vaka 1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Vaka 1 PowerPoint Presentation
Download Presentation
Vaka 1

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 41

Vaka 1 - PowerPoint PPT Presentation


  • 255 Views
  • Uploaded on

Vaka 1. HÇ, 49 y, E 1985 yılında başlayan DM2 ( % 130-140 mg). Başlangıçta yalnız MNT ile 2-3 haftada <110 mg/dl olmuş. 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış. 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Vaka 1' - minh


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
vaka 1
Vaka 1
  • HÇ, 49 y, E
  • 1985 yılında başlayan DM2 ( % 130-140 mg). Başlangıçta yalnız MNT ile 2-3 haftada <110 mg/dl olmuş.
  • 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış.
  • 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.
  • 3-4 hafta önce ani hipoglisemi (uzun süren yürüyüşü takiben) olmuş. 1 hafta önce tekrarlayınca gelmiş.
slide2
ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok
  • SOYGEÇMİŞ: Baba DM, anne KKY
  • SİGARA/ALKOL : - / Çok nadir
  • ALDIĞI İLAÇLAR : NPH 10 IU/gün (gece), B12 vit, ASA 100 mg/gün
fizik muayene
Fizik Muayene
  • Boy: 1.78 m, Ağırlık:92 kg, BKİ: 29.03 kg/m2, 3-4 p HM, santral obezite
  • Kan Basıncı: 150/90 mmHg
  • Göz Muayenesi: Normal.
tedavi 1
Tedavi - 1

31 Aralık 2004

  • Metformin 1 gr 2x1
  • Atorvastatin 10 mg 1x1
  • ASA 1x1
  • Glargin 16 IU

23 Mayıs 2006: Periyodik muayenelerin hepsi çok iyi çıkmış. Egzersiz çok iyi yapılmış. AKŞ: 90-110 mg/dl arasında değişmiş. ACEI+HCT’i yarım tab alıyor.

  • Göz muayenesi ve efor testi normal. TA: 140/90 mmHg
  • ACEI+HCT 1x1 yapıldı, CGMS istendi.
tedavi 2
Tedavi - 2

1 Haziran 2006: CGMS: Sabah 10’dan sonra rakamlar yükselmeye başlıyor.

  • Glargin 18 IU
  • Metformin 1 gr 2x1
  • Atorvastatin 10 mg 1x1
  • ASA 1x1
  • Glinid 3x2 mg tedavisi başlandı

10 Kasım 2006: AKŞ: 88-105, Akşam tokluklar <160 seyrediyor. Kilo vermeli (Hareketsizlik ve aşırı gıda alımı).Tek dert kilo. TA: 130/70 mmHg.

deal uzun etkili ns lin
İdeal Uzun Etkili İnsülin
  • Günde tek doz ile 24 saat bazal glisemik kontrol
  • Piksiz
  • Düşük hipoglisemi riski
  • İyi glisemik kontrol
  • Daha az kilo artışı
  • Güvenilir etki profili
  • Öngörülebilir etki
  • Kullanım kolaylığı
    • Farklı bölgelere injeksiyon
    • Farklı zamanlarda injeksiyon
    • Karışım gerekli değil / berrak çözelti
  • Yüksek oranda tedavi uyumu
t i p 2 di y ab etin do al seyri

Kontrolsüz

hiperglisemi

Obezite IGT Diyabet

Tip 2 Diyabetin Doğal Seyri

TANI

Postprandiyal Glukoz

350

300

250

200

150

100

50

Açlık Glisemi

Glukoz

(mg/dl)

250

200

150

100

50

0

İnsulin Direnci

Relatifbeta-hücre

fonksiyonu (%)

Beta-hücre Yetersizliği

Insulin

Düzeyi

Klinik

Bulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Mikrovasküler Değişiklikler

Yıllar

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

ni in nsulin tedavisi
Niçin İnsulin Tedavisi?
  • Diyabet ilerleyici bir hastalıktır
  • Tedavi mümkün olabilen en erken dönemde insulin direncinin azaltılması ve yeterli insulineminin sağlanması esaslarına dayanmalıdır
  • OAD’ler geçici bir süre boyunca etkilidir
  • İnsülinin OAD tedavisine daha erken eklenmesi veya daha erken insulin tedavisine geçilmesi optimum glisemik kontrol sağlamayı kolaylaştırır
    • İnsülin direncini azaltır
    • Beta-hücre fonksiyonunu iyileştirir
    • Yüksek plazma glukoz düzeylerine maruz kalma süresini kısaltır
    • Uzun dönem komplikasyonlarını azaltır
diyabet ekonomisi
Diyabet Ekonomisi
  • Merkez Bankası
  • Pankreas
  • Piyasalar
  • Periferik Direnç
  • Para Birimi
  • İnsulin
  • Enflasyon
  • Hiperinsulinemi
  • Kaynak Arayışı
  • MF, TZD
  • Yeni Vergiler
  • Sekretagoglar
  • Dış Yardım (IMF)
  • İnsulin Tedavisi
optimal strateji
Optimal Strateji?

Yeterince belirlenmiş değil

  • Bazal insulin replasmanı mı yapmalı
  • Bazal düzeyi yeterli olana kısa etkili mi uygulanmalı?
  • Konvansiyonel tedavi mi başlanmalı?
  • Doğrudan intensif tedaviye mi başlanmalı?

YANIT: Hastaya göre belirlenmeli

slide13

MF

+

Glinid

(AGI)

Kontrolsüz

hiperglisemi

Obezite IGT Diyabet

Yaşam Stil Değişikliği

+ Metformin

Metformin ve/veya TZD+

SU

Erken

Dönem

İnsulin

Tedavisi

Konvans.

İnsulin

Tedavisi

Sık Aralıklı

İnsulin

Tedavisi

TANI

Postprandiyal Glukoz

350

300

250

200

150

100

50

Açlık Glisemi

Glukoz

(mg/dl)

250

200

150

100

50

0

İnsulin Direnci

Relatifbeta-hücre

fonksiyonu (%)

Beta-hücre Yetersizliği

Insulin

Düzeyi

Klinik

Bulgular

Makrovasküler Değişiklikler

Mikrovasküler Değişiklikler

Yıllar

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

vaka 2
Vaka 2
  • CE, 59 y, K
  • 14 yıllık DM2. Bugüne kadar hep OAD kullanmış. Bununla KŞ değerlerinin 170-200 mg/dl civarında seyrettiğini ifade ediyor. Beslenmesine çok dikkat etmiyor.
  • 1993-94’de % 180 mg/dl olunca Gliklazid 80 mg 2x1, Akarboz 2x100 başlanmış.
  • 2 yıl önce AKŞ>200 leri aşınca NPH 16+8 başlanıp 1 ay sonra 20+10’a geçilmiş.
  • 3-4 hafta önce ani hipoglisemi (uzun süren yürüyüşü takiben) olmuş. 1 hafta önce tekrarlayınca gelmiş.
slide15
ÖZGEÇMİŞ: 15 yıl önce Nodüler guatr operasyonu
  • SOYGEÇMİŞ: Baba anne DM2, ailede HprTA yoğun
  • SİGARA/ALKOL : - / -
  • ALDIĞI İLAÇLAR : Mononitrat 10 mg, Gliklazid 80 mg 1x1, Glimepirid 2x2 mg, Metformin 850 mg 2x1, Gliklazid 30mg MR 1x1, Akarboz 2x100 mg, Atorvastatin 1x10 mg
fizik muayene1
Fizik Muayene
  • Boy: 1.62 m, Ağırlık:89.2 kg, BKİ: 33.9 kg/m2
  • Kan Basıncı: 130/70 mmHg
  • Göz Muayenesi : NPDRp
tedavi 11
Tedavi -1
  • Gliklazid MR 1x2
  • Metformin 850 mg 3x1
  • Rosiglitazon 1x4 mg
slide20
12 Eylül 2006: 5 gün önce A. Dizantri nedeniyle Okmeydanı SSK’da yatırılmış. Burada KŞ 400 mg/dl’ye çıkmış. Lispro ve Glargin başlanmış (14+14+14.....20) kullanıyor olmasına rağmen şeker düşmemiş. Metformin 1x850 mg verilmiş. İshal ve karın ağrısı hala devam ediyor.
  • TA: 120/80 mmHg.
  • Regüler insulin 14+14+14
  • Glargin 28
ns linlerin etki profilleri

2

3

4

5

6

7

8

9

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

0

1

10

11

İnsülinlerin Etki Profilleri

Aspart, glulisin, lispro 4–5 saat

Regüler 6–8 saat

Plazma

insulin

düzeyi

NPH 12–16 saat

Detemir ~14 saat

Ultralent 18–20 saat

Glarjin ~24 saat

Saat

Burge MR, Schade DS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:575-598; Barlocco D. Curr Opin Invest Drugs. 2003;4:1240-1244; Danne T et al. Diabetes Care. 2003;26:3087-3092

hba1c d zeyini 7 alt na ndirmeyi hedefleyen sait ne zaman uygun olmayabilir hasta zellikleri
HbA1c Düzeyini % 7 Altına İndirmeyi Hedefleyen SAIT Ne Zaman Uygun Olmayabilir? Hasta Özellikleri:
  • Diyabet ekibine ulaşım imkanının olmayışı
  • Fleksibl insulin rejimini uygulayamama
    • Kognitif disfonksiyon veya öğrenim güçlüğü
    • Görememe
  • 5 -7 yaş altı
  • 75 yaşın üzerinde çeşitli başka hastalıklar varlığı veya yaşam beklentisinde azalma
  • Ağır hipoglisemi riski varlığı (ağır koroner, serebrovasküler veya hepatik hastalık varlığı)

A1C hedefi: % 8 - 9

ya l diyabetiklerde hedefler
Yaşlı Diyabetiklerde Hedefler
  • Daha ağır komplikasyonlu, en başka hastalığı olan veya kognitif bozukluklar gelişmiş hastalarda daha az sıkı glisemik kontrol yapılmalıdır.
    • AKŞ <140 mg/dL
    • TKŞ <220 mg/dL

Cefalu WT et al, eds. CADRE Handbook of Diabetes Management. New York, NY: Medical Information Press; 2004

vaka 3
Vaka 3
  • NID, 47 y, K
  • 6 yıl önce ani zayıflama ile DM1 tanısı konmuş. Başlangıçta SAIT verilmiş, bir süre sonra remisyona girince insulin kesilmiş, 1 hafta sonra gelişen relaps nedeniyle mikst insulin tedavisine geçilmiş.
  • OEÜ+KEA preparatı kullanıyor (günde 2 kez, bazen öğle KEA alıyor
slide26
ÖZGEÇMİŞ: Hipotiroidi nedeniyle replasman tedavisinde
  • SOYGEÇMİŞ: Annesinde meme ca
  • SİGARA/ALKOL : 7-8/gün.....Sosyal
  • ALDIĞI İLAÇLAR : L-thyroxin, Mikst analog (0.58 IU/kg/gün), bazen öğlenleri KEA (0.01 - 0.15 IU/kg/gün)
fizik muayene2
Fizik Muayene
  • Boy: 1.60 m, Ağırlık:58 kg, BKİ: 22.66 kg/m2
  • Kan Basıncı: 110/70 mmHg
  • Gözdibi (Ekim 2007) normal
laboratuar
Laboratuar
  • AKŞ: 159 mg/dl, TKŞ: 189 mg/dl
  • C-peptid: 0.01 / 0.01 ng/ml,
  • HbA1c: % 10
  • T.Kol: 146 mg/dl, Trig: 96 mg/dl, HDL: 71, LDL: 56 mg/dl
  • Kreatinin, ALT, TSH: N
  • Malb: Negatif
  • EKG: Normal
laboratuar 2
Laboratuar - 2
  • AIA: Negatif
  • EMG: Normal.
tedavi
Tedavi
  • Kullandığı tedavi sonlandırılarak sık aralıklı insulin tedavisi başlandı
  • Güniçindeki değerler göreceli olarak iyi olduğu halde HbA1c değerleri hep yüksek geliyordu
  • Gece şekeri yükselebiliyor. Bir defa çok ağır gece düşüşü yaşamış. Lantus gece alınıyor
  • CGMS’de gece 23.00’den başlayıp sabaha kadar devam eden, bazen 12.00’ye kadar sürebilen hiperglisemi çok belirgin. Güniçi rakamlar çok iyi. Glargin bırakılarak günde 2 kez NPH’a geçildi.
brittle diyabet nedenleri
“Brittle” Diyabet Nedenleri
  • İnsulinden Kaynaklanan Faktörler
  • Hastadan Kaynaklanan Faktörler
  • Hekim Yaklaşımlarındaki Farklılıklar
analoglarla bazal bolus tedavisi

0600

1800

0800

0600

1200

2400

Analoglarla Bazal- Bolus Tedavisi

Lispro, aspart veya glulisin

Glargin veya Detemir

S

Ö

A

Normal insulinemi

nsulin tedavisinde yetersizliklerin nedenleri 1
İnsulin Tedavisinde Yetersizliklerin Nedenleri -1
  • Fizyolojik insulineminin tam olarak taklit edilememesi
      • Osilatuar patern
      • Portal sisteme verilememesi
      • Gereksiz hiperinsulinemini yaptığı hipoglisemi
  • Hiperglukagoneminin gözden kaçması
      • Portal vendeki hiperglukagoneminin baskılanamaması
      • HGO’un yüksek oluşu
      • Postprandial hiperglisemi
  • Gastrointestinal traktusun glukoregülatuar etkilerinin gözardı edilmesi
      • Amylin
      • CCK
      • GLP-1
      • GIP
nsulin tedavisinin yetersizlikleri 2
İnsulin Tedavisinin Yetersizlikleri - 2
  • Emilimi etkileyen çok faktör var
  • Orijinal molekül değil
  • Etkinin başlamasını belirleyen etkenler fazla
  • Ani değişen durumlarda gereksinimi belirleyebilmek, karşılayabilmek kolay değil
bazal nsulinlerin etki profilleri
Bazal İnsulinlerin Etki Profilleri

0.4 IU/kg insulin enjeksiyonu ile

Klemp 1

Klemp 2

Klemp 3

Klemp 4

8.0

8.0

8.0

NPH insulin

Glargin

Detemir

6.0

6.0

6.0

GIR mg/(kg•dk)

4.0

4.0

4.0

2.0

2.0

2.0

0

0

0

0

6

12

18

24

0

6

12

18

24

0

6

12

18

24

Zaman (saat)

Zaman (saat)

Zaman (saat)

Diabetes 2003;52 (Suppl.1): A121)

hastadan kaynaklanan fakt rler
Hastadan Kaynaklanan Faktörler
  • Glukoz metabolizmasını etkileyen ek başka bir hastalık varlığı
  • Yaşam stil değişikliği yapmama, yapamama
  • Endojen beta hücre rezervinin çok düşük oluşu
  • Antiinsulin antikor varlığı
  • Lipohipertrofilerin varlığı
  • Eğitim programı uygulanmamış olması
  • Otonom nöropati gelişmiş olması (Mide boşalma zamanın değişimi)
hekimden kaynaklanan fakt rler
Hekimden Kaynaklanan Faktörler
  • Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (medikal açıdan)
  • Hastaya yeterli zaman ayrılamaması, özen verilememesi (psikojenik açıdan)
  • Hastaya özel tedavi yöntemlerinin gündeme getiril(e)memesi
laboratuar1
Laboratuar
  • Hiperglisemi ile seyreden diğer endokrin hastalıkların değerlendirilmesi
  • İnsulin karşıtı mekanizmları tetikleyebilecek hastalıkların değerlendirilmesi
  • Beta hücre rezervi
  • EMG (otonom nöropati)
  • Mide boşalma zamanı
  • Antiinsulin antikor düzeyi
tedavi1
Tedavi
  • İnsulin karşıtı mekanizmaları aktive eden sorunun araştırılması
  • Eğitim
  • Konsültasyon-Liyazon biriminden destek alınması
  • Karbonhidrat sayım yönteminin öğretilmesi
  • Sık aralıklı insulin tedavisi
  • Sürekli cilaltı insulin infüzyonun tercih edilmesi
slide41
İnsulin reçete edilen her hastaya

GLUKAGON AMPUL

yazılmalı