Reinaldo O. Sieiro

1. RFA 20 Motricidade o córtex cerebral gânglios da base cerebelo e tronco cerebral Reinaldo O. Sieiro

2. Sistema piramidal (TCE) • - seus axônios se originam de nerurônios cerebrais que passam pelas pirâmides • - conexões monossinápticas entre os motoneurônios cerebrais e medulares • - é formado por 2 componentes: • córtico nuclear - termina em motoneurônios de nervos cranianos • córtico-espinhal - termina nos motoneurônios medulares • - seus neurônios formam os neurônios motores superiores, cujos axônios em trajeto cerebral, quando lesados, ocasionam os AVC • O TCE tem origem exclusivamente cortical (área motora e somestésica) • 90% das suas fibras são mielinizadas • atua diretamente (via monossinápitca) nos motoneurônios ou (conexões polissinápticas) com o componente para piramidal

3. Fig TCE FIGURA SISTEMA PIRAMIDAL

4. Sistema extra piramidal • sempre polissináptico • atua por vias originadas de neurônios localizados nos núcleos da base • é formado por três sistemas: • 1 – extra piramidal propriamente dito - origem nos núcleos da base, emitindo eferentes para a medula e recorrentes para o córtex cerebral • 2 – extra piramidal de origem cortical - formado por células corticais cujos axônios se projetam para o núcleo caudado e para os núcleos pontinos, além de outros núcleos da base, de onde partem os eferentes para a medula • 3 – para piramidal – formados por axônios de núcleos sub corticais ativados por colaterais das vias piramidais. Estes núcleos subcorticais, em especial o núcleo rubro e a formação reticular, emitem eferentes recorrentes para o córtex e descendentes para a medula.

5. FIGURA VIAS EXTRA PIRAMIDAIS

6. Lesões vasculares na cápsula interna lesa os 2 sistemas simultaneamente. Há distúrbio do movimento voluntário contra-lateral (hemiplegia ou hemiparesia) acompanhado de espasticidade (hipertonia e hiper-reflexia tendinosa profunda). São componentes das lesões piramidais a perda dos reflexos abdominais e cremastéricos e o aparecimento do sinal de Babinski INFLUENCIAS DAS LESOES PIRAMIDAIS E EXTRA PIRAMIDAIS NOS MOVIMENTOS

7. INFLUENCIAS DAS LESÕES PIRAMIDAIS PURAS Preserva os movimentos de ficar de pé, correr, subir em árvore, posturas defensivas, etc Os movimentos dos dedos são perdidos, sendo a mão utilizada em movimento conjunto com o braço (usada como gancho) A redução da força de contração é maior nas articulações mais distais (movimentos finos) A velocidade dos movimentos fica permanentemente deprimida A paralisia é flácida porém os reflexos profundos podem estar exaltados

8. ESPASTICIDADE Forte resistência à movimentação passiva de uma articulação, mais intensa nos flexores dos braços e extensores das pernas. Esta resistência é mantida por algum tempo, desaparecendo subitamente (reação de canivete). A espasticidade é fundamentalmente resultante de distúrbio na regulação do reflexo de estiramento A piramidotomia não produz este tipo de espasticidade produzida na hemiplegia capsular

9. CLÔNUS É uma alternância de contrações flexoras e extensoras, que ocorrem ritmicamente após percussão de um tendão (p. ex. aquileu ou patelar) ou após movimentação passiva mantida de uma articulação, com estiramento dos músculos extensores. É resultante de reflexos profundos exaltados

10. DISTÚRBIOS DEVIDOS AO REFLEXO DE ESTIRAMENTO • Hiper-reflexia profunda • Clônus • Reflexo de agarrar por tração • Reflexo de Rossolino • (liberação súbita dos dedos) • Reflexo de Hoffmann • (liberação súbita dos artelhos) • todas estas alterações ocorrem em hemiplegia capsular

12. ESTRUTURAS ENVOLVIDA NO CONTROLE MOTOR CÓRTEX MOTOR GRANDE ÁREA DO CÓRTEX CEREBRAL, ANTERIOR À FISSURA CENTRAL QUANDO ESTIMULADO ELETRICAMENTE PROVOCA RESPOSTA MOTORA PODE SER DIVIDIDO EM: I – área motora primária – MI (área 4 de Broadmann) giro pré-central II – área motora secundária – MII giro pré-central e parede da fissura de Sylvius III – área motora suplementar – AMS envolve o giro do cíngulo – área 6 IV – áreas sensoriais e para-sensoriais – lobo parietal V – área 8 – relacionada à musculatura intrínseca e extrínseca dos olhos

13. CÓRTEX MOTOR ÁREA MOTORA PRIMÁRIA – A ORIENTAÇÃO SOMATOTÓPICA (homúnculo motor) reflete o número de unidades motoras presentes em cada grupo muscular Os músculos da linha média (axiais) e articulações proximais ocupam uma posição anterior (área 6) só respondem a estímulos elétricos mais intensos. Nesta área predominam as respostas indiretas(polissinápticas) As fibras da área 6 se projetam para formação reticular medial, para o núcleo rubro e para os interneurônios medulares ventromediais atuando sobre os Músculos axiais e proximais

14. CÓRTEX MOTOR ÁREA MOTORA PRIMÁRIA – A ORIENTAÇÃO SOMATOTÓPICA (homúnculo motor) reflete o número de unidades motoras presentes em cada grupo muscular Os músculos mais distais ficam próximos ao limite posterior, no fundo da fissura Central (área 4) – respondem a estímulos mínimos. Nesta área predominam as respostas diretas (monssinápticas) As fibras da área 4 se projetam para o núcleo rubro e para os interneurônios Medulares dorsolaterais que atuam sobres os motoneurônios de músculos distais.

16. ÁREA MOTORA PRIMÁRIA – CONCLUSÕES É FORMADA POR 2 COMPONENTES: 1 – de origem na área 4, de função piramidal – sistema córtico rubro espinhal atua nos músculos distais – trato córtico espinhal 2 – de origem na área 6, de função extrapiramidal – atua nos músculos axiais e proximais dos membros

17. GÂNGLIOS DA BASE SÃO FORMADOS POR 5 GRUPOS CELULARES, SITUADOS ENTRE A EXTREMIDADE ANTERIOR DO TRONCO CEREBRAL E O TELENCÉFALO São: Núcleo Caudado e Putamen (corpo estriado), Globo pálido,Núcleo Subtalâmico e Substância Negra

18. Figura núcleos da base.

19. Conceitos Gerais Rigidez - É uma resistência ao estiramento passivo de um músculo –é produzida pela atividade tônica das unidades motoras, a partir da atividade excessiva dos motoneurônios alfa, com aumento daatividade Fusimotora gama e a consequente excitação mediada Pelos aferentes Ia

20. Conceitos Gerais A acentuada contração muscular reflexa – produto final deste movimento – permanece durante todo o curso do movimento, não variando com o grau de estiramento como acontece com a espasticidade (esta é a diferença) A resistência durante uma movimentação passiva não é uniforme,mas irregular (roda dentada)

21. Conceitos Gerais Tremor – sinal característico do mal de Parkinson – lesão das células dopaminérgicas da substância negra, de outros neurônios catecolaminérgicos no locus cerúleus – mesencéfalo e no núcleo dorsal do vago – bulbo Há rigidez associada Há um ritmo de 4-6 c/s O tremor aparece primeiro no polegar e indicador, e ocorre quando o paciente está em repouso, desaparecendo durante o movimento intencional (tremor de repouso).

22. Cerebelo * Importante no movimento embora não possa iniciá-lo * As lesões cerebelares provocam irregularidade sem causar interrupção ou desaparecimento dos movimentos * Regula o movimento * Como não tem conexão direta com os arcos reflexos medulares e do tronco cerebral, seus efeitos só podem chegar à medula por meio de vias supra-seguimentares (do córtex ou tronco cerebral)

23. Cerebelo – vias aferentes • Axonios várias áreas do SNC  pedúnculos cerebelares  córtex cerebelar (células de Purkinje – células eferentes do cerebelo)  axônios das células de Purkinje  núcleos cerebelares profundos : • Denteado n. ventral lateral talamo  córtex motor • interpósito  n. ventral lateral talamo  n. rubro  trato rubro espinhal • Fastigial  n. vestibular lateral t. reticulo espinhal lateral  n. reticular  t. reticulo espinhal A exceção é a projeção direta de fibras de Purkinje para o núcleo vestibular lateral (não passa pelos núcleos profundos)

24. Cerebelo – Vias Eferentes • Partem dos núcleos cerebelares profundos • (exceção das vias que vão direto ao núcleo vestibular lateral)

25. Cerebelo – Funções 1 - Equilíbrio É feita por partes do cerebelo que se diferenciaram a partir das estruturas de função vestibular do bulbo – lóbulo flóculo-nodular (arquicerebelo) Ablação desta área: • Perda do equilíbrio sem alteração dos reflexos posturais básicos ou dos movimentos intensionais • Equilíbrio ortostático com a base alargada • Nistágmo (o LFN atenua os sinais vindos do aparelho vestibular)

26. Cerebelo – Funções 2 – Tônus Muscular O tônus muscular está alterado (lesões do páleocerebelo)Hipertonias (sub primatas ) e Hipotonia (primatas)

27. Cerebelo – Funções 3 – Movimentos (Lesão do neocerebelo e paravermis) Alterações dos movimentos intensionais na frequencia (lentidão no início e término dos movimentos), extensão, força (astenia), direcionamento (dismetria),e precisão de movimentos rápidos alternados p. ex pronação-supinação (disdiadococinesia)

28. CONCEITOS MAIS IMPORTANTES DESTA AULA • O CÓRTEX MOTOR COMO CENTRO CONTROLADOR DAS ATIVIDADES VOLUNTÁRIAS CONSCIENTES • O CÓRTEX MOTOR PRIMÁRIO – TCE • OUTROS CENTROS MOTORES – NN BASE, CÓRTEX MOTOR SECUNDÁRIO • SISTEMA PIRAMIDAL E EXTRAPIRAMIDAL • OS NN BASE COMO CENTROS CONTROLADORES DA ATIVIDADE MOTORA INCONSCIENTE, MOVIMENTOS POSTURAIS • CEREBELO COMO RESPONSÁVEL PELA COORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS RÁPIDOS . NÃO INICIA A ATIVIDADE MOTORA • A SUBSTANCIA RETICULAR COMO CONTROLADORA DO TÔNUS MUSCULAR

30. NÃO ESQUECER NUNCA • O TONUS MUSCULAR É DADO PELA AFBR ATRAVÉS DOS T.R.E E T.V.E QUE VÃO ATÉ OS MÚSCULOS EXTENSORES MANTENDO O CORPO CONTRA A GRAVIDADE. O GRAU DE CONTRAÇÃO DOS MÚSCULOS É DADO PELO APARELHO VESTUBULAR, ATRAVÉS DOS NÚCLEOS VESTIBULARES

31. NÃO ESQUECER NUNCA • OS NÚCLEOS DA BASE INIBEM O TÔNUS MUSCULAR. INIBEM A AFBR E ESTIMULAM A AIBR

32. NÃO ESQUECER NUNCA • RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO PERDA DA INIBIÇÃO DOS NN BASE E CÓRTEX CEREBRAL. HÁ HIPERATIVIDADE DA AFBR QUE ATRAVÉS DO T.R.E E T.V.E VÃO ESTIMULAR OS MOTONEURÔNIOS ALFA E GAMA DOS MÚSCULOS EXTENSORES

33. NÃO ESQUECER NUNCA A SECÇÃO DAS RAIZES DORSAIS ABOLIRÁ A RIGIDEZ (INTERROMPE A ALÇA DO REFLEXO MIOTÁTICO, MAS DEIXA A INERVAÇÃO ALFA INTACTA). ISTO COMPROVA QUE A RIGIDEZ É CAUSADA PELA HIPERATIVIDADE GAMA PARA OS FUSOS MUSCULARES DOS MUSCULOS ANTI-GRAVITACIONAIS.

34. NÃO ESQUECER NUNCA • A rigidez na doença de Parkinson é do tipo plástico (em roda denteada). Não há antagonismo pelo reflexo de estiramento. A rigidez resulta do excesso de estímulos do TCE (hiperatividade alfa) para os músculos agonistas e antagonistas. A perda do automatismo se deve à rigidez muscular excessiva. • Se questiona recentemente se a rigidez não seria uma maior descarga fusimotora, já que a rigidez pode ser abolida pela secção das raízes dorsais.

35. NÃO ESQUECER NUNCA • O cerebelo é vital para o controle das atividades musculares rápidas • Não inicia os movimentos • Uma de suas principais funções é a excitação automática dos músculos antagonistas ao final de um movimento e a inibição dos músculos agonistas que iniciaram o movimento. Age através do fuso muscular (trato reticulo espinhal)

36. NÃO ESQUECER NUNCA • O sistema piramidal isoladamente age de forma brusca e incoordenada. O sistema gama modula a atividade alfa. se fraca estimula se forte  inibe

37. NÃO ESQUECER NUNCA • O início dos movimentos intencionais, conscientes, voluntários - córtex • O controle dos movimentos inconscientes, involuntários (automáticos)  nn base

38. NÃO ESQUECER NUNCA • Parece que a contração postural emprega a via gama eferente e que as contrações para os movimentos rápidos sejam comandados pelos motoneurônios alfa, sendo o cerebelo o órgão encarregado deste ajuste. • A secção do TCE nas pirâmides leva a hipotonia e hipo-reflexia

39. NÃO ESQUECER NUNCA O córtex motor origina: - Fibras piramidais: facilitação contínua com tendência a aumentar o tônus - Fibras extra-piramidais: estímulos inibitórios através dos nn base e do sistema bulbo-reticular com tendência a diminuir o tônus

40. NÃO ESQUECER NUNCA • Córtex motor 10% moto alfa  90% interneurônios  gama (fuso muscular) ↓  alfa