Dr.ssa Silvia Pusceddu Unità Operativa Neuropsichiatria Infantile e dell’ Adolescenza

1. «Psicofarmacoterapia dello scompenso psicotico acuto nell’adolescenza e nel giovane adulto condoppia diagnosi: problematiche diagnostico differenziali e profili di sicurezza degli psicofarmaci» Dr.ssa Silvia Pusceddu Unità Operativa Neuropsichiatria Infantile e dell’ Adolescenza A.O. “Carlo Poma”

2. Doppia Diagnosi: definizione • concomitanza di una condizione tossicomanica con un altro disturbo psichiatrico • complessa realtà di un selezionato gruppo di pazienti, caratterizzata da : • cronicità • elevato tasso di ospedalizzazioni • bassa compliance ai trattamenti • più elevato rischio suicidario o maggiore pericolosità sociale • costi maggiori a carico dei servizi sanitari • richiede équipe di curanti in grado di trattare, nello stesso momento, sia la dipendenza che il disturbo psichiatrico.

3. Ipotesi della Vulnerabilità Biologica • studi sulla schizofrenia mostrano una vulnerabilità biologica condivisa tra schizofrenia e addiction • Recenti ricerche esplorano determinanti genetiche che coinvolgono i sistemi oppioidi e dopaminergici nell’eziologia di entrambi i disturbi. (Batel P. 2000)

4. Ipotesi Dopaminergica • tutte le sostanze d’abuso riconoscono come segno biologico comune la capacità di agire sul cervello, determinando un aumento dei livelli di dopamina nel nucleo accumbens del sistema mesolimbicodopaminergico, considerato come una sorta di sistema di “ricompensa “o “gratificazione cerebrale”. • Il sistema dopaminergicomesolimbico costituirebbe la via finale comune del sistema che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli fisiologicamente piacevoli (es. comportamento sessuale ed alimentare) e della maggior parte delle droghe quali l'eroina, la cocaina, le amfetamine, la nicotina e l'alcol.

5. VIE DOPAMINERGICHE 1) MESOLIMBICA: dall’area ventrale tegmentale ad aree limbiche (accumbens). Ruolo su regolazione emotiva, e su sintomi psicotici positivi 2) MESOCORTICALE: dall’area ventrale tegmentale alla corteccia prefrontale. Ruolo sul funzionamento emotivo-cognitivo, e su sintomi negativi-cognitivi di schizofrenia 3) NIGROSTRIATALE: dalla sostanza nera ai gangli della base (striato). Ruolo nella regolazione del controllo motorio ed effetti extrapiramidali da antipsicotici 4) TUBEROINFUNDIBOLARE: da ipotalamo ad ipofisi anteriore. Ruolo su regolazione di prolattina

6. Innervazione Dopaminergica

8. Ipotesi Dopaminergica Basi neurochimiche - Le sostanze d’abuso (cocaina, amfetamine) nell’uso prolungato inducono sintomi psicotici che riproducono la sintomatologia positiva - I neurolettici esercitano una attività antagonista sui recettori dopaminergici (soprattutto D2). L’affinità per i recettori D2 è correlata con la loro efficacia clinica e con la capacità di indurre EPS.

9. Ipotesi dopaminergica della schizofrenia Basi fisiopatologiche - Sintomi psicotici della schizofrenia: iperattività del sistema dopaminergicomesolimbico, forse secondaria ad un mancato feed-back retroattivo inibitorio. - Sintomi negativi e disfunzionamento cognitivo: ridotta funzionalità del sistema dopaminergicomesocorticale, particolarmente a livello della corteccia prefrontale.

10. Ipotesi Glutammatergica della schizofrenia - Nel cervello di pazienti schizofrenici sono state osservate alterazioni nella espressione del recettore NMDA per il glutammato. - La fenilciclidina (PCP), antagonista dei recettori NMDA per il glutammato induce una sintomatologia psicotica con sintomi positivi, sintomi negativi e sintomi cognitivi. - Topi transgenici con ridotta espressività di NMDA hanno un comportamento simile ai modelli farmacologici, migliorato dagli antipsicotici. La ipofunzione dei recettori NMDA potrebbe contribuire al quadro patologico sia direttamente, sia modulando l’affinità di altri neurotrasmettitori.

12. VIE DOPAMINERGICHE Gli antipsicotici tipici bloccano TUTTE le vie DA. Blocco della via MESOLIMBICA: controllo dei sintomi positivi, deliri ed allucinazioni- Blocco della via MESOCORTICALE ai lobi frontali: peggioramento sintomi negativi e cognitivi Blocco della via NIGROSTRIATALE: EPS acuti (distonia, acatisia, parkinsonismo) e cronici (discinesia tardiva, con aumento del 5% ogni anno) Blocco della via TUBEROINFUNDIBOLARE: iperprolattinemia, amenorrea, galattorrea, ecc.

13. Meccanismo d'azione dei Cannabinoidi • I meccanismi d'azione nel S.N.C. dei cannabinoidi sono in gran parte sconosciuti, eccetto la modificazione della fluidità della membrana cellulare dei neuroni. • Ipotesi che i cannabinoidiinteragiscano direttamente con recettori specifici localizzati nel nucleo striato, nella corteccia cerebrale, nella pars reticolata, nella sostanza nigra, nel globo pallido e nell'ippocampo. Sembrano determinare l’attivazione del sistema degli oppioidi, di quello dopaminergico della gratificazione. • Le alterazioni del sistema della gratificazione che ha sede nell'ippocampo potrebbero spiegare i deficit cognitivi denunciati dagli assuntori abituali caratterizzati da una confusione temporale. • Dose necessaria per indurre la reazione "psicotossica-allucinatoria" è circa 20 mg. • L'uso dei cannabinoidi sembra indurre facilmente uno stato di dipendenza psicologicama non si hanno evidenze che si possano determinare fenomeni di dipendenza fisica riconducibili ad una sintomatologia astinenziale vera e propria seppure sia stata descritta una sindrome da privazione con disturbi del sonno, irritabilità, senso di irrequietezza, anoressia ed aumento della sudorazione.

14. Meccanismo d’azione delle Amfetamine • Una vasta letteratura scientifica documenta l’importanza delle monoamine- dopamina, noradrenalina, serotonina- nel modificare il comportamento al pari della capacità di indurre dipendenza da parte degli psicostimolanti. • Gli effetti degli amfetaminici, sia negli animali che nell’uomo, sono dovuti soprattutto alla loro azione sulla dopamina ma anche sui sistemi adrenergici e serotoninergici come su quelli gabaergici e del glutammato; l’abuso o la dipendenza che possono derivare dal loro continuo utilizzo implica quindi una complessa interazione tra differenti sistemi neurotrasmettitoriali. • In particolare, si può affermare che l’insieme degli effetti farmacologici dagli amfetaminici dipende sostanzialmente dalla loro potente capacità di provocare il rilascio in grande quantità di tali naturali neurotrasmettitori rendendoli disponibili per un tempo lungo a iperstimolare le normali funzioni da essi controllati. • A dosi ripetute e/o elevate gli effetti si esauriscono per tachifilassi (rapida difesa) perché la deplezione è maggiore della sintesi e possono sopravvenire degenerazioni neuronali

15. Meccanismo d’azione della Cocaina Un neurotrasmettitore coinvolto nei fenomeni di dipendenza è la dopamina.Questa viene rilasciata dai neuroni per dare una risposta a segnali naturali di piacere come potrebbero essere il richiamo del cibo, il sesso.La dopamina rilasciata dai neuroni attiva una risposta, ovvero una sensazione di benessere. Una volta completata la sua funzione, la dopamina rilasciata in circolo, viene riciclata (“reuptake”) per ripristinare una condizione di normale equilibrio. Il meccanismo di azione della cocaina sembra essere dovuto principalmente ad una inibizione del “reuptake” della dopamina, ovvero del recupero da parte delle terminazioni neuronali della dopamina rilasciata in seguito a stimoli. Il risultato di questa azione di blocco del reuptake si manifesta come un aumento delle concentrazioni di dopamina libera tra le terminazioni neuronali nel cervello. Il neurotrasmettitore è così ancora in grado di stimolare il cervello e prolungare la sensazione di piacere. Le droghe di abuso agiscono generalmente in termini di aumento del rilascio della dopamina per provare sensazioni di piacere.

16. Effetti • Gli effetti principali derivanti dall’uso di cocaina sono i seguenti: • stimolante del SNC: percezione di aumento dell’energia sia comunicativa che di vigilanza mentale, euforia, inibizione dell’appetito e del sonno; • anestetico locale: effetto anestetico sul sito di applicazione; • simpaticomimetico:effetto sul sistema nervoso simpatico con alterazioni vascolari e cardiache. • gli effetti sono dose e frequenza dipendenti. • A breve termine (pochi minuti o al massimo un’ora): • Euforia • Percezione di aumento di energia • Aumento dello stato di vigilanza mentale, vista, suoni, tatto, parola • Temporanea diminuzione del bisogno di dormire e di mangiare • Vasocostrizione • Dilatazione delle pupille • Aumento della temperatura corporea,Aumento del battito cardiaco, Aumento della pressione sanguigna • ……fino all’arresto cardiaco o a convulsioni, seguite da arresto respiratorio. • alungo termine forte dipendenza e tolleranza. • A lungo termine • Dipendenza • Irritabilità e disturbi dell’umore • Agitazione, attacchi di panico • Psicosi paranoide • Allucinazioni uditive • Effetti convulsivanti, ansiogeni e tossici provocati dalla cocaina. • Perdita dell’olfatto, epistassi, problemi di deglutizione, raucedine e irritazione cronica delle mucose. • Perdita appetito perdita di peso e generalizzata condizione di malnutrizione.

17. Meccanismi di azione degli oppiacei • Nella VTA gli oppiacei agiscono riducendo l’attività dei neuroni GABAergici, che inibiscono i neuroni dopaminergici; tale azione aumenta il rilascio di DA. • I recettori degli oppioidi del nucleo accumbens e della VTA sono apparentemente coinvolti negli effetti di rinforzo degli analgesici stupefacenti. • Lo sviluppo della dipendenza da oppiacei è basato sulla modulazione dei livelli di sensibilità neuronale del LC. • In acuto, gli oppiacei inibiscono l’attività di scarica neuronale, mediante l’attivazione di proteine Gi che inibiscono l’adenilatociclasi, producendo una diminuzione della concentrazione di cAMP e una riduzione dell’attività della PKA. Ciò iperpolarizza le membrane dei neuroni attraverso l’attivazione di un canale di rettificazione per il K+ e l’inibizione di un canale cationico per il Na+. • L’esposizione cronica agli oppiacei produce invece una sovraregolazione del sistema del cAMP, che rappresenta il meccanismo cellulare alla base della tolleranza.

18. Trattamento dell’episodio psicotico acuto in età evolutiva • Antipsicotici tipici (“neurolettici”) • Farmacoresistenza (fino al 40% dei soggetti). • Sintomi negativi non sensibili ai neurolettici. • Alta incidenza di EPS e discinesia tardiva. • Riduzione della efficienza intellettiva

19. VIE DOPAMINERGICHE Problema dei farmaci antipsicotici tipici: Come bloccare selettivamente la via mesolimbica, per controllare i sintomi psicotici, senza interferire sulle altre vie? Come combinare il blocco mesolimbico con il potenziamento mesocorticale, per migliorare l’efficienza cognitiva e ridurre i sintomi negativi? NB: gran parte degli effetti collaterali descritti sono responsabili della sospensione intempestiva dei trattamenti e quindi delle ricadute.

20. I sintomi extrapiramidali rappresentano gli effetti indesiderati di più comune riscontro durante la terapia neurolettici classici. La presenza di tremori fini, rallentamento motorio e torpore psichico oltre che compromettere le performance cognitive rendono l’adolescente, in trattamento con questi farmaci, facilmente riconoscibile dai suoi coetanei e ciò aumenta lo stigma della malattia.

21. Effetti indesiderati dei neurolettici • Extrapiramidali: Distonie acute Acatisia Parkinsonismo Discinesie tardive • Diminuita soglia per convulsioni • Sedazione • Iperprolattinemia (amenorrea, ginecomastia) • Aumento di peso • Ittero • Agranulocitosi • Ipotensione ortostatica, tachicardia • Effetti anticolinergici • Reazioni allergiche • Sindrome Maligna da Neurolettici

22. Trattamento dell’episodio psicotico acuto in età evolutiva GLI ANTIPSICOTICI ATIPICI clozapina, risperidone, olanzapina, quetiapina si caratterizzano per: - minori effetti extrapiramidali (+/-) - minore iperprolattinemia (+/-) - minore tossicità cognitiva - migliore controllo delle forme resistenti (+/-) - uguale efficacia dei tipici sui sintomi positivi - maggiore efficacia sui sintomi negativi (?) (+/-)

23. Antipsicotici atipici: basi farmacodinamiche Trattamento dell’episodio psicotico acuto in età evolutiva Maggior potenza di blocco 5HT-2A rispetto al blocco D2 (modulazione dopaminergica frontale, ridotti effetti extrapiramidali) Ridotta affinità per il recettore D2 Blocco multirecettoriale

25. Clozapina: farmaco più sperimentato (circa 300 casi descritti) - studio in doppio cieco contro aloperidolo (NIH) (Kumra et al., ArchGenPsychiatry, 1996) - studi in aperto (Blanz e Schmidt, JAACAP, 1993; Remschmidt et al., JCAP, 1994; Mozes et al., JAACAP, 1994; Turetz et al., BJP, 1997; Frazier et al., JAACAP, 1994) - case reports Percentuale di responders intorno al 70% - prevalentemente casi resistenti - anche sintomi negativi e catatonia (Masi et al. JAACAP, 2002)

26. CLOZAPINA Età dei soggetti: dai 9 ai 18 anni. Primi studi: dosaggi elevati (range 50-900, media 250-300 mg): frequenti effetti collaterali In adulti: differenza nel dosaggio medio tra USA ed Europa (444 contro 283 mg/die): percentuali di successo terapeutico simili, incidenza di effetti collaterali superiori in USA. Effetti collaterali in età evolutiva: profilo simile a quello descritto negli adulti. (Fleischhacker et al., J Clin Psychiatry, 1994)

27. CLOZAPINA Agranulocitosi (neutrofili sotto 500/mmc) Prevalenza: 1%? Studi più recenti (USA): dal 1990 al 1994 0.38%,(mortalità 3.1%). In età evolutiva? Effetto epilettogeno Crisi convulsive anche in presenza di anamnesi muta. Dose-dipendente (> 400 mg). Fattori di rischio: lesioni cerebrali, familiarità per epilessia, alterazioni EEG antecedenti. Frequenti alterazioni EEG dopo clozapina (non predittive?).

28. CLOZAPINA Aumento di peso (almeno 10-15%): iniziale, con successiva stabilizzazione. Rapporto aumento di peso - efficacia clinica? Come controllare il peso (dieta, nizatidina, sibutramina, topiramato)? Sedazione, ipotensione ortostatica, febbre, scialorrea, enuresi. Non sintomi da iperprolattinemia (amenorrea, galattorrea, calo della libido). Estrema rarità di sintomi extrapiramidali.

29. CLOZAPINA IN SINTESI: Efficace nel 60-70% dei casi Azione sui sintomi positivi In misura inferiore, sui sintomi negativi. Effetti indesiderati in parte dose-dipendenti (non la agranulocitosi!) Talvolta efficacia di dosaggi medio-bassi (75-100 mg), meglio tollerati. Mantenimento di effetto nel lungo termine, con buona tollerabilità. Farmaco di scelta nei quadri resistenti

30. RISPERIDONE Uno studio in doppio cieco sul risperidone, olanzapina e aloperidolo nella schizofrenia dell’età evolutiva. Studi in aperto: (Quintana et al., JAACAP, 1995; Grcevich et al., JCAP, 1996; Armenteros et al., JAACAP, 1997): dosaggi 4-6 mg, e rapida titolazione: frequenti effetti extrapiramidali, ridotti con incrementi più graduali. Effetti ematologici e epilettogeni non diversi da neurolettici classici (non controlli specifici).

31. RISPERIDONE Iniziare con bassi dosaggi (0.25-0.50 nei bambini, 0.50-1 negli adolescenti), incrementi graduali, cercando di non superare il livello di 3 mg nei bambini, di 6 mg negli adolescenti. Necessità di monitorare a) Aumento di peso (dieta) b) Aumentodellaprolattina (dosaggio) c) Effettiextrapiramidali (dose, lentatitolazione) d) Epatotossicità: monitoraggio in aumento di peso e) Cardiotossicità: monitoraggio ECG neipiùpiccoli f) Monitoraggio del metabolismoglucidico

32. RISPERIDONE Iniziare con bassi dosaggi (0.25-0.50 nei bambini, 0.50-1 negli adolescenti), incrementi graduali, cercando di non superare il livello di 3 mg nei bambini, di 6 mg negli adolescenti. Necessità di monitorare a) Aumento di peso (dieta) b) Aumentodellaprolattina (dosaggio) c) Effettiextrapiramidali (dose, lentatitolazione) d) Epatotossicità: monitoraggio in aumento di peso e) Cardiotossicità: monitoraggio ECG neipiùpiccoli f) Monitoraggio del metabolismoglucidico

33. OLANZAPINA Uno studio in doppio cieco su olanzapina nella schizofrenia dell’età evolutiva. Studi in aperto: (Mandocki, BiolPsychiatry 1997; Kumra et al., JAACAP, 1998; Sholevar et al., 2000). Effetti collaterali meno disturbanti: rari iperPRL, EPS (sotto 20 mg/die). Aumento di appetito e peso; alterazioni del metabolismo glucidico(?). Possibilità di titolazione rapida. Preparato iniettabile, per urgenza psichiatrica o per più rapido raggiungimento di steady-state.

34. OLANZAPINA Iniziare con 5 mg, con incrementi di 2.5-5 mg, fino a 10 mg. Ulteriori aumenti di 5 mg. Dose massima consigliata: 20 mg/die. Possibileinizio a 10-20 mg (sedazioneacuta) Controlli: a) Aumento di peso (dieta) b) Aumentodellaprolattina (dosaggio) c) Effettiextrapiramidali (dose, lentatitolazione) d) Epatotossicità: monitoraggio in aumento di peso e) Cardiotossicità: monitoraggio ECG neipiùpiccoli f) Monitoraggio del metabolismoglucidico

35. OLANZAPINA Iniziare con 5 mg, con incrementi di 2.5-5 mg, fino a 10 mg. Ulteriori aumenti di 5 mg. Dose massima consigliata: 20 mg/die. Possibileinizio a 10-20 mg (sedazioneacuta) Controlli: a) Aumento di peso (dieta) b) Aumentodellaprolattina (dosaggio) c) Effettiextrapiramidali (dose, lentatitolazione) d) Epatotossicità: monitoraggio in aumento di peso e) Cardiotossicità: monitoraggio ECG neipiùpiccoli f) Monitoraggio del metabolismoglucidico

36. Volavka et al.

37. QUETIAPINA Un solo studio (McConville et al., J ClinPsychiatry, 2000):10 adolescenti, dose crescente fino a 400 mg, buona efficacia su sintomi positivi e negativi, buona tollerabilità. Generalmente non effetti extrapiramidali, non effetto su prolattina, minore aumento dell’appetito, non azione su cellule della serie bianca. Minore efficacia?

38. Aripiprazolo Due studi controllati Indicazione > 15 anni Efficacia su sintomi positivi e negativi Efficacia su sintomi ossessivi Possibile azione attivante Generalmente non EPS, prolattina e peso.

39. AGITAZIONE Olanzapina iniettabile: Tranquillizzazione rapida in pazienti psicotici adulti “Non indicato sotto 18 anni”. Flaconcini da 10 mg, polvere gialla, da convertire in una soluzione, introducendo 2 ml di soluzione iniettabile (5 mg/ml). Rapporto 1:2 tra dose I.M. e dose orale. Dosaggio 2.5-5 (7.5-10) mg. Minori EPS ed acatisia, < allungamento QTc. Mai associare con tipici a bassa/alta potenza

40. AGITAZIONE • Antipsicotici tipici im o ev Alta potenza: Aloperidolo, fiale 5 mg: iniziare con 1 fiala (2 fiale in caso di grave eccitazione ed elevata massa corporea). Bassa potenza:Clorpromazina, promazina (f. 2 ml, 50 mg), IM profonda, 25-50 mg ogni 6-8 ore. Associazione i.m. (e.v.?) aloperidolo (5-10 mg) + lorazepam (2 mg) o diazepam (5-10 mg) nella stessa fiala

41. AGITAZIONE Benzodiazepine im o ev Diazepam: Valium fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10 mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore. Clordemetildiazepam: EN fiale 0.5,2,5 mg. Usare 2 mg (o 0.02-0.05 mg/kg, ripetibili). Lorazepam: Tavorexpidet fiale 4 mg, dose 2-4 mg im o ev, o 0.05 mg/kg, ripetibile dopo 2 ore; con controllo comportamentale passare a Tavor per os.

42. CONCLUSIONE Olanzapina e risperidonepossono essere considerati farmaci di scelta, essendo preferibili agli antipsicotici tipici per tollerabilità (effetti extrapiramidali, tossicità cognitiva), efficacia sui sintomi positivi e (forse) > sui sintomi negativi, e maggiori capacità di stabilizzazione dell’umore. Risperidone: iperprolattinemia (amenorrea in adolescenti) e effetti extrapiramidali (rapida ascesa). Olanzapina: aumento di peso e glicemia. Aripiprazolo (Quetiapina): se i primi due farmaci non sono indicati o hanno dato effetti indesiderati. Clozapina: forme farmacoresistenti Associazioni?

43. Profili di sicurezza dei farmaci • Nelle situazioni di comorbidità di cosa dobbiamo tener conto? • Minore sensibilità recettoriale • Aumentata tollerabilità alle molecole • Steady state a dose più alte > maggiore tossicità/ effetti collaterali

44. Cosa dicono gli studi? Gli atipici sembrano associati ad una minore incidenza di effetti collaterali e ad un miglioramento sul piano cognitivo. Alcuni effetti collaterali però, soprattutto quelli di tipo metabolico, vanno monitorati. Le interazioni pericolose tra farmaci e sostanze sembrano piuttosto rare. Mueseret al., 2003 La scelta del farmaco deve essere guidata da sicurezza, tossicità ed effetti collaterali. Molte sostanze d’abuso possono interagire con gli psicofarmaci riducendone l’efficacia o aumentando i livelli serici delle sostanze stesse (clozapina aumenta i livelli della cocaina in modo dose- dipendente…) Ziedoniset al., 2008 Ulteriori dati da studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo sono necessari prima di trarre conclusioni sull’efficacia di antipsicotici atipici nei pazienti con disturbo bipolare in comorbidità con un disturbo da uso di sostanzeVorniket al, 2006

45. Cosa dicono gli studi? ….olanzapinae aloperidolo sono efficaci in modo sovrapponibile nel determinare una remissione del quadro psicopatologico e tossicologico, all’interno di una terapia sostitutiva integrata in pazienti con dipendenza/abuso di sostanze e una diagnosi psichiatrica aggiuntiva.L’olanzapinatuttavia, grazie all’ottima tollerabilità, ha un indice di efficacia molto più elevato, rendendo il paziente più disponibile al trattamento psicofarmacologico e psicoterapico. Inoltre, migliorando la compliancediminuisce il tasso di drop-out, peraltro piuttosto elevato nel gruppo dei pazienti trattati con aloperidolo. L’introduzione nella pratica clinica degli antipsicotici atipici, che si caratterizzano per un profilo migliore sul piano degli effetti collaterali, soprattutto di tipo extrapiramidale, e che ha rappresentato una svolta importante anche nel trattamento dei disturbi dell’umore risulta, a nostro avviso, particolarmente indicata nei quadri in comorbiditàcon disturbi da uso di sostanze. I disturbi dell’umore in particolare, senza o con uso di sostanze, per la loro importanza sul piano epidemiologico e clinico, hanno rappresentato il settore dove, forse ancor più che per i disturbi dello spettro schizofrenico, gli atipici hanno aperto nuove prospettive terapeutiche rispetto al trattamento acuto e cronico di forme resistenti alle terapie tradizionali e nei casi di scarsa compliance, come spesso accade nella popolazione dei tossicodipendenti. Lunetta et al 2005

46. Il risperidone confrontato con neurolettici tipici per un periodo di 6 settimane, ha evidenziato una maggior riduzione del craving e delle ricadute, come anche della sintomatologia schizofrenica, specialmente dei sintomi negativi. Smelsonet al. 2002

47. GrabowskiJ. et al. 2000 confrontando dosaggi di 4-8 mg/die o di 2-4 mg/die di risperidonecon placebo, non hanno rilevato una riduzione nell’uso di cocaina nei pazienti in trattamento con antipsicotico, bensì una più bassa astensione ed un più alta frequenza di effetti collaterali nel gruppo di pazienti sottoposto a 4-8 mg/die di antipsicotico.

48. Buckley PF. 1998; Zimmet SV et al. 2000 hanno valutato la clozapina nel trattamento della dipendenza da sostanze (cocaina, alcool, marijuana) in comorbidità con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. I risultati mostrano ottimi esiti nella riduzione dell’uso delle sostanze sopramenzionate nei pazienti in trattamento con l’antipsicotico. Un gruppo della US National Institute on DrugAbuseClinicalResearchEfficacyScreening Trial (CREST) sta attualmente valutando il possibile impiego di alcuni farmaci nel trattamento della doppia diagnosi.

49. Nel trattamento delle psicosi associate all’abuso di cocaina, gli antipsicotici atipici sono quelli che hanno presentato maggiore interesse. Tra gli atipici, le molecole maggiormente indagate sono: le quetiapina, il risperidone e la clozapina. In uno studio condotto da Brownet al. 2003, su un gruppo di pazienti cocainoe amfetamino-dipendenti con comorbidità per altre malattie psichiatriche, è emerso che il gruppo con terapia discontinua a base di antipsicotici tipici e che assumeva quetiapinaal bisogno (comparsa dei sintomi psicotici) presentava una riduzione del craving significativamente superiore al gruppo in terapia continua con soli antipsicotici tipici. … e ancora

50. Cosa dicono gli studi? • RISPERIDONE risultati degli studi non concordi. Necessari ulteriori studi controllati • OLANZAPINA risultati non univoci. Necessari ulteriori studi controllati • ZIPRASIDONE nessun dato disponibile • QUETIAPINA dati preliminari suggeriscono l’efficacia nel: • - ridurre sintomi psicotici, • - ridurre il consumo di cannabis, • - ridurre il craving per cocaina • ARIPIPRAZOLOstudi open-label indicano una riduzione dell’uso di alcool e cocaina e del craving • Wobrock, Soyka, 2008