Asma

1. Asma Fisiopatología, Clasificación, Manejo Warner Rodríguez Jerez

2. Introducción • Síndrome muchos fenotipos de presentación • Inflamación, obstrucción, reversibilidad • Factores que contribuyen: • Genéticos • Ambientales

3. Inmunohistopatología • Evidencia de que el asma tenía un componente inflamatorio fue determinado por hallazgos en las autopsias. • Vías aéreas tenían infiltración de: • M astocitos degranulados • M liso (hiperplasia e hipertrofia) • M embrana basal (engrosamiento) • M ucosos (oclusión del lumen por tapones) • E osinófilos • E pitelilo (pérdida de la integridad) • N eutrófilos • G oblet (hiperplasia de las células)

4. Pte sin asma: • Epitelio intacto • No engrosamiento de membranas sub basales • No hay infiltrado celular Pte con asma leve: • Hiperplasia de cels de goblet • Engrosamiento de las membranas sub basales • Depósito de colágeno en area submucosa • Infiltrado celular

5. Fisiopatología • Inmunohistopatología • Alergia • Mastocitos • Eosinófilos • Linfocitos • SNA • Beta adrenérgico • Sistema NANC • Hiperalgesia • HRB

6. Inmunohistopatología • Factores de transcripción actúan en los genes que codifican • citoquinas inflamatorias • quimoquinas • moléculas de adhesión • Citoquinas • Elaboradas por celsresidentes e inflamatorias • Inducen moléculas de adhesión • Promueve la unión de células inflamatorias al endotelio • Migración de estas células hacia adentro de la lámina propia, el epitelio, y hasta el lumen de las vías aéreas • Corticosteroides

7. Inmunología Glucococrticoides

8. Alergia • Anticuerpos IgE • Severidad del asma • Respuesta inicial y sostenida de la vía aérea a los alergenos • Células dendríticas • Migran hacia nódulos linfáticos y presentan el antígeno a las células T y B • Interacciones entre células mediadas por citoquinas • B producen un isotipo de Ig particular, necesitan 2 señales • Así, para producir IgE, la 1a señal es dada por la IL-4 y 13

9. Inflamación Alérgica • La 2a señal • CD40 en las B se une a su ligando en las T, activando las B • B sintetizan los AcsIgEy circulan por la sangre • IgE se unen a Receptores IgE de alta afinidad (FceRI) • En los mastocitos en tejidos • En basófilos en sangre periférica

10. Inflamación alérgica del asma

11. Mastocitos • Mastocitos surgen de la MO como células mononucleares CD34 viajan a la mucosa y submucosa donde se maduran • Produce • IL1,2,3,4,5 • GMCSF • INF γ , FNT α

12. Eosinófilos • Producción regulada por la IL 4, 5, GMC-SF • Daña el epitelio, intensifica la inflamación, degranulamastocitos y basófilos. • Fuente de leucotrienos (músculo liso), aumentan permeabilidad, recluta eosinófilos. • IL5 libera los eosinófilosy prolonga su vida • Rollingcelular • P selectinas • Activación (integrinas β1β2 ) • VCAM 1 (vascular-celladhesionmolecule) • ICAM 1 (intercellularadhesionmolecule ) • IL 5 y GM-CSF (prolongan vida)

13. Eosinófilos Antigeno Activa mastocitos y TH2 Induce mediadores y citoquinas (IL4,5) Eosinofilos migran al pulmón Rolling Se adhieren al endotelio mediante unión integrinas-VCAM-1 e ICAM-1. IL-5 y GMCSF prolongan la vida Al activarse, (integrinas) los Eos liberan mediadores inflamatorios y generan GMCSF MCP-1(monocytechemotacticprotein MIP-1a (macrophageinflammatoryprotein)

14. Linfocitos • Hay dos tipos de CD4 th1 y th2 • Th1 producen: • IL2 • interferónγ • Th2 produce: • IL 4, 5, 6, 9, 13 (median la inflamación alérgica) } necesarios para la defensa celular

16. Imbalance entre TH1-TH2 • Intrigante • En la placenta hay factores tróficos para Th2 • Hipótesis de la higiene • Sistema inmune del recién nacido esta dirigido hacia los TH2 • Requiere un estímulo ambiental para generar el balance

17. Definición asma • Enfermedad inflamatoria • Mastocitos, eosinófilos, linfocitos T • Individuos susceptibles • Sibilancias, disnea, opresión torácica. • Obstrucción variable • Inflamación asociada a un aumento de la hiperreactividad

18. Mecanismos fisiológicos • Influencias neurogénicas • Sistema nervioso autónomo regula • Tono • Secreciones • Flujo sanguíneo • Permeabilidad microvascular • Liberación de células inflamatorias

19. Teoría del beta adrenoreceptor • Disfunción autonómica secundaria a defectos causados por la inflamación • Mediadores modulan la liberación de neurotransmisores como receptores irritantes y autonómicos. • Pueden actuar sobre receptores autonómicos como los que causan reflejo de broncoconstricción por RGE.

20. Hiperreactividad bronquial • Determinada por PFR con aire frío, solución salina hipertónica • Se considera positivo el test: • Metacolina o Histamina • Caída de 20% del FEV1 • Ejercicio (5-15 minutos) • 15% en FEV1 • 20% en PEF

21. Asma atópica • Susceptibilidad genética de desarrollar grandes cantidades de IgEcontra diferentes epítopos expresados en ambientes comunes • Asma extrínseca - síntomas por exposición de aeroalergenos. • Fase temprana: • Histamina • IL3, IL4, IL5 • TNF α • GMC-SF • Leucotrienos • PGD2 • TXA2

22. Asma atópica • Fase tardía • IL5 atrae eosinófilos • IL3-5 atraen basófilos • LTB4 atrae neutrófilos • TNF α aumenta la adhesión de moléculas a las células endoteliales aumenta la adhesión de los leucocitos • La formación de anticuerpo Antígeno-epítopo IgE ocurre hasta en el 2-3 año de vida

23. Asma no atópica • Asma intrínseca • Pacientes que no tienen la historia típica de asma • No antecedenes familiares • No historia de alergia • No reacciones de hipersensibilidad • No tienen niveles de Ig E elevados • Usualmente no son jóvenes

24. Factores de riesgo • Genéticos • Género y raza • Factores ambientales • Contaminación ambiental • Otros factores

25. Genéticos • Patrón hereditario es complejo • No es autosómico dominante • No es autosómico recesivo • No es ligado al X • Heterogeneidad del fenotipo asmático • Variabilidad en hiperreactividad

26. Género y Raza • Más frecuente en niños (varones) • Se invierte la relación en los adultos y en la adolescencia • La prevalencia mayor general es en mujeres • Más frecuente en países desarrollados • Las razas adquieren el riesgo de la población a la cual se han trasladado • Raza negra > riesgo de muerte por asma

27. Factores ambientales • Alergenos y factores ocupacionales. • Alergenos dentro del hogar • Contaminación ambiental • Partículas de dióxido de sulfuro • Fotoquímicos ozono, oxido de nitrógeno. • Relación inversa en el tamaño familiar y riesgo de asma

28. Historia natural del asma • Niñez 10% • Adolescencia 5-6% • Adultos jóvenes remisión es mayor • Adultos mayores 7-9% • Mayoría de asmáticos que desarrollan su asma en la niñez la van a volver a presentar en la adultez • Esto es cierto en el 30-50% de los niños y más frecuente en hombres que en mujeres

29. Asma pruebas objetivas • Pruebas de función respiratoria • FEV1 200 cc – 12 % • FVC • Pico de flujo • Mañana (cuando va a ser menor) • Tarde (cuando va a ser mayor) • Amplitud: • PEF de la mañana pre-beta 2 y el PEF post-beta 2 de la noche anterior en %

30. Asma pruebas objetivas • Variación del pico de flujo según NIH (NatlInst of Health) • Zona verde 80-100% • Zona amarilla 50-80% • Zona roja menos del 50% • Variación en la amplitud de un 20% es diagnóstico asma

31. Asma pruebas objetivas • Gases arteriales • Hipoxemia • Hipocapnia • PCO2 se normaliza cuando la FEV1 es 15-20% predicho • PCO2 aumenta cuando la FEV1 es menos del 15% predicho

33. VARIANTES DE ASMA Asma inducida por ejercicio • Aumento de la ventilación con el ejercicio, mayor cantidad de aire frío y seco es llevado a las vías aéreas • Causando pérdida de calor y humedad de las vías aéreas • Aire frío y la mucosa seca producen hiperreactividad activando a los mastocitos y liberando mediadores.

34. Asma nocturna • Acumulación de eosinófilos y macrófagos en los alveolos y tejido peribronquial • La variación circadiana del pico de flujo se presenta incluso en individuos normales variando en un 8% pero es aún mayor en los asmáticos hasta en un 50% • PEF es máximo a las 4PM y mínimo a las 4AM

35. Asma inducida por AAS • Afecta más adultos que niños y no atópicos • Flushing, congestión nasal, broncoobstrucción 30 minutos luego de la toma de la AAS • Bloquea la cicloxigenasa aumenta la producción de leucotrienos

36. Asma ocupacional • Dos tipos • Por exposición de antígenos de alto o bajo peso molecular como sensibilizantes • Asma que se desarrolla por exposición a irritantes en el trabajo. • Animales, peces, plantas, maderas, metales, gases

37. Tos como variante de asma • Tos como variante • Puede ser la única presentación y puede no presentar la típica obstrucción • Puede suceder porque hay receptores para broncoconstricción, receptores para tos y están separados (no sibilancias) • Receptores de tos → VA más centrales

38. ABPA • Criterios dx: • A sma • S kin (reactividad cutanea al A. fumigatus) • P recipitinasIgG contra A. fumigatus • E ctasia proximal bronquial • E osinofiliaperiférica • R x (infiltrados en la Rx tórax) • I G E mayor 1000 ng/ml • I gE contra A. fumigatus

39. Asma fatal • Pobre medicación • Pobre monitorización • Infra estimación de la severidad de los síntomas por el paciente y por el médico • Pobre acceso médico • Exceso de tratamiento beta 2 agonista • Asma súbita asfictica • Tapones de moco, proteinas, células inflamatorias, detritos celulares.

40. Factores de riesgo para asma fatal • Alto número de medicamentos usados (tres o más) • Sobre utilización de beta dos agonistas (LABA!!!) • Hospitalizaciones recurrentes • Paros respiratorios previos • Fluctuación marcada el pico de flujo • Pérdida de la percepción de disnea • Disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia

44. Glucocorticoides

45. Glucocorticoides • Fármacos más potentes y efectivos • Inhibición de la transcripción genética de genes que codifican proteínas proinflamatorias: • Citocinas (las IL, el FNTα, el GM-CSF) • Quimiocinas (IL-8) • Moléculas de adhesión • Enzimas reguladoras de la síntesis de mediadores

46. Glucocorticoides • GC tienen importantes efectos en la respuesta celular. • Disminuyen la supervivencia de eosinófilos • Reducen de forma significativa las células dendríticas (presentadoras de antígenos)

47. El aumento de la isoforma β pudiera actuar como potente inhibidor de la isoforma activa por un mecanismo competitivo Glucocorticoides Mecanismo de AcciónReceptor glucocorticoideo • El RGα es la isoforma predominante y la única que tiene capacidad para unirse a la hormona y, por tanto, realizar funciones

48. Glucocorticoides Mecanismo de Acción • 1er Paso • Cortisol entra a la célula , se une al RG, y se induce un cambio del receptor que resulta en su activación y se unirá al ADN • Los lugares de unión al ADN = elementos de respuesta a los GC (ERG)

49. Glucocorticoides Mecanismo de Acción • 2o paso (Regulación de otros genes de respuesta GC) • Interacciones entre el complejo cortisol – GCR y otrosfactores de transcripción: NF-kB

50. Glucocorticoides Mecanismo de Acción • 3er mecanismo • Señalización de los GC a través de receptores de membrana y segundosmensajeros