Roberto Dias Fontes Sociedade Brasileira de DST – Regional Bahia

1. CREAIDS, 03 de junho de 2008 Sífilis e sífilis congênita Roberto Dias Fontes Sociedade Brasileira de DST – Regional Bahia Setor de Bacteriologia – LACEN - SESAB Hospital Geral de Camaçari robertofontes@terra.com.br sbdstba@terra.com.br (71) 9974-7424

2. Junho /2006 “O FDA (EUA) acaba de aprovar uma vacina contra o condiloma acuminado (verruga genital), o câncer de colo uterino e contra as lesões pré-cancerosas ou displásicas do colo uterino, vulva e vagina” 

3. Se o Brasil reduziu a TV do HIV porque não conseguiu fazer o mesmo com a sífilis? • Qual a taxa de transmissão vertical de sífilis congênita em gestantes com diagnóstico de sífilis recente sem nenhuma intervenção? • Qual a taxa de transmissão vertical de HIV em gestante sem qualquer acompanhamento? • Quem é o primeiro médico de uma criança? • Qual o custo operacional de 1 VDRL? • Quanto custa para o sistema terciário 1 caso de sífilis congênita?

4. Sífilis - Epidemiologia • Sífilis  4,5 vezes mais prevalente que a infecção pelo HIV • A taxa de transmissão vertical a depender da fase da doença e da idade gestacional pode chegar a 70 a 100% • 50% dos abortamentos tardios e partos prematuros com mortalidade peri – natal no Brasil sífilis • 40% dos casos de sífilis congênita morrem ou ficam com seqüelas graves • Não existe cepa de treponema resistente à penicilina • 1 VDRL  R$ 0,06 • 1 caso de sífilis congênita 10.000 diagnósticos de sífilis Estimativas da OMS e MS - Brasil

5. Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim? • Elementos clínicos e epidemiológicos  muitas vezes desconsiderados • Doença X enfermidade  tendência a subestimar a lesão anogenital e prescrever tratamentos tópicos • Dilficuldade para interpretar exames não treponêmicos  consideração errônea do VDRL como absolutamente inespecífico e insignificante • Acessibilidade e demora dos resultados dos exames inespecíficos e confirmatórios  muitas visitas necessárias

6. Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim? • Início tardio / não realização do pré-natal  ACS • Dificuldade de acesso aos parceiros masculinos, portadores sadios  falta de tratamento ou auto- medicação e balcão da farmácia, transmissores crônicos* • Tratamento na atenção básica  falta de equipamentos de suporte básico de vida • *16,6% são tratados

7. Treponema pallidum - Shaudim e Hoffman- 1905 • Bactéria em forma de espiroqueta • Muito móvel • Não se cora pelo Gram e não é cultivável • Homem  único vetor e hospedeiro • Sobrevive em locais úmidos • Baixa resistência ao meio ambiente, calor, detergentes e anti-sépticos • Infectividade moderada  mucosa > pele • Patogenicidade • Virulência  PASSOS, Mauro Romero Leal. DST. 4. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1995.

8. Sífilis • Patogênese • Doença sistêmica, desde o início pode atingir todo o organismo • Contágio venéreo, indireto, iatrogênico e TV • Invade a pele e / ou mucosa • Se multiplica e se dissemina via sanguínea e linfática • Retorna para a área inicial • Cronologia das lesões

9. PASSOS, Mauro Romero L; FILHO, Gutemberg L. A. Atlas de DST e Diagnóstico Diferencial. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda, 2002.

10. “Apenas 5,7% dos profissionais avaliados dominam o conhecimento sobre aspectos fisiopatogêncos da sífilis. Somente 21,1% demonstram domínio básico adequado sobre a interpretação destes resultados”. * Duarte G, Carvalho MJ, Peixoto S, Quintana SM. Sífilis – Conhecida, Desconhecida ou Esquecida? DST-J bras Doenças SexTransm 14(3): 45, 2002.

11. Sífilis - cronologia das lesões 0 dia Contágio 21 dias 30 dias 40 dias Adenopatia satélite 50 dias Sorologia positiva (janela imunológica) 60 dias 90 dias 6 meses • Recente • Latente Cancro duro Róseolas – fase exantemática Sifílides – fase papulosa Sifílides de recidiva 2 anos 3 anos “Silêncio”

12. Sífilis - cronologia das lesões • Lesões tardias: • Sífilis latente “scrictu senso” • Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas e nodosidades justa-articulares • Extrategumentares: oculares e ósseas • Viscerais: cardiovascular e sistema nervoso • Neuroparenquimatosa 30 anos • Terciária Assincronismo no indivíduo HIV+, no doente de aids e no RN

13. Sífilis • Diagnóstico clínico • – Sintomas “o cancro duro não dói e nem coça” • O paciente pouco se queixa, deve ser examinado • Característica cultural da população: subestima a lesão genital • + Sinais • Lesão genital qualquer – 85 a 95% de chance de ser sífilis • “Em qualquer lesão genital jamais será desnecessária a pesquisa direta de treponema e a sorologia para sífilis”

14. “Qualquer lesão genital tem grande chance de ser sífilis, é necessário pensar sifiliticamente.”

16. Úlceras genitais PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL ANAMNESE E EXAME FÍSICO LESÕES COM MAIS DE 4 SEMANAS? HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS? NÃO SIM TRATAR SÍFILIS E CANCRO MOLE TRATAR HERPES GENITAL NÃO SIM • ACONSELHAR • OFERECER ANTI-HIV, VDRL, • ANTI-HCV, HBsAg e ANTI-HBc • ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO • NOTIFICAR • CONVOCAR PARCERIAS E • AGENDAR RETORNO • TRATAR SÍFILIS E • CANCRO MOLE • FAZER BIÓPSIA • INICIAR TRATAMENTO • PARA DONOVONOSE

17. Sífilis • Diagnóstico clínico • – Sintomas “o cancro duro não dói e nem coça” • O paciente pouco se queixa, deve ser examinado • Característica cultural da população: subestima a lesão genital • + Sinais • Lesão genital qualquer – 85 a 95% de chance de ser sífilis “Em qualquer lesão genital jamais será desnecessária a pesquisa direta de treponema e a sorologia para sífilis”

18. Sífilis Saúde pública OMS  todo estado mórbido deve ser diagnosticado e tratado na fase inicial da doença Interferir o mais precocemente possível  cadeia epidemiológica Sífilis  causa mais importante, freqüente e tratável de úlcera genital no nosso meio

20. Diagnóstico diferencial

24. PORTARIA Nº 766 DE 21 DE DEZEMBRO DE 2004 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições, Considerando a Portaria GM/MS nº 569, de 1º de junho de 2000, que institui o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS; Considerando que o risco de acometimento fetal pela sífilis varia de 70% a 100%, dependendo da fase da infecção na gestante e do trimestre da gestação; Considerando a alta incidência ainda de sífilis congênita, e Considerando a necessidade de constante adequação e atualização na Tabela de Procedimentos do Sistema de Informações Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIA/SIH/SUS), resolve:  Art. 1º - Expandir para todos os estabelecimentos hospitalares integrantes do SUS, conforme dispõe a Portaria GM/MS nº 569, de 1º de junho de 2000, a realização do exame VDRL (código 17.034.02-7) para todas as parturientes internadas, com registro obrigatório deste procedimento nas AIH de partos. Parágrafo Único – O resultado do exame de VDRL deverá ser anexado no prontuário da paciente.  Art. 2º - Determinar que caberá ao Departamento de Informação e Informática do SUS – DATASUS/MS disponibilizar aos gestores estaduais/municipais, relatório que permita identificar a realização do exame VDRL.  Art. 3º - Excluir o procedimento de código 07.051.02-6 - TESTES RÁPIDOS PARA TRIAGEM DE SÍFILIS E/OU HIV (por teste) constante da Tabela do SIA/SUS. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos a partir da competência janeiro de 2005. JORGE SOLLA Secretário

25. Sífilis Congênita Transcendência – repercussão social ou conseqüências para a população que o agravo ocasiona • Abortamento • Natimorto • Malformações • Seqüelas • Interação com HIV e TORCH • Óbito peri-natal  40% das crianças infectadas “A sífilis congênita quando não mata, aleija” M S - 2001

26. PORTARIA No. 156, DE 19 DE JANEIRO DE 2006 Dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS). “O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso de suas atribuições, e Considerando que, no Brasil, a sífilis congênita ainda se constitui grave problema de saúde pública em todas as regiões do País, com um diagnóstico esperado de aproximadamente 13.000 casos novos a cada ano; Considerando a ocorrência de aborto espontâneo, natimorto e morte perinatal em 40% de crianças infectadas a partir de mães não tratadas; Considerando que o País é signatário da resolução CE 116.R3, da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), de junho de 1995, que recomenda a eliminação da sífilis congênita nas Américas; Considerando que a droga recomendada para o tratamento da sífilis é a penicilina, sendo a única droga capaz de atravessar a barreira placentária e, conseqüentemente, beneficiar o feto protegendo da sífilis congênita; e Considerando que as reações anafiláticas graves após o uso da penicilina são raras, ocorrendo entre 0,5 a 1/100.000, resolve: Art. 1º Determinar a utilização da penicilina nas unidades básicas de saúde, e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), para situações em que seu uso se impõe, segundo esquemas padronizados pela Secretaria de Vigilância em Saúde. Art. 2º Aprovar, na forma do Anexo a esta Portaria, a norma referente aos esquemas terapêuticos para situações em que o uso da penicilina se impõe, os procedimentos a serem tomados, materiais necessários e os sinais e sintomas de anafilaxia. Art. 3º Determinar que compete à Secretaria de Vigilância em Saúde a adotar de medidas técnicas e administrativas necessárias ao fiel cumprimento desta Portaria. Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. SARAIVA FELIPE” “6. Medidas Gerais: toda reação leve à penicilina deve ser manejada pelos serviços de atenção básica que devem dispor de pessoal capacitado para o diagnóstico, tratamento, bem como de material necessário a sua abordagem. Os casos mais graves de anafilaxia à penicilina deverão ser diagnosticados pelas unidades de saúde da Atenção Básica, que após as medidas iniciais, deverão ser encaminhados para os serviços de referência estabelecidos.”

27. Reações de Hipersensibilidade • Ocorre em 0,7% a 10% dos pacientes tratados • Choque anafilático - 0,004% a 0,04% dos casos • Óbitos – 1 a 2/100.000 pacientes tratados • Reação cruzada com as outras penicilinas e cefalosporinas (5 a 10% pacientes) • Maior propensão em pacientes com história de alergia a outros medicamentos • 30% a 50% das histórias de alergia a penicilina são irreais

28. CLASSIFICAÇÃO DAS REAÇÕES ALÉRGICAS À PENICILINA IMEDIATA ACELERADA TARDIA 0-1 h 1- 72 hs > 72 hs RASH MORBILIFORME NEFRITE INTERSTICIAL ANEMIA HEMOLÍTICA NEUTROPENIA TROMBOCITOPENIA DOENÇA DO SORO FEBRE POR DROGA S.STEVENS-JOHNSON DERMATITE EXFOLIATIVA ANAFILAXIA HIPOTENSÃO EDEMA LARÍNGEO URTICÁRIA / ANGIOEDEMA SIBILÂNCIA URTICÁRIA / ANGIOEDEMA EDEMA LARÍNGEO SIBILÂNCIA

29. REAÇÕES ADVERSAS A DROGAS-PENICILINA TRATAMENTO SUSPENDER AS DROGAS ADRENALINA E ANTI-HISTAMÍNICOS DESSENSIBILIZAÇÃO REAÇÕES IMEDIATAS ANTI-HISTAMÍNICOS ESTERÓIDES NA DERMATITE EXFOLIATIVA E ERITEMA MULTIFORME REAÇÕES ACELERADAS E TARDIAS ERUPÇÕES MACULO-PAPULARES ANTI-HISTAMÍNICOS S/N AGUARDAR ATÉ 3 SEMANAS ALERGIA DE CONTATO ESTERÓIDE TÓPICO

30. Experiência do Centro de Referência em DST/AIDS – Salvador-BA • Uso de aproximadamente 27.000 ampolas de penicilina G benzatina no período de 2001 a 2006 • Nenhuma reação de hipersensibilidade grave desde o início – 10 / 1994

31. A IMPORTÂNCIA DA REDE BÁSICA NO CONTROLE DA SÍFILIS CONGÊNITA - UMA EXPERIÊNCIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI – BA FONTES, R. D.; COELHO, M. H. M.; RABELO, M. G.; PITANGUEIRA, J. C. C; PATEL,B.N. Sífilis congênitaNº de casos por trimestre Fonte: Rel. GICSC HGC – SESAB Treinamento

32. A IMPORTÂNCIA DA REDE BÁSICA NO CONTROLE DA SÍFILIS CONGÊNITA - UMA EXPERIÊNCIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI – BA FONTES, R. D.; COELHO, M. H. M.; RABELO, M. G.; PITANGUEIRA, J. C. C; PATEL,B.N. Esta experiência confirma que a sífilis congênita é vulnerável à prevenção. As conseqüências deste agravo quando diagnosticado no sistema terciário de saúde resultam em alto custo do tratamento com a taxa de permanência hospitalar aumentada assim como o aumento da morbi-mortalidade neo-natal e demais conseqüências deletérias que podem ser reduzidas quando a rede básica cumpre seu papel atuando de forma eficaz, efetiva e eficiente realizando ações de baixo custo e de grande benefício em curto prazo

33. Sífilis e sífilis congênita, será que não tem fim? • Redução da incidência de sífilis • Eliminação da sífilis congênita O SUS que temos e o SUS que queremos

34. Sífilis congênita apesar de: • existir protocolo para o manejo clínico laboratorial da doença • ser uma doença de fácil diagnóstico • existir a disponibilidade do diagnóstico na rede pública de saúde • ser uma doença curável com tratamento eficaz e de baixo custo • a medicação específica estar disponível na rede pública de saúde • o pré-natal ter cobertura de mais de 90% no país

35. Sífilis congênita Ainda: • existe a invisibilidade da sífilis como um problema de saúde pública • a população desconhece sinais e sintomas da sífilis • a população desconhece a gravidade e complicações da infecção para a criança • os profissionais nem sempre cumprem os protocolos estabelecidos • uma parcela considerável de gestores não mantém uma qualidade da atenção ao pré-natal com fluxos de acesso a exames • muitas vezes temos resultados e tratamentos burocratizados, lentos ou inexistentes.

36. Sífilis Congênita – SUS • A referência tem dado conta da demanda? • Onde estão os pontos de estrangulamento na redução da transmissão vertical de sífilis? • A rede básica disponibiliza “aquilo que nós temos divulgado e vendido”? • Por fim, que qualidade de atenção básica temos? Qual a que queremos? Embora o Brasil como um todo tenha avançado nas questões das DST precisamos investir na descentralização e cumprir o planejamento das ações

37. O que cada um de nós pode fazer para não entregar crianças ao mundo assim?

38. O universo agradecerá a todos nós!