1 / 57

Asma Bronkial

TENTANG ASMA BRONKIAL

melly2
Download Presentation

Asma Bronkial

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Asma Bronkial

  2. Definisi Asma terkaithiperresponsivitas dan inflamasijalannafasnamunbukankriteria diagnosis

  3. Epidemiologi • 358 jutapenderita, 495000 kematian • Riskesdas 2013prevalens 4.5% • Prevalensiseluruh dunia bervariasi 1-22%

  4. Patofisiologi • Inflamasikronikjalan napas  Bronkokonstriksi, airway thickening, mucus keterbatasanaliranudaraekspirasi symptom • Pencetusumum : aktivitas, pajanan allergen/iritan, perubahancuaca, infeksi virus pernapasan • Hipereaktifitas dan inflamasiterusterjadiwalaupuntanpagejala/PFT normal

  5. Patogenesisasma • Inflamasikroniksalurannapasheterogen • Inflamasialergik salah satufenotipasma • Fenotipasma GINA : Asma alergi, asma non alergi, adult onset asthma, asma pada obesitas, asma dengan hambatanudarapersisten • Lain-lain : aspirin induced asthma, exercise induced asthma • Endotype asthma : T2-high, T2-low atau Non T2 • T2-high : atopi/alergi, eosinophil di sputum/darah, responicsbaik • T2-low : neutrofilik/paucigranulositik, responicsrendah • Responinflamasi T2 pada level ygsama dengan individu normal Tabatabaian F. Asthma phenotype and biomarkers. In Mahmoudi (ed). Allergy and asthma. Springer. 2019

  6. Neutrophilic inflammation

  7. T2-high asthma • Stimulus (allergen, oksidan, virus, bakteri) selepitel sekresi alarmin/danger signal (TSLP, IL25, IL33) • Alarmin trafficking DC kemukosa+maturasi DC-->DC+MHC II+antigenmigrasike regional lymph nodeMHCII+co stimulatoryTh0Th2 • TH2maturasi migrasike area parafolikularsel BIL4class switching selBsel B memproduksiIgE • TH2 Migrasisalurannapasproduksi IL5, IL13patologi salurannapas • Alarmin  aktivasi ILC2produksi IL5 dan IL13patologi salurannapas • Alarmin aktivasi mast cell dan basophil yang telahmemilikiIgEmediator • Stimulus epitelkemokinCCL11 (eosinophil), CCL17+CCL22 (rekrutmen Th2), GM-CSF, TNF a (maturasi DC)

  8. Sitokinutama T2 • IL-4Class switching sel B untukproduksiIgE, remodeling • IL5diferensiasi dan survival eosinophil, remodeling jalannapas • IL13Produksi IgE, produksimukus oleh sel goblet, merangsangproduksiiNOS, hyperplasia/hipertrofiotot polos, remodeling jalannapas • TSLP, IL25, IL33 master regulator, produksi IL5 dan IL13 oleh selimunadaptifmaupun innate

  9. Biomarker T2-high • Bila (+) kemungkinansensitif steroid, agen biologic (anti IgE, IL-5, IL13) Holgate, 2015

  10. Biomarker T2-High • Eosinofil darah>150 /ul atau sputum > 2%respon Cs baik. • Eosinophil peroxidase (EPX) • FeNO : IL5 dan IL13 iNOSNO • Bisa juga naik pada perokok • Nilai normal < 25 • Nilai ≥ 50 pada non smoker eosinophilic inflammation • Periostin : diproduksiepitel dan fibroblast ygdipengaruhi IL13 • > 50 ug/ml • Serum IgE : ikatanke FCeR1 di sel mast, eosinophil, basophil dan otot polos

  11. T2-low/non T2 asthma • Pajananokupasi, asap rokok, virus, bakteribiasanya non allergen • StimuluskerusakanepitelPAMP/DAMPDC+antigen, makrofag, monositdiferensiasi Th0 ke Th1 dan Th17 + aktivasi ILC3 IL 8, IL17, IFN gamma, IL1, IL22kemotaktik dan proliferasineutrofilpatologislaurannafas • Stimulusaktivasisel epitelIL8, MMP-9, CXCL1kemotaksis dan proliferasineutrofil • IFN gammaaktivasisel mast, aktivasi gen terkait BHR, remodelling, oksidatif stress, adipokine

  12. Non T2 asthma • Mekanisme tidak sepenuhnyadipahami • Th1 dan Th17 • ILC3

  13. Fenotipasma • Pengelompokanpenyakitberdasarkandemografi, klinis maupunpatofisiologis • Tidak adahubungankuatantaragambaranpatologis dengan tampilan klinis atauresponterapi • Asma alergi : sering, mulaikanak-kanak, Riwayat penyakitalergi/keluarga, eosinophilic airway inflammation, repon ICS baik • Asma non alergi : profil sputum neutrofilik/eosinofilik/paucigranulositik, respon ICS kurang • Late/adult onset asma : Perempuan, non alergik, perluicsdosisbesar/responburukics, harus exclude occupational asthma • Asma dengan obstruksisalurannapasmenetap : pada long standing asmaairwayremodelling • Asma dengan obseitas : inflamasieosinofilikrendah, sesak 

  14. Fenotipasma • Early onset asthmaanak, reaksialergik, T2 high • Late onsetpersistent eosinophilic, biasanya severe, mekanismecampuran (keterlibatan Th1 dan Th17 pathway), terkait sinusitis, polip nasal, AERD (aspirin exacerbated respiratory disease), Riwayat alergi/keluargajarang • Exercise induced asthmapeningkatanventilasipeningkatanosmolalitassalurannapassurface mast cell melepaskanmediatorbronkokonstriksi • AERDblokadecyclooksigenase 1peningkatan leukotriene c4 sintetase di eosinophil dan mast cellpeningkatanproduksicystenil leukotriene • Obesitas keadaaninflamasiumum, TNF alfa, IL6, Leptin meningkat

  15. Fenotipasma

  16. patofisiologi • Penyempitanjalannapas • Kontraksiotot polos • Edema jalannapas • Penebalanjalannapas • Hiipersekresimukus • Hiperresponsivitasjalannapasprosesinflamasiberulang • Kontraksiotot polos berlebih + uncoupling kontraksi airway • Penebalandindingjalannapas • Saraf sensorik yang tersensitisasi oleh inflamasiberulang

  17. Diagnosis Asma • Riwayat gejalasalurannapas (bervariasiwaktukejadian & intensitas) • Wheezing, sesak, dada berat, batuk • > 1 gejala, seringmemburukmalam/saatbangun, pencetus :latihan, emosi, alergi, cuaca, dipicu/diperburukinfeksi virus • Konfirmasihambatanaliranudaraekspirasi (FEV1/FVC < 75), DAN • Uji reversibilitas : FEv1 > 12% dan > 200 ml (tunda SABA >4 jam, LABA 15 jam, tessetelah 10-15 menitinhalasi salbutamol/equiv) • Variasiygberlebihandari APE harian (2 minggu) : >10%, >20% (PDPI) •  LFT setelah 4 mingguantiinflamasi : FEv1 > 12% dan > 200 ml (PEF > 20%) • (+) bronchial challenge test : FEV1 turun 20% (metakolin/histamin), >15% (hiperventilasi, hipertonik, mannitol) • (+ )exercise challenge test : FEV turun >10% dan 200 ml • Variasifungsi paru ygberlebihandiantarakunjungan : FEv1 > 12% dan > 200 ml (diluarinfeksisal. Napas) • FEv1 lebih reliable dari APE, bilapakai APE (gunakanalat yang sama)

  18. Diagnosis asma • Variabilitas : penurunanataukenaikangejalaataufungsi paru antarawaktu yang berbeda • Reversibilitas : perbaikan FEV1/PEF setelahinhalasi SABA ataupemberiankontroler • Hiperresponsivitasjalan napas bisaterjadi pada rhinitis alergi, cystic fibrosis, PPOK, BPD Uji provokasibronkus tidak khususuntukasma • Atopi / IGE serum/Skin test (+)  belumtentuasma • FeNOmeningkat pada asma, atopi, rhinitis alergi, eksim, eosinophilic bronchitis)

  19. Diagnosis asma (PDPI tambahan) • PF : N obstruksi (ekspmemanjang/mengi), hiperinflasi dada cembung, sela igamelebar, hipersonor, suaranapasmelemah • Penunjang : fototorak normal/hiperinflasi, APE menurun, naik 20% dengan salbutamol 400 mcg • Lain-lain : Variasi diurnal APE > 20%, eos.total >300 (>4%), uji kulit (skin prick test), FeNo (FENoterkait sputum eosinophil/eosinophilic inflammation)

  20. Gejala dengan probabilitasrendahasma • Batuk sajatanpagejala lain • Produksi sputum kronik • Sesak napas disertai dengan pusing/keliyenganatauoarestesi • Nyeri dada • Sesak saatlatihan dengan inspirasiberbunyi

  21. Diagnosis asma pada pasien dengan kontroller • Gejala + hambatanudaraekspirasi : terkonfirmasi • GejalasajaUlangi spiro setelahmenunda BD (4 jam SABA, 12 jam ICS 2x/hari, 24 jam ICS 1x/hari)/ketikabergejala, lihatvariabilitas FEV1 dan uji reversibilitastiap visit • FEV1 < 70 uji provokasi, bilanegativestep down controller asses ulang 2-3 minggu • FEV1 > 70 step down controller asses ulang 2-3 minggu • Gejala/LFT/hambatan tidak jelas : uji reversibilitassetelahtundaBDbilagejala (+) dan LFT  (ASMA), bila tidak berubahstopkontroler, evaluasi 12 bulan • Sesak napas +hambatanudarapersisten step up 3 bulanreassesspikirkan ACO

  22. Diagnosis pada kasustertentu • Batuk persistensaja : Post nasal drip, ACEi, GERD, Sinusitis kronik, inducible laryngeal obstruction • Asma kerja/asmadiperberatpekerjaan : lihatgejala dan PEF saatbekerja dan saat tidak bekerja • Atlit : sama • Wanita hamil : hindari bronchial provocation test, minimalkan controller sampaipartusjikamemungkinkan • Perokok : Pertimbangkan PPOK atau ACO • Orang tua : Lihatmasalahkardio-respirasi lain (CHF, CAD, PPOK_ • Obesitas : Sesak dapatkarenakelainanrestriktif (obesitasnya)

  23. Typical spirometric tracings Flow Volume Normal FEV1 Asthma (after BD) Normal Asthma (before BD) Asthma (after BD) Asthma (before BD) 1 2 3 4 5 6 Volume Time (seconds) Note: Each FEV1 represents the highest of three reproducible measurements GINA 2018

  24. DD

  25. Penilaianderajatkontrolasma • Derajatkontrolasmaberdasargejala • Faktorrisikountukluaranburuk

  26. Derajatkontrolgejala • Simple screening (GINA), categorical (RCP, APGAR), Numerical (ACQ, ACT) • GINA Symptom control • Gejalasiang > 2x/pekan • Bangunmalamkarenaasma • Penggunaanpelega >2x/pekan • Keterbatasanaktivitasakibatasma Baik = 0 Sebagian 1-2 Buruk : 3-4

  27. Evaluasikontrolasma Global Initiative for Asthma (GINA), 2020

  28. Dalam 4 mingguterakhirseberapaseringasmamengganggudalammelakukanpekerjaansehari-harianda ? Asma Control Test (ACT) 5 PDPI 2021 25 : terkontrolpenuh 20-24 : terkontrol Sebagian ≤19 : tidak terkontrol 1 2 4 3 Dalam 4 mingguterakhirseberapaseringandamengalamisesaknafas ? 5 1 4 3 2 Dalam 4 mingguterakhirseberapaseringgejalaasmamenyebabkanterbangun di malamhari ? GINA 2021 20-25 : terkontrolbaik 16-19 : kurangterkontrol ≤15 : sangat tidak terkontrol 5 4 1 2 3 Dalam 4 mingguterakhirseberapaseringandamenggunakanobatsemprot/obat oral untukmelegakanpernafasan? 3 5 2 1 4 Bagaimanaandasendirimenilaitingkat control asmaandaselama 4 minggu? 5 3 1 2 4 Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia (PDPI) tahun 2018

  29. Faktorrisikoluaranburuk • Risikoluranburuk masa depan (future risk of adverse event) • Asma tidak terkontrol • Obat : penggunaan SABA >> (>200 dosis/bulan, mortalitas) ICS tidak adekuat/tidak dipakai/ketaatanrendah/Teknik salah • Komorbid : obesitas, rhinosinusitis kronik, GERD, alergimakanan, kehamilan • Pajanan : rokok, allergen, polusi • Masalahpsikologis mayor/sosioekonomi • Fungsi paru : FEV1 rendah (<60%), reversibilitas >> • Eosinofilia darah, sputum (PDPI), FENO  (pasienasmaalergi dengan ICS) • Riwayat intubasi/rawaticukarenaasma • >= 1 eksaserbasiberatdalamsetahun

  30. Faktorrisikoluaranburuk • Risikohambatanudaraekspirasimenetappreterm, bb lahirrendah dan peningkatan BB saatbalita, hipersekresimukuskronis, tidak memakai ICS, pajanan asap rokok, bahankimia, okupasi, FEV1 rendah, eosinophilia sputum/darah • Non smoker : 15-20 ml/tahun • Risikoefeksamping : sistemik sering OCS, High/potent ics, P450 inhibitor (INH, azole, alcohol, omeprazole, cipro), Lokal high/poten ICS, Teknik inhaler buruk • LFT ceksaat diagnosis, 3-6 bulan, periodic (1-2 tahun)

  31. Derajatasma • Mild : terkontrol step 1-2 (ICS formo prn, low dose ics, LTRA, kromone, SABA prn) • Moderate : step 3 (low dose ICS-LABA) • Severe step 4-5 (hig dose ICS-LABA, dll)

  32. Derajatasmaberdasarkangejala klinis (tanpaobat)

  33. Tatalaksanaasmastabil • Tujuan : 1. kontrolgejala yang adekuat dan dapatberaktivitas normal, 2. meminimalkanrisikokematian, eksaserbasi, hambatanalirannafaspersisten dan efeksamping

  34. Tatalaksanafarmakologik • Pengontrol/pencegah/controller  inflamasijalannapas, mengontrolgejala, mengurangirisikoeksaserbasi dan penurunanfx paru. • ICS, OCS, Na kromoglikat, Na nedocromil, metilsantin, LABA, LTRA, LAMA, anti IgE, anti IL-5 • Pelega/reliever/rescue : relaksasiotot polos  bronkokonstriksi, relief saateksaserbasi, pencegahanjangkapendek exercise induced bronchoconstriction. • SABA, SAMA, aminofilin, adrenasil ICS+LABA kerjacepat • Add on : bilagejala/eksaserbasimenetapwalau controller optimal dan risk factor telah di tatalaksana

  35. Pemberianobat • IDT/MDI, MDI+spacer, breath actuated MDI, DPI, nebulisasi • Keuntungan : langsungketarget, dosiskecil, awitancepat, ES sistemik minimal • MDI+spacermempermudahpemakaian, memperbaikipenghantaranobat, mengurangi deposit obat di mulut+orofaring, memgurangirisiko ES sistemik, efek BD lebihbaik • DPI lebihmudahdigunakan, sulitdigunakansaateksaserbasi/kelembapanudaratinggi, DPI+spacer = MDI

  36. Slide prof Faisal yunus Adjust

  37. Steroid sebagai controller dan Reliever Controller Reliever

  38. Steroid dan B2 agonis Scientific rationale for using a single inhaler for asthma control | European Respiratory Society (ersjournals.com)

  39. errata • Step down dipertimbangkanbilagejalaterkontrolbaikselama 3 bulan • Pilihwaktuygtepat (tiadainfeksi resp, tidak hamil, tidak bepergian) • Step down 25-50% dosistiap 3 bulan • Sebelum step up Teknik penggunaan inhaler, kepatuhan, pajanan, modifiable risk factor, diagnosis sudahbenar? • Dosismaksimal formoterol-ICS 72 mcg formoterol+budesonide, 48 mcg form+beclo • SABA prn tidak direkomendasikansebagaiterapitunggal • LTRA < ICS, digunakanbila ES/tidak toleran ICS/memiliki rhinitis • Waspadaigangguan mental akut • Low dose OCS  dosis ≤ 7.5 mg prednisone/hari • Pasien dengan severe asthma advisvaksinasi influenza

  40. Stepdown

  41. How to distinguish between uncontrolled and severe asthma Watch patient using their inhaler. Discuss adherence and barriers to use Compare inhaler technique with a device-specific checklist, and correct errors; recheck frequently. Have an empathic discussion about barriers to adherence. If lung function normal during symptoms, consider halving ICS dose and repeating lung function after 2–3 weeks. Confirm the diagnosis of asthma Remove potential risk factors. Assess and manage comorbidities Check for risk factors or inducers such as smoking, beta-blockers, NSAIDs, allergen exposure. Check for comorbidities such as rhinitis, obesity, GERD, depression/anxiety. Consider step up to next treatment level. Use shared decision-making, and balance potential benefits and risks. Consider treatment step-up Refer to a specialist or severe asthma clinic If asthma still uncontrolled after 3–6 months on Step 4 treatment, refer for expert advice. Refer earlier if asthma symptoms severe, or doubts about diagnosis. © Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org GINA 2018, Box 2-4 (5/5)

  42. Terapi non farmakologis • Berhentimerokok & minimalkanpajanan asap rokok • Aktivitasfisik • Hindaripajananokupasi • Hindaripengobatan yang membuatasmamemburuk (NSAID, B-bloker) • Hindari allergen indoor (tungaurumah, binatangpeliharan, hewanmengerat, kecoa, jamur) • Diet sehat • Weight reduction • Latihan pernapasan • Hindaripolusiudara indoor dan outdoor • Hindari allergen outdoor • Mengatasi stress emosional • Hindarimakanan/zat yang bisamenimbulkanalergimakananfaktorrisikomortalitas

More Related