
Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg)
  • Inicio:
    • 10 a 20 mg VO
  • Mantenimiento
    • 10 mg cada 6 – 8 hs VO
    • 20 mg cada 8 hs VO
  • NO USAR VIA SUBLINGUAL.
antagonistas de los receptores de oxitocina atosiban
Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban)
  • Está siendo utilizado en Europa y Canadá. (pero que no cuenta con la aprobación de la FDA).
  • En los últimos años se han realizado varios estudios clínicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad
    • Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen
      • Náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias.
    • No existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de efectos neonatales adversos

SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255

progesterona
Progesterona
  • Ha demostrado prolongación del embarazo
  • Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE.

Dood y cols: Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2007.

controversias
Controversias
  • ¿Cuando usar tocólisis?
  • ¿Hay ventajas en la Asociación de 2 agentes tocolíticos?
  • ¿Cuál es el rol de la tocólisis oral?
  • ¿Cuánto tiempo uso tocólisis?
conclusiones
Conclusiones.
  • Valorar correctamente a la paciente antes de someter a tocólisis.
  • Tocólisis parenteral max 48 hs.
  • Tocólisis oral beneficio no comprobado.
  • Usar medidas colaterales mientras se emplee la tocólisis.
  • Dinámica persistente tras 12 a 24 hs
    • REVALORAR PCTE.
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Gracias.

“El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.”

Benjamín Franklin.