1 / 33

Vaka 1

Vaka 1. 24 yaşında, erkek hasta. 2009 yılında ABD'de yaşadığı dönemde, sırt ağrısı yakınmasıyla başvurduğu doktor tarafından Schearmann Sendromu tanısı konularak oksikodon 30 mg/gün, diazepam 20 mg/gün kullanması önerilmiş

melindaa
Download Presentation

Vaka 1

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vaka 1 • 24 yaşında, erkek hasta. 2009 yılında ABD'de yaşadığı dönemde, sırt ağrısı yakınmasıyla başvurduğu doktor tarafından SchearmannSendromu tanısı konularak oksikodon 30 mg/gün, diazepam 20 mg/gün kullanması önerilmiş • Ağrıları geçmeyen hasta yasal olmayan yollardan kullanmakta olduğu oksikodon dozunu arttırarak 80 mg/gün dozuna çıkarmış • 2010 yılında kullanmakta olduğu oksikodon ve diezepamı bırakarak yasal olmayan yollardan temin ettiği Buprenorfin /Naloksan ( Suboxone ) kombinasyonunu 24 mg/gün dozunda kullanmaya başlamış. • İlerleyen aylarda ülkemize kalıcı olarak dönüş yapmış.

  2. Buprenorfin /Naloksan ( Suboxone ) temin etmekte zorlanan hasta yeniden ağrılarının da artması nedeniyle tarafımıza kronik ağrı yakınmasıyla başvurdu. • Parasetamol / Tramadol (325mg/37,5 mg) kombinasyonundan 3x1 /gün başlanan hasta, yaklaşık 1 hafta sonra ağrısının hiç geçmediğini yurt dışında yaşadığı dönemde yakınmalarının ancak 80 mg/gün oksikodon ile geçtiğini ifade ederek tekrar polikliniğimize başvurdu.

  3. Parasetamol / Tramadol kombinasyonu stoplanarak kronik ağrısına yönelik olarak Fentanilpatch 12mcq/saat/ 3gün geçiş yapıldı. • 2 hafta sonra kontrole çağırılan hasta 3 ay sonra poliklinik kontrolüne geldiğinde bu süre içerisinde ilaçlarını aile hekimine yazdırdığını, ilacın dozunu da kendi istemiyle 200 mcq/saat/3 gün çıkarttığını ve bu dozdan ilacını kullanmaya devam etmek istediğini belirtti.

  4. İlaç suistamali ve opioid bağımlılığı düşünülerek Psikiyatri tarafından konsülte edildi. • Madde bağımlılığı servisine yatırılarak kullandığı transdermalfentanilstoplandı. • Oral Buprenorfin /Naloksan 16 mg/gün başlandı. • Takip eden süreçte doz kademeli olarak azaltılarak ilaç bağımlılığı ve ilaç suiistimali ortadan kaldırıldı.

  5. Vaka 2 • 47 yaşında erkek hasta. İsveç'te yaşayan hastamızın yaklaşık 8 yıl önce sol omuz ve sol kalça ağrısı yanısıra halsizlik ve uykusuzluk yakınması başlamış. • Takiben yaşadığı ülkedeki ortopedi polikliniğine başvurmuş. Etyolojiye yönelik olarak muayene ve tetkik edilmiş. • Tetkikleri ( Radyolojik ve Laboratuvar ) ve muayenesi sonucunda miyofasyal kökenli ağrısı olduğu söylenerek NSAİİ ilaç verilmiş. Hasta tedaviden yarar görmemesi üzerine akrabalarının yaşadığı ülke olan Lübnan'a tedavi amacıyla gitmiş. • Lübnan'da hastayı değerlendiren doktor uykusuzluk ve kronik kas ağrılarına yönelik 75 mg/gün pregabalin kullanmasını önermiş. • Bu süre içerisinde hasta ilacı kendi istemiyle 1500 mg /gün dozuna çıkarmasına rağmen yakınmalarında azalma olmaması üzerine tedavi amacıyla diğer akrabasının yanına Almanya'ya gitmiş.

  6. Ağrı servisinde yatırıldığını, tedavi gördüğü süre içerisinde ( 1 hafta ) hastalığının ne olduğunun bulunamadığını fakat tedavisine Tramadol 150 mg tb 2x1 eklendiğini, taburculuk sonrası dönemde de ilaçlarını içmeye devam ettiğini ve zaman içerisinde tramadol dozunu 600 mg/gün'e çıkardığını söyledi. • Kullandığı ilaçların ağrısını geçirmediğini sadece ilacı aldığı süre içerisinde kendisini daha iyi hissettiğini, ilaçların kendisini rahatlattığını ve uyumasına yardımcı olduğunu belirtti. • Ülkemize bu yıl uzun süreli olarak geri dönüş yapan hasta mevcut yakınmalarla önce hastanemiz ortopedi polikliniğine ilaçların yazdırmak için başvurmuş.

  7. Ortopedi polikliniğinde kalça ve omuz ağrısına yönelik muayene ve tetkik edilen hastada organik patoloji düşünülmemiş, tarafımıza konsülte edilerek yönlendirilmiş • Hastanın sol omuz ve sol kalça ağrısına yönelik fizik muayenesinde patolojik bulgu saptamadık • Aynı zamanda bu alana yönelik yapılan radyolojik tetkikleri olağandı. Laboratuvar tetkiklerinde de özellik yoktu

  8. Bize başvurusu esnasında hastanın güncel kullandığı ilaçlar Tramadol 150 mg 4x1, Pregabalin 300 mg 3x2 ve Gabapentin 300 mg 2x1 şeklindeydi. • Özellikle ilaçlarını almayı bıraktığında kısa bir süre içerisinde sinirlilik, çarpıntı, huzursuzluk , uykusuzluk ve ağrısında artış olduğunu bu yüzden bırakmak istemediğini belirten hastada İlaç bağımlılığı ve ilaç suistimali düşündük. • Psikiyatri KLP birimi tarafından değerlendirilen hastamızda ayrıca psikosomatizasyon düşünülerek uygun antidepresan tedavi başlandı. • İlaç dozlarını kademeli olarak azalttığımız hastamızın poliklinik takipleri devam etmektedir.

  9. 27 yaşında erkek hasta • 2013 ayaktan tedavi birimi • 15.600 mg (104 caps 150 mg) • 1950 mg (13 caps 150 mg) • 7800 mg (52 caps 150mg)

  10. ! • Adelosanekstazi, esrar alkol bağımlılığı • 4 yıl kendi kendine bırakma öyküsü • Pregabalini arkadaşı veriyor kaygısını azalttığı için devam ediyor • Reçetesiz temin edildiği dönemde doz artışı • Kokain ???? • DİP YAPMAK

  11. İlaç Bağımlılığı • Psikotropik özellik gösteren bir ilacın, santral sinir sistemiyle etkileşmesinden doğan, kendini psişik ve bazen ilave olarak somatik belirtilerle gösteren ve ilaca karşı özlem veya açlık oluşmasından ötürü, ilacın kişi tarafından devamlı ya da periyodik olarak kullanılması ile belirlenen bir durumdur. İlaç suistimali ve bağımlılığı uzun dönem etkileri olan ciddi bir sağlık sorunudur. Bağımlılık kişinin sadece fiziksel sağlığını etkilemekle kalmaz, ayrıca ruhsal durumunu ve sosyal ilişkilerini de etkileyen bir durumdur.

  12. Bağımlılık Yapan İlaçlar • Santral sinir sisteminde psişik stimülasyon veya depresyon oluşturarak; algılama, mizaç, davranış gibi mental parametreleri değiştirmeleri nedeniyle ilaç suistimaline oldukça yatkındırlar. • ANKSİYETE GİDERİCİ • ÖFORİZAN ETKİ

  13. Algoloji Klinikleri • Rutin klinik işleyişi içerisinde kronik ağrı tedavisi amacıyla kullanılan ilaçlar gözden geçirildiğinde başlıca opioid grubundaki ilaçların bağımlılık yapma potansiyeli • Gabapentinoid grubunda yer alan ilaçlar da sıklıkla hastalar tarafından önerilen doz ve endikasyonlar dışında kullanılarak suistimal edilen ilaçlardandır

  14. Madde KötüyeKullanımı (Son12ayda1veyadahafazlası) Tekrarlayanmadde kullanımınınevde,işteveya okuldaki majörrollerisergilemeyi engellemeyenedenolması (okulda tekrarlayanşekildeyoklamaeksikliği,iştedüşük performans,vs) Fizikselolarakzarargörülebilecekdurumlardatekrarlayan madde kullanımı(maddeetkisialtındaykenaraç veya makinekullanımı) Maddekullanımınabağlı tekrarlayanhukukiproblemler (tutuklanmalarvs) Maddeninnedenolduğuveyaşiddetlendirdiğisosyalve kişilerarası problemlererağmenmaddekullanımınadevam edilmesi Bukriterlerinbağımlılıkkriterlerinikarşılamaması

  15. Madde Bağımlılığı (Son12ayda3veyadahafazlası) Tolerans Aynıetkiyi almakiçinartanmadde kullanımıihtiyacı Aynımiktardamaddeninetkisiningittikçeazalması Yoksunluk Maddeyeözgü yoksunluksendromu Aynı (veya yakınilişkili)maddeninyoksunluk semptomlarınıbastırmakiçinkullanılması Maddeyi,olmasıgerekendendahayüksekdozdaveyadaha uzunsürelerdekullanmak Maddeyibırakmak içinsürekliistekliolmak veya başarısız bırakmagirişimlerindebulunmak Kötüye kullanımvebağımlılıkbirbirlerindenfarklı kavramlardır. Bağımlılıkolmasıiçin toleransgelişimi,yoksunlukgibişartlararanmaktadır.Özetlekötüye kullanım, bağımlılıkolmadanmaddeninamacıdışındakullanımıdır. Kaynakça:DSM-IV

  16. PregabalinveGabapentinBağımlılıkYapar Mı? • Literatürdebumoleküllerleilgilidaha çokkötüye kullanım(misuse,abuse) ifadesi geçiyor. • Yurtdışıbloglardapregabalininve diğerbazı moleküllerinyüksek dozlardave farklı yöntemlerle,bazendebirbirleriylekombine edilerekkötüye kullanımıhakkında ifadelermevcut.1-2 Kaynakça 1.https://www.erowid.org/experiences/exp.php?ID=86585 2.https://drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=196005

  17. PregabalininAnaljezikEtkisineToleransGelişmemektedir 7 açıketiketliçalışmanınhavuzlanmış analizindeağrılıDPN’siolan1426 hastada günlük 150-600 mg arasıdozlarınetkililiğinebakılmıştır.1 Ortalamadoz,2 yıl boyuncasabit kalmıştır 420 410 400 390 380 370 360 350 mg 1–3 4–6 7–9 10–12 13–15 16–18 19–21 22–24 ay Kaynakça 1.Freeman R,etal.Long-termsafetyandefficacyofpregabalininpainfuldiabeticperipheralneuropathy(DPN):Openlabelextensionstudies. Posterpresentedat:theAmericanDiabetesAssociation68thScientificSessions;June6–10,2008;San Francisco, CA.

  18. PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(1)PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(1) Pregabalinin opioid etkileşimi ve bağımlılık potansiyeliyle ilgili veriler1 Alkol bağımlılığı ve anksiyete bozukluğu komorbiditesinde pregabalinkullanımı2 Alkolve uyuşturucu çekime semptomlarında pregabalinkullanımı3 Alkolçekilme belirtilerinde pregabalin kullanımı4 Vashchinkina E et al. Addiction Biology 2017 Gimeno C et al. Frontiers in Psychiatry 2017; 8: Article 173 Freynhagen R et al. CNS Drugs DOI 10.1007/s40263-016-0390-z Di Nicola M et al. Human Psychopharmacology 2010; 25: 268-275 OulisP et al.HumPsychopharmacolClinExp 2008;23:337-340 HasaneinP, ShakeriS.EuropeanJournal ofPharmacology2014;742:113-117 GuglielmoR etal. AdvTher 2012;29(11):947-957 MartinottiGet al. JPsychopharm2010;24(9):1367-1374 Pettorruso M et al. BioMedResearchInt 2014,ArticleID109786 MuncieJr HLet al.AmFamPhysician2013;88(9):589-595 FurieriFAetal.JClinPsychiatry2007;68:1691-1700 AntonRF et al. JClinPsychopharmacol 2009;29:334-342

  19. PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(2)PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(2) Alkol bağımlılığında pregabalinkullanımı8 Morfinbağımlılığındapregabalinkullanımı6 Benzodiazepinbağımlılığındapregabalinkullanımı5 Alkolbağımlılığında pregabalinkullanımı7 Vashchinkina E et al. Addiction Biology 2017 Gimeno C et al. Frontiers in Psychiatry 2017; 8: Article 173 Freynhagen R et al. CNS Drugs DOI 10.1007/s40263-016-0390-z Di Nicola M et al. Human Psychopharmacology 2010; 25: 268-275 OulisP et al.HumPsychopharmacolClinExp 2008;23:337-340 HasaneinP, ShakeriS.EuropeanJournal ofPharmacology2014;742:113-117 GuglielmoR etal. AdvTher 2012;29(11):947-957 MartinottiGet al. JPsychopharm2010;24(9):1367-1374 Pettorruso M et al. BioMedResearchInt 2014,ArticleID109786 MuncieJr HLet al.AmFamPhysician2013;88(9):589-595 FurieriFAetal.JClinPsychiatry2007;68:1691-1700 AntonRF et al. JClinPsychopharmacol 2009;29:334-342

  20. PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(3)PregabalinveGabapentininFarklıBağımlılıkTiplerindeTedaviOlarakKullanımları(3) Kumarbağımlılığında pregabalinvegabapentinkullanımı9 Alkolbağımlılığında gabapentinkullanımı12 Alkolbağımlılığında gabapentinkullanımı11 Alkolbağımlılığında gabapentinkullanımı10 Vashchinkina E et al. Addiction Biology 2017 Gimeno C et al. Frontiers in Psychiatry 2017; 8: Article 173 Freynhagen R et al. CNS Drugs DOI 10.1007/s40263-016-0390-z Di Nicola M et al. Human Psychopharmacology 2010; 25: 268-275 OulisP et al.HumPsychopharmacolClinExp 2008;23:337-340 HasaneinP, ShakeriS.EuropeanJournal ofPharmacology2014;742:113-117 GuglielmoR etal. AdvTher 2012;29(11):947-957 MartinottiGet al. JPsychopharm2010;24(9):1367-1374 Pettorruso M et al. BioMedResearchInt 2014,ArticleID109786 MuncieJr HLet al.AmFamPhysician2013;88(9):589-595 FurieriFAetal.JClinPsychiatry2007;68:1691-1700 AntonRF et al. JClinPsychopharmacol 2009;29:334-342

  21. İngiltere’dePregabalinveGabapentinKullanımıileİlgiliÖneriİngiltere’dePregabalinveGabapentinKullanımıileİlgiliÖneri Pregabalinve gabapentinreçeteedenhekimlerin,kötüye kullanımriskini azaltacak şekilde, uygun hastalardakullanmalarıgerekirveeğer kötüyekullanımortaya çıkarsabunuortaya koyabilecekve yönetebilecekdurumdaolmalıdırlar. Bu ilaçlarınverildiğihastaların çoğukötüyekullanımolmadanilaçlarını uygunşekildekullanacaktır Kaynakça https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/385791/PHE-NHS_England_pregabalin_and_gabapentin_advice_Dec_2014.pdf

  22. Dünya'dakiKullanımOranlarıveBildirilenVakalar KullanımMiktarı Pregabalin:47,934,906 hastayılı 125,032,266 hasta* ToplamVaka : 2.480 (Dünya verisine son 1 yıldaki vakalar dahil değildir) 2004–2017Eylülsonurakamlarına göre

  23. Türkiye’dekiKullanımOranlarıveBildirilenVakalar Kullanım Miktarı Pregabalin: 1,051,237 hasta yılı 2,741,747 hasta* 2007 – 2017 Eylül rakamlarına göre 6,298,676 kutu 2016 Eylül – 2017 Eylül rakamlarına göre *140günlükortalamakullanımsüresiilehesaplanmıştır Global Toplam : 2480 Norveç : 41 Rusya : 10 Suudi Arabistan : 30 Türkiye : 6 ToplamVaka : 10 (Türkiye vaka sayıları günceldir)

  24. Türkiye’deki Kullanımı Pregabalin molekülü 2017 Eylül sonu rakamlarına göre ülkemizde yaklaşık 2,8 milyon hastaya ulaşmıştır. Türkiye’de jenerikler de dahil yıllık pregabalin kutu satışı 6,3 milyon seviyelerindedir. Bu hastaların yaklaşık %65’inin raporlu olduğunu varsayarsak 2,2 milyonreçeteye karşılık gelen bir satışı bulunmaktadır. TR’deki (kutu/ nüfus) pregabalin kullanımı oranına baktığımızda ortalama kullanım %7,3 seviyesindedir. Burdur(%16), Çorum(%15), Düzce(%13) ve Trabzon(%13)illerimiz bu ortalamanın anlamlı olarak üzerindedir Trabzon (%13) Düzce(%13) Çorum(%15), Burdur(%16),

  25. Genel Çıkarımlar • Kötüyekullanımve bağımlılıkbirbirindenfarklıkavramlardır.Literatürdebumoleküllerle ilgilidahaçok kötüyekullanım(misuse,abuse)ifadesi geçiyor. • Pregabalinmolekülütüm dünyada10yılınüzerindehasta deneyimi, kötüye kullanımve bağımlılıkbildirimleriaçısından~1/35.000 oranıilegüvenlibir profilesahiptir. • Türkiye’deuygulananpregabalinvegabapentinreçeteleme(2013yılındanberikontroletabi beyazreçete)ve geriödemekoşulları,ABD veAvrupa uygulamalarındandahasınırlandırılmış durumdadır. • Diğerülkelerdepregabalinbirincibasamakdahiltüm hekimlertarafındanreçetelenipgeri ödenmektedir.

  26. Opioid - Bağımlılık Fiziksel Bağımlılık Psikolojik Bağımlılık Yalancı Bağımlılık Yetersiz ağrı tedavisi nedeniyle sürekli opioid talebinin olması Opioid doz artımı önerilir Ani ilaç kesilmesi veya antagonist kullanılması İlaç geri çekilme bulguları - Yoksunluk Sendromu Farmakolojik etkiye karşı gelişen fizyolojik cevap Her hastada olmamaktadır Kademeli doz azaltımı ( Günlük %15-20) önerilir 24 – 72 saatte ortadan kalkar Biyopsikososyal hastalık Fiziksel, psikolojik ve sosyal disfonksiyon ile sonuçlanan ısrarcı ilaç kullanım davranışı Doğru seçilen hastalarda sıklık %0,1 Opiofobinin en sık nedeni Opioid tedavisine başlanmadan önce opioid risk değerlendirilmesi yapılmalı

  27. Opioid – Psikolojik Bağımlılık Kanser dışı kronik ağrılarda, opioid tedavisine başlanmadan önce bağımlılık riskine yönelik olarak değerlendirme ölçekleri (ORT, DIRE,COMM, SOAPP gibi) kullanılmalıdır • Sosyal • Adli suç öyküsü • Motorlu taşıt kazası öyküsü • Zayıf aile desteği • Sosyal çevrebzk. • Kültürel faktörler • Biyolojik • Yaş < 45 • Cinsiyet • Ailede ilaç-madde bağımlılığı öyküsü • Alkol kötü kullanımı • Sigara kullanımı • Psikolojik • İlaç-madde kullanım öyküsü • Adelosan dönemde cinsel tacize maruziyet • Majorpsikiyatrik bozukluk (Kişilik bozukluğu , • majordepresyon, bipolarbozukluk)

  28. Opioid Risk Değerlendirme (ORT)

  29. Opioid Kontratı Ağrılı durumumun tedavisi için Dr……………………….’nın bana opioid tedavisi başlandığını anladım,bu tedavinin etki ve yan etkilerini kendisinden dinledim. Aşağıdaki bahsedilenlere katılıyorum. Başka bir doktordan opioid tedavisi almayacağım. Sadece Dr………………………… bana opioid tedavisi verecektir. Çok miktarda veya Dr…………………………tarif ettiğinden çok veya değişik opioid kullanmayacağım. Tedavi ilaçlarımı aile bireyleri de dahil herhangi bir kişiye vermeyeceğim veya satmayacağım. Başkasından opioid ilaçlar kabul etmeyeceğim. Bana reçete edilen ilaçları kaybedersem veya yazılandan fazla kullanırsam reçetemin bir daha ki reçete zamanına kadar yazılmayacağımı Dr………………………… bana anlattı. İlaçlarımı tercih ettiğim tek bir eczaneden alacağım; Eczane İsmi:………………… İlaçlarımı korunaklı yerde saklayacağım. Bahsedilen kurallara uymadığım veya tedavim sırasında ilaç dayanıklılığı gelişirse tedavimin kesilebileceği ve/veya bir bağımlılık servisine yönlendirilebileceğim bana anlatıldı. Yukarıdaki kontratı doktorumla beraber okudum ve koşullarına uymayı taahhüt ediyorum. Ayrıca, doktorum ve ekibinin bu kontratı başkalarıyla paylaşmasına ve ilaçlarımı yaptırdığım eczane ve diğer sağlık kurumlarıyla benim durumum hakkında haberleşmesine izin veriyorum. Anlaşma dışına çıkarsam, Dr………………………… tedavimi sonlandırabilir. Onay veren hastanın imzası:……… Kontratın tarihi:…………….. Reçete yazan doktorun imzası:………… Tarih:

More Related