vaka 1 l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
VAKA 1 PowerPoint Presentation
Download Presentation
VAKA 1

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 91

VAKA 1 - PowerPoint PPT Presentation


  • 690 Views
  • Uploaded on

VAKA 1. Dr. Pınar Soysal Vakıf Gureba EAH. Hasta . S.A. 62 yaşında Bayan. Yakınması. Sağ kolda morarma, ağrı Kanlı idrar yapma. Öyküsü.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

VAKA 1


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
vaka 1

VAKA 1

Dr. Pınar Soysal

Vakıf Gureba EAH

hasta
Hasta
  • S.A.
  • 62 yaşında
  • Bayan
yak nmas
Yakınması
  • Sağ kolda morarma, ağrı
  • Kanlı idrar yapma
slide4
Öyküsü
  • Yaklaşık 1.5 ay önce öksürük ve çarpıntı şikayeti ile çekilen EKG sinde hızlı ventrikül cevaplı AF tespit edilmesi üzerine warfarin 5mg. 1X1/2 ve digoksin tablet 1x1 başlanmış.
slide5
Eforlu EKG tolere edememiş
  • Koroner anjiyografide özellik saptanmamış.
  • Bir hafta sonra warfarin dozu arttırılmış.
  • Doz arttırıldıktan yaklaşık 20 gün sonra kulak kanaması nedeniyle acil servise başvurmuş INR >5, PT>60, aPTT=82.9 gelmesi üzerine K vitamini ve transamin yapılıp, warfarin stoplanmış.
slide6
Öyküsü
  • 25/11/2007 de sağ kolunda ve sağ memesinde morarma, kanlı idrar şikayeti ile tekrar acile gelen hastanın warfarin tedavisi stoplanmış olmasına rağmen INR=13.24 bulunması üzerinehastainterne edildi.
zge mi
Özgeçmiş
  • 1990 yılında parsiyel tiroidektomi
  • 2003 yılında RAI tedavisi almış.
  • 2004 yılında KKY tanısı almış.
  • Soygeçmiş: Özellik yok.
  • Alışkanlıkları: Sigara (30 paket/yıl)
kulland la lar
Kullandığı İlaçlar
  • Digoksin tablet 1X1
  • Valsartan-hidroklortiazid tablet 1X1
  • Furosemid tablet 2X1
  • Karvedilol tablet 1X1
  • ASA 100 mg. Tablet 1x1
  • Tiroksin tablet 1X1/2
fizik muayene
Fizik Muayene
  • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere, vücudunda yaygın ekimozlar mevcut
  • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler
  • KVS: S1 S2 doğal TA: 100/60 mmHg. Nabız: 96/dakika
  • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok.
  • ÜS: KVAH (-)/(-)
  • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
laboratuvar
Laboratuvar
  • Üre= 72 mg/dL.
  • Kreatinin = 1.78 mg/dL.
  • Ürik asit= 6.5 mg/dL.
  • CK= 194 u/L.
  • Fibrinojen= 775 mg/dL.
  • PT= 100.2 saniye
  • APTT=76.5 saniye
  • INR=13.64
laboratuvar11
Laboratuvar
  • TSH=22.9 uIU/mL
  • FT3=2.90 pg/mL
  • FT4=0.796 ng/dL
  • Vitamin B12=176 pg/mL.
laboratuvar12
Laboratuvar
  • TIT: renk koyu kırmızı
    • (RBC):Bol
    • Protein +2
    • Keton +1
s zce
SİZCE..
  • Yaklaşım nasıl olmalı?
klinik izlem
Klinik izlem
  • Hasta Warfarin overdose ön tanısı ile dahiliye servisimize yatırıldı.
  • INR ve HCT takipleri konuldu.
  • İki ünite TDP verildi.
slide15
EKO
  • Hafif triküspit, aort ve mitral yetersizliği,
  • Sol atriyum çapı normalin üst sınırında
  • EF= %65
  • PAB= 27 mm Hg.
klinik izlem16
Klinik izlem:
  • Kontrastlı sağ omuz MR: Omuz eklemi anteromediyalinde subkorakoit bursada aksiller fossaya doğru uzanım gösteren 6X6.5X3 cm. boyutlarında yer yer septasyonlar içeren hemorajik effüzyon mevcut.
riner sistem usg
Üriner Sistem USG
  • Sol böbrek üst polde 6.5 mm çapında hiperekojen posterior gölgesi izlenen kalküler imaj mevcuttur.
  • Sağ böbrek pelvikalisiyel sistem dilate görünümdedir.
slide18
Israrlı sorgulama ile hastanın warfarin kullanmadığı doğrulandı.
  • Warfarin süpersensivitesi ve tiroksine bağlı warfarin hassasiyeti olarak değerlendirildi.
  • K vitamini 5 mg oral verildi.
  • Tiroksin dozu 1x1 olarak arttırıldı.
  • INR=3.23 (5.gün)
sizce
Sizce..
  • Antikoagülasyona devam edelim mi?
slide20
65 yaş altında
  • HT ve DM yok,

Geçirilmiş CVA öyküsü yok,

  • Sadece KKY hikayesi mevcut (diyastolik?) LVEF>%50,
  • Warfarin hassasiyeti ve kanamaları mevcut.
  • Antikoagülan tedavi endikasyonu yok.
hasta22
Hasta:
  • O. T.
  • 62 yaşında
  • Erkek
yak nmas23
Yakınması
  • Kusma
  • Fenalaşma hissi
  • Halsizlik
slide24
Öykü 1
  • Bilinen hipertansiyon ve hiperlipidemisi olan hasta, 1999 yılında MI geçirmiş.
  • 14/12/1999 da kardiyopulmonerarrest nedeni ile resüsitasyon uygulanmış.
slide25
Öykü 2
  • Yedi kez defibrile edilen hasta entübe edilerek yoğun bakım ünitesine alınmış.
  • Nörolojik muayenesinde sağ hemiparezi saptanmış ve kraniyal BT planlanmış.
kraniyal bt
Kraniyal BT
  • Sağ temporal lobda subakut enfarkt, sol lateral ventrikül oksipital horn komşuluğunda eski laküner enfarkt odağı.
slide27
Öykü 3
  • EKG de atriyal fibrilasyon, EKO da sol ventrikülde anevrizma tespit edilmiş ve warfarin başlanmış.
  • Ancak hasta düzenli olarak kontrollere gitmemiş.
slide28
Öykü 4
  • Hasta 15/09/2007 de iki gündür mevcut olan terleme, kusma, ishal ve zaman zaman olan şuur kaybı yakınmaları ile acile getirilmiş.
  • Hematemez ve melena saptanınca GIS kanama ön tanısı ile interne edilmiş.
zge mi i
Özgeçmişi
  • 1999 Ocak ayında MI
  • 1999 Nisan ayında iskemik SVO
  • Ateşli silah yaralanması sonrası splenektomi
  • Hipertansiyon ve hiperlipidemi (10 yıldır)
soyge mi
Soygeçmiş
  • Anne MI sonrası ex.
  • Kardeşinde hipertansiyon (+)
al kanl klar
Alışkanlıkları
  • Sigara (30-40 paket yıl) 10 yıldır kullanmıyor.
kulland ila lar
Kullandığı ilaçlar
  • Warfarin 5mg. 1X1
  • Kaptopril 25mg. 1X1
  • Valproat sodyum 1X1
  • Isosorbid-5-mononitrat 20mg. 2X1
fizik muayane
Fizik Muayane
  • Genel durum iyi, şuuru açık koopere, tiroid nonpalpable
  • SS:Akciğer bazallerinde ince krepitan raller (+)
  • KVS: S1 doğal S2 de sertleşme mevcut, ek ses üfürüm yok, tüm ekstremitelerde distal nabızlar palpe ediliyor
  • GIS: Sağ üst kadranda hassasiyet (+), defans rebound yok. Hepatosplenomegali yok.
  • ÜS: KVAH -/-
  • Diğer sistem muayene bulguları doğal.
laboratuvar34
Laboratuvar
  • Glukoz = 169 mg/dL
  • Üre=97 mg/dL
  • Kreatinin=1.33 mg/dL
  • Kalsiyum=8.4 mg/dL
  • Potasyum=3.4 mEq/L
  • Klorür=112 mEq/L
laboratuvar35
Laboratuvar
  • Hgb=7.6 g/dL
  • Hct=25.0 %
  • MCV=78.4 fL
  • PT=47.4 saniye
  • INR=4.65
slide36
PAAC
  • Her iki akciğerde özellikle bazallerde olan konsolidasyon artışı mevcut
klinik zlem
Klinik İzlem
  • Hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu ve 1 Ü TDP verildi.
  • Warfarin stoplandı.
  • Günlük hematokrit (4x1) takip planlandı.
  • Hastanın gastroskopisi yapıldı.
gastroskopi raporu
Gastroskopi Raporu
  • Mide içeriği pıhtılı kan şeklinde idi, ancak aktif kanama görülmedi.
  • Antrum hiperemik ve ödemliydi.
  • Bulbus ve ikinci kıta duodenum lümeni normal olarak değerlendirildi.
  • Hematokrit takipleri stabil seyretti.
s zce39
SİZCE..
  • Yaklaşım nasıl olmalı?
  • Antikoagülan tedavi verelim mi?
slide40
INR 1.48 oldu (altıncı gün)
  • Hasta klaritromisin+lansoprazol+amoksisilin 2x1 ile eksterne edildi.
  • 30 gün sonra tekrar değerlendirilen hastaya geçirilmiş iskemik CVA ve atriyal fibrilasyon, hipertansiyon, hiperlipidemi risk faktörlerinden dolayı yeniden warfarin başlandı.
  • Takipte INR: 2,43
slide41
2.0-2.5 olacak şekilde olmalı
  • (Yakın INR takibi ile).
hasta43
Hasta
  • Y.B.
  • 78 yaşında
  • Erkek
yak nmas44
Yakınması
  • Halsizlik
  • Çarpıntı
  • Baş dönmesi
slide45
Öyküsü
  • Tip 2 DM tanısı olan ve OAD kullanan hastanın, son bir haftadır olan ve progresif olarak artan baş dönmesi varmış.
  • İki gündür nefes darlığı yakınması da başlayan hasta acil dahiliye polikliniğe başvurmuş.
zge mi46
Özgeçmiş
  • 8 ay önce sol skapulada lipom operasyonu
  • 8-9 yıl önce kolesistektomi
  • DM (2-3 yıldır)
  • 3 ay önce böbreklerde taş nedeniyle double J kateteri takılmış
slide47
Soygeçmiş:Özellik yok.
  • Alışkanlıkları: Özellik yok.
  • Kullanığı ilaçlar:
        • Glimeprid 2mg tablet 1x1
        • Metformine 850mg tablet 3X1
fizik muayene48
Fizik Muayene
  • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere
  • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler ancak kabalaşmış.
  • KVS: S1 S2 doğal. TA: 140/80 mmHg, nabız: 82/dakika
  • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok.
  • ÜS: KVAH (-)/(-)
  • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
laboratuvar49
Laboratuvar
  • Glukoz= 143 mg/dL.
  • Üre= 76 mg/dL.
  • Kreatinin= 1.91 mg/dL.
  • Ürik asit= 11.2 mg /dL.
  • HbA1C= 7.79 %
  • CRP= 12.4
laboratuvar50
Laboratuvar
  • CKMB=28 u/L.
  • BNP=1060 pg/mL.
  • Kardiyak panel (-)
slide51
Arter Kan gazı:
        • Ph:7,496
        • PCo2:22.4 mm Hg.
        • HCo3=16.9 mmol/L
        • PO2:58.8 mm Hg.

D-Dimer = 4024 µg/L saptanması nedeniyle hasta dahiliye kliniğimize pulmoner emboli ön tanısı ile yatırıldı.

akci er grafisi
Akciğer Grafisi
  • Lineer atelektatik alanlar mevcut
spiral toraks bt
Spiral Toraks BT
  • Ana pulmoner arter distalinden başlayarak sağ interlober pulmoner arter ve alt lob pulmoner arterine uzanan pulmoner trombüs materyaline bağlı dolum defekti mevcut.
  • AC parankim kesitlerinde, sağ akciğer orta lobda ve alt lob mediobazal segmentte pulmoner trombüse bağlı subplevral nodüller ve plevral kalınlaşma mevcut.
slide54
Hastaya DMAH başlandı.
  • Enoxaparine 0.8 2X1 kullanırken hematürisi olan hastanın DMAH dozu azaltıldı.
  • Çekilen renal USG sinde hidronefrozu ve iki hafta önce takılan double J kateteri görüldü.
s zce55
SİZCE..
  • Yaklaşım nasıl olmalı?
  • Antikoagülan tedavi nasıl uygulayalım?
alt abdominal bt
Alt Abdominal BT
  • Sağ böbrek toplayıcı sistemde mesaneye kadar uzanan double J kateter
  • Sağ böbrek üst polde 15 mm, alt polde 35 mm çapında kortikal kistler izlendi.
  • Sol böbrekde ileri derecede hidronefroz ve sol üreteropelvik bileşkede stenoz görüldü.
alt ekstremite ven z doppler usg
Alt Ekstremite Venöz Doppler USG
  • Sol eksternal iliyak vende akut parsiyel trombüs
  • Sol popliteal bölgede baker kisti ? Tümör ?
sol diz mr
Sol diz MR
  • Sol diz ekleminde suprapatellar bursayı, anterior-posterior interkondiller alanı, tendon kılıfını, tibio-fibular eklem poşunu dolduran T1-T2 hipointens yaygın sinovyal doku kalınlaşması saptanmış ve hemartroz lehine değerlendirilmiş.
slide59
Hastanın hematürisi ve hemartrozu olduğu için Warfarin başlanamadı.
  • Ne yapalım, nasıl izleyelim ?
  • Biz ne yaptık ?
slide60
Hastanın medikal yönden tedavisi yapılarak genel durumu düzeltildi.
  • Ürolojik olarak operasyon yapılabileceği düşünülerek ve aktif kanama olması nedeni ile warfarin hiç düşünülmedi.
  • Hastaya riskli olabileceği düşünülerek antikoagülan verilmedi.
  • Takipteki hastanın genel durumu iyi.
hasta62
Hasta
  • C.E.
  • 69 yaşında
  • Erkek
yak nmas63
Yakınması
  • Göğüs Ağrısı
slide64
Öyküsü
  • Kalp kapak hastalığı olan hastanın ara sıragöğüs ağrıları oluyormuş.
  • İki defa koroner anjiyografi yapılmış ancak patolojik özellik saptanmamış.
  • Hastanın 24/12/2007 tarihinde sabah 05:00 te göğüs ağrısı başlamış. Acil polikliniğe getirilen hasta acilde Ventriküler Fibrilasyona girmiş.
slide65
Öykü
  • Defibrilasyon uygulanan hastaya lidokain 100 mg bolus yapılmış.
  • Tedaviye cevap veren hasta KYBÜ’ne yatırılmış.
zge mi66
Özgeçmiş
  • Bir yıl önce prostat operasyonu
  • Safra kesesi operasyonu
  • Koroner anjiyo (2 defa 5-6 yıl önce)
al kanl klar67
Alışkanlıkları
  • Sigara (25 paket yıl) 10 yıldır kullanmıyor.
kulland ila lar68
Kullandığı ilaçlar
  • Nifedipine tablet 1X1
  • Karvedilol 12.5 tablet 1x1
  • Quinopril-hidroklortiazid tablet 1X1
fizik muayene69
Fizik Muayene
  • Genel durum: Orta, şuuru açık, non koopere
  • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler
  • KVS: S1 doğal, aort odağında S2 sert.

TA: 145/75 mmHg. Nabız:108/dakika

  • GIS:Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok.
  • ÜS: KVAH (-)/(-)
  • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
laboratuvar70
Laboratuvar
  • Total biluribin: 1.31 mg/dL.
  • İndirekt billuribin: 1.01 mg/dL.
  • AST:49 U/L.
  • CK-MB: 54 U/L.
  • Fibrinojen: 403 mg./dL.
  • Troponin I: 2.46 ng/mL.
akci er grafisi71
Akciğer Grafisi
  • Kardiyotorasik indeks >0.50
klinik izlem72
Klinik izlem
  • Hasta non-Q MI olarak değerlendirilip, Heparin tedavisine başlandı.
slide73
EKO
  • EF=50 %
  • Aort kapağında dejeneratif değişiklikler
  • Sol ventrikül hipertrofisi,
  • Hafif mitral- triküspit yetersizliği
slide74
KYBÜ nde AF gelişen hastaya Amiodarone perfüzyonu başlandı. Hasta sinüs ritmine geri döndü.
  • Daha sonraki takiplerinde komplikasyon gelişmeyen hastaya koroner anjiyografi planlandı.
s zce75
SİZCE..
  • Yaklaşım nasıl olmalı?
  • Antikoagülan tedavi verelim mi?
neriler
Öneriler
  • 1- ASA Tablet 1X1
  • 2- Klopidogrel Tablet 1X1
  • 3- Metoprolol 100mg. 2X1/2
  • 4- Enapril 20mg. Tablet 1X1
  • 5- Atorvastatin 40mg. Tablet 1X1
  • 6- Lansoprazol kapsül. 1X1
slide77
Non-Q MI geçiren hastada kısa süreli tedavi ile düzelen AF atağı gelişmiştir.
  • Tromboemboli riski açısından bakıldığında

(Yaş 75 in altında, DM (-), HT(-), geçirilmiş

CVA (-), LVEF %50) düşük riskli bir hasta

  • Aspirin ve klopidogrel tedavisi yeterlidir.
hasta79
Hasta
  • R.Y.
  • 61 Yaşında
  • Erkek
yak nmas80
Yakınması
  • Ağızdan kan gelmesi
  • Karın ağrısı
  • Sağ bacağında şiddetli ağrı
slide81
Öyküsü
  • İskemik kalp hastalığı, KKY ve hipertansiyon tanıları olan hastaya iki ay önce AV tam blok tanısı ile kalıcı pacemaker takılmış
  • Sonrasında sağ bacak distal tibial bölgede yarası olmuş. Kalp damar cerrrahisi tarafından periferik arter hastalığı tanısı konulmuş.
slide82
Öykü
  • Hastaya innohep 0.7 ve etodolac fort tablet başlanmış.
  • Son iki gündür başlayan kırmızı renkli kusma ve siyah renkli dışkılaması üzerine acil servisimize başvurmuş.
  • Rektal tuşede melana (+) olması üzerine dahiliye servisimize yatırılmış.
zge mi83
Özgeçmiş
  • Hipertansiyon (+)
  • İki yıl önce baypas operasyonu
  • İki ay önce pacemaker takılmış.
  • Bir aydır periferik damar hastalığı
  • 17 yıldır paranoid şizofreni
  • Soygeçmiş: Özellik yok.
kulland ila lar84
Kullandığı ilaçlar
  • Isosorbid-5-monohidrat 40 mg tablet 1X1
  • Furosemid tablet 1X1

Karvedilol 6.25 tablet 1X1

  • ASA 100mg tablet 1X1
  • İnnohep 0.7 1X1
fizik muayane85
Fizik Muayane
  • Genel durum: Orta, şuuru açık, koopere
  • SS:Dinlemekle akciğer sesleri bronkoveziküler
  • KVS: S1, S2 doğal, 2/6 sistolik üfürüm (+) sağ alt ekstremitede distal nabızlar palpe edilmiyor.
  • TA: 120/80 mmHg. Nabız: 76/dakika
  • GIS: Batında hassasiyet defans, rebound yok. Traube açık ve hepatomegali yok.
  • ÜS: KVAH (-)/(-)
  • Diğer sistem muayene bulguları doğaldır
laboratuvar86
Laboratuvar
  • Hgb=11.0 g/dL.
  • HCT=34.8 %
  • WBC=12800
  • CRP=9.18 mg/DL.
  • Sedimentasyon=41 mm.
  • Üre=104 mg/dL.
  • Kreatinin=1.34 mg./dL
  • Total protein =5.2 g/dL.
  • Albümin=3.2 g/dL.
  • PT=14.6 saniye
  • INR=1.18
klinik zlem87
Klinik İzlem
  • Günlük HCT takibi uygulandı.
  • Hematokrit değeri %34 ten % 22.5 e düşmesi üzerine 2 ünite eritrosit süspansiyonu verildi.
  • Endoskopi Raporu 1:
    • Mide Antrumu ödemli ve hiperemikti, mide içinde kırmızı renkli kan mevcuttu. Duodenum ileri derecede ödemli ve erozyone idi. Bulbus pıhtı ile doluydu.
slide88
Endoskopi Raporu 2: (3 gün sonra)
    • Hiatal herni
    • Antral gastrit
    • Duedenum ülseri
slide89
Yaklaşım nasıl olmalı?
  • Antikoagülan tedavi verelim mi?
slide90
Hastanın kullandığı heparin kesildi.
  • Duodenal ülser ve aktif kanama nedeni ile hastaya yoğun anti-ülser tedavi planlandı. H. Pylori eradikasyonu için tedavi verildi. 2 ay sonra endoskopi kontrolü önerildi.
slide91
Psikolojik hastalığı göz önüne alındığında ve kanama riski yüksek olduğu için hastaya antikoagülan tedavi önerilmedi.
  • Ancak yüksek riskli hasta olduğu için 2 ay sonra yapılacak endoskopide aktif kanayacak lezyon saptanmaz ise ve tekrarlayan tromboemboli atakları olur ise profilaktik dozda DMAH veya düşük INR ile warfarin tedavisi düşünülebilir.