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ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS

ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS. Dra. Muñoz Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Basurto. ¿Cómo influye la infeccion por VIH en la Hepatopatía crónica por VHC?. Amenta el riesgo de cronificación ( 90-95%) Acelera la progresión de la fibrosis.

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ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS

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Presentation Transcript

  1. ACOMPAÑAMIENTO A PACIENTES COINFECTADOS Dra. Muñoz Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital de Basurto

  2. ¿Cómo influye la infeccion por VIH en la Hepatopatía crónica por VHC? • Amenta el riesgo de cronificación ( 90-95%) • Acelera la progresión de la fibrosis. • Aumenta el riesgo de descompensación de la cirrosis • Disminuye la supervivencia tras el primer episodio de descompensación RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  3. Acompañamiento al paciente coinfectado • Información • Comunicación • Conocimiento • Comprensión • Adecuación • Ayudar a la toma de decisiones bien informadas • Respetar la decisión tomada

  4. Causas de muerte en la era de tratamiento antirretroviral de alta eficacia: resultados del estudio D.A.D. Smith C, et al. CROI 2009. Oral presentation 145

  5. ¿ Qué es el Virus de la hepatitis C ? • Virus hepatotropo • Comparte las vías de trasmisión del VIH • ADVP • Relaciones sexuales • Trasmisión madre hijo • Asintomático hasta la enfermedad avanzada RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  6. Prevalencia Nº de pacientes VHC VHB VACH Cohorte 20021 4.709 69,2% 6,1% GESIDA 29/022 2.820 64% 4,8% SAEI Cohorte 2005 4.524 59% 3% 1. Roca B, et al. J Infect 2003; 47: 117-124 2. González-García J. Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23: 340-348 3. Merchante N, et al. AIDS 2006; 20: 49-57 Prevalencia de coinfección por VHC y/o VHB en la población española infectada por VIH

  7. ¿Que complicaciones produce? • Inflamación crónica hepática • Cirrosis hepática • Enfermedad hepática terminal • Hepatocarcinoma • Extrahepáticas: Vasculitis, poliarteritis nodosa… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  8. Progresion a cirrosis 1.00 4682 patients 0.83 HIV-HCV Alcohol HBV Haemochromatosis HCV Steatosis BMI>25 2PBC 0.67 0.50 Hazard function 0.30. 0.17 0.00 40 60 0 20 80 Edad en años Poynard, T. et al., (2003) A comparison of fibrosis progression in chronic liver disease. Journal of Hepatology 38:257-265

  9. HIV/HCV – Supervivencia en la cirrosis Pineda et al. Hepatology 2005

  10. ¿Cómo se diagnostica ? • Analítica: PCR VHC Genotipo Biomarcadores • Pruebas de imagen: FibroScan ( Elastografía) Ecografía Abdominal, Otras • Punción biopsia hepática

  11. ¿Cuándo tratar? • Hepatopatía crónica Grado de fibrosis ≥ 2 Según genotipo ( El G2 y 3 ) Cirrosis grado A de Child-Pugh • VIH Niveles de CD4 >500 → Tto VHC 350-500 → Tto VIH → Tto VHC <350 → Tto VIH → Tto VHC <200 → Tto VIH →??? RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  12. ¿Cuándo tratar? • Paciente Situación personal Tto sustitutivo con metadona Adicto activo ??? EN UN PACIENTE CONTROLADO LA TOMA DE DECISIÓN DE TRATAR NUNCA ES URGENTE RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  13. Contraindicaciones para el tratamiento del VHC • Síndrome depresivo no controlado • Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar • Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) • Hipertiroidismo no tratado

  14. Contraindicaciones para el tratamiento • Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada • Cirrosis hepática descompensada • Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

  15. Tratamiento VHC • Objetivo: Erradicar el virus • Fármacos: Interferón pegilado y Ribavirina • Tiempo: 48 semanas 72 semanas en G1-4 si respuesta en S12 mayor de 2 log y negatividad en S24 Efectos adversos: Sindrome gripal Psiquiátricos (36%) Hematológico (29%) Otros: Adelgazamiento, caida del pelo… RECOMENDACIONES DE GESIDA / PNS / AEEH SOBRE TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE ADULTO COINFECTADO POR VIH Y VIRUS DE LAS HEPATITIS A, B Y C SEPTIEMBRE. 2009

  16. Control efectos secundarios • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: • o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) • o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) • o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) • o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) • o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) • o Hipertiroidismo: Control por especialista

  17. Pronóstico Factores del VHC Genotipo Carga viral Factores relacionados con la hepatopatía Grado de fibrosis Esteatosis hepática Hepatopatías de otro origen

  18. Pronóstico • Factores relacionados con el paciente Edad Raza Peso corporal Ingesta de alcohol Factores relacionados con VIH Recuento de CD4 Carga viral Tratamiento antirretroviral

  19. Pronóstico • Factores tras el inicio del tratamiento • 1. Respuesta virológica rápida • 2. Respuesta virológica precoz • Adherencia al tratamiento

  20. Profilaxis • Las medidas de profilaxis de infección por VHC deben mantenerse en los portadores del anti-VHC con ARN VHC negativo independientemente de si dicha situación se produjo de forma espontánea o como consecuencia de un tratamiento antivirico.

  21. Control efectos secundarios • • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). • • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: • o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) • o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) • o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) • o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) • o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) • o Hipertiroidismo: Control por especialista

  22. Contraindicaciones para el tratamiento del VHC • Síndrome depresivo no controlado • Dependencia de alcohol o de otras sustancia de abuso y negativa a entrar en programas de tratamiento sustitutivo o de apoyo Trasplante renal, cardíaco o pulmonar • Enfermedades de etiología autoinmune que puedan exacerbarse con la administración de interferón (como la hepatitis autoinmune) • Hipertiroidismo no tratado

  23. Control efectos secundarios • • Ante la aparición de efectos secundarios y con el fin de mantener la eficacia del tratamiento es recomendable evitar la disminución de las dosis de peginterferon y/o ribavirina por debajo del 80% del total prescrito (A-Ib). • • La motivación del paciente resulta fundamental para conseguir la máxima adherencia al tratamiento. La motivación mejora con la información al paciente y aplicando medidas de soporte sí es posible con un enfoque multidisciplinar (A-IIIb). • • Entre las medidas recomendables para un correcto manejo de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento pueden citarse las siguientes: • o Síndrome seudogripal y fatiga: Administración de paracetamol y anti-inflamatorios no esteroideos (A-IIb) • o Anemia severa: Administración de eritropoyetina (B-Ib) • o Neutropenia: Administración de factores estimulantes de colonias de granulocitos (C-IIIb) • o Trastornos psiquiátricos: Detección precoz y tratamiento con ansiolíticos y/o antidepresivos con control por especialista (A-IIb) • o Hipotiroidismo: Tratamiento sustitutivo con hormona tiroidea y control por especialista (A-IIb) • o Hipertiroidismo: Control por especialista

  24. Contraindicaciones para el tratamiento • Embarazo, lactancia e incapacidad de cumplir con una contracepción adecuada • Cirrosis hepática descompensada • Co-morbilidades graves o mal controladas como la hipertensión, la insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Hipersensibilidad conocida a los fármacos que se van a utilizar para tratar la infeccióncrónica por el VHC

  25. % LEE by co-infection status Interactions were not significant between drug CLASS and CO (p=0.800) 40 30 % Patients with LEE 20 10 0 NNRTI PI Mixed BPI NRTI Overall N arms1174129 314 10 4 11 6 553253 3518 N patients581 1242 2705 2038 1055 7621 244 737 2321 630 572 4504 337 505 384 1408 483 3117 Drug Class All Patients HCV Co-inf HIV Only Benhamou Y, Mats V, Walcak D. Systemic overview of HAART associated liver enzyme elevations in patients infected with HIV and co-infected with HCV. CROI 2006;#88

  26. <500 <400 <500 ≥400 <400 ≥500 ≥500 ≥400 Impact of HIV RNA, CD4 or Both on Liver Fibrosis Progression Rate 274 HIV/HCV coinfected patients 0.22 0.20 p=0.005 p=0.89 p=0.004 0.18 0.162 0.155 0.16 Fibrosis progression rate (IshFU/yr) 0.14 0.123 0.121 0.121 0.118 0.12 0.10 n=124 n=150 n=100 n=88 n=53 n=83 0.08 <350 ≥350 CD4 (cells/L) − HIV RNA (c/mL) − IshFU/yr, Ishak fibrosis units per year Bräu N, et al. J Hepatol 2006;44:47–55

  27. Bonn cohort (1990–2002) 285 HIV/HCV coinfected patients Liver-related mortality rates per 100 person-years HAART: 0.45 ART: 0.69 No therapy: 1.70 Predictors for liver-related mortality No HAART Low CD4 cell count Increasing age Liver-related mortality HAART* ART No therapy Cumulative survival *p=0.018 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Time (days) Impact of ART on Overall Liver Mortality in HIV/HCV Coinfected Patients Overall mortality HAART* Cumulative survival ART No therapy *p<0.001 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Time (days) Qurishi N, et al. Lancet 2003:362:1708–1713

  28. PIs, NNRTIs not Associated With ESLD in HIV/HCV Patients • Cross-sectional analysis of 2669 HIV/HCV-coinfected patients in Spanish VACH cohort • 128 (4.4%) developed ESLD • Length of exposure to either PIs or NNRTIs not associated with ESLD diagnosis • Time to ESLD diagnosis similar among patients exposed to PIs vs NNRTIs • In multivariate regression model, HBsAg, older age, lower CD4+ nadir associated with ESLD Teira R, et al. Glasgow 2008. Abstract P134.

  29. ddI (avoid)1 Hepatic decompensation in patients with cirrhosis Pancreatitis Lactic acidosis d4T (avoid)1 Lactic acidosis Increase in lipoatrophy ZDV (exchange where possible)1,2 Anaemia more severe/more frequent dose reduction of RBV Reduced efficacy of HCV therapy ABC (cohort data, or retrospective analysis of controlled trial)3,4 Reduced efficacy of HCV therapy Interaction of Antiretrovirals (NRTIs) with HCV Therapy 1. http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/eparintro.htm 2. Moreno A, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 1075 3. Mira J, et al. 15th CROI, Boston, USA 2008, Abstract No. 1074 4. Bani-Sadr F. J Acquir Immune Defic Syndr2007;45:123–125

  30. Tratamiento VHC SemWeek24 Sem4 SemWeek12 SemWeek48 Sem72 24 weeks’ therapya G2/3 HCV-RNA negative 48 weeks’ therapy G1/4 G2/3 HCV-RNA negative G1/4 72 weeks’ therapy >2 log10 decrease in HCV-RNA HCV-RNA positive HCV-RNA positive Stop <2 log10 decrease in HCV-RNA Stop G, genotype aIn patients with baseline low viral load and minimal liver fibrosis Rockstroh J, et al. HIV Med 2008;9:82–88 BMS CONFIDENTIAL: For internal use only. Not for distribution. MSM Slide Deck DRAFT

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