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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46 Janeiro/2013. Doença Tromboembólica venosa. Agnes Neves e Aline Ribas. Sumário. Definição Importância do tema Fisiopatologia Condições predisponentes Classificação de risco

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Presentation Transcript
slide1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

CIRURGIA TORÁCICA, VASCULAR E ANGIOLÓGICA - MED-B46

Janeiro/2013

Doença Tromboembólica venosa

Agnes Neves e Aline Ribas

sum rio
Sumário
  • Definição
  • Importância do tema
  • Fisiopatologia
  • Condições predisponentes
  • Classificação de risco
  • Tromboflebite Superficial
  • TVP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento)
  • TEP ( Sinais e sintomas,Diagnóstico e Tratamento)
  • Profilaxia
tromboembolismo venoso tev
Tromboembolismo Venoso (TEV)
  • Definição

“Tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda, trombose associada a cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP)”.

Projeto Diretrizes Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos – Parte I

import ncia do tema
Importância do Tema

Mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados

  • EUA – 1,2 casos/ mil habitantes / ano
  • Suécia – 1,6 casos/ mil habitantes / ano
  • Brasil – 0,6 casos/ mil habitantes / ano
  • Estimativa: 170.000 novos casos/ ano
import ncia do tema1
Importância do Tema
  • É a 3ª doença cardiovascular mais comum.
  • 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP.
  • TEP é responsável por :
    • 10 a 20% dos casos de morte hospitalar
    • 15% das mortes em pós-operatório
  • Mortalidade:
    • 30% para TEP não tratada
    • 2 a 8% com tratamento adequado
    • Estima-se que 75 a 90% das mortes ocorram

nas primeiras horas.

defini es
Definições
  • Trombose Venosa Profunda (TVP)

é a formação de um trombo nas grandes veias da perna no nível ou acima do joelho (ex. veias poplítea, femoral e ilíaca)

  • Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

é a impactação de um êmbolo no leito arterial pulmonar.

tep pulmonary artery pulmonary thromboembolus
TEPPulmonaryartery, pulmonarythromboembolus

TVP

Veins, iliac, withthrombi

Bases patológicas das doenças – Patologia - Robbins e Cotran – 7ª edição

fisiopatologia
Fisiopatologia
  • Século XIX - Rudolf Virchow

Tríade clássica:

 estase venosa

lesão endotelial

hipercoagulabilidade

fisiopatologia2
Fisiopatologia
  • Formação do trombo
fatores de risco para tev
Fatores de risco para TEV

Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

fatores de risco para tev1
Fatores de risco para TEV

Programa Integrado de Cirurgia – Versão Agosto 2011

fatores de risco
Fatores de risco

SociedadeEuropeia de Cardiologia

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008) 

slide23

Normal

TVP

Morte

Úlcera

Filtro VCI

Edema

SPF

TEP

HP

Dor

tromboflebite superficial
Tromboflebite Superficial
  • Espontânea: indivíduos que apresentam estados de hipercoagulabilidade(trombofilias hereditárias e adquiridas). Na maioria das vezes está associada a alterações secundárias de coagulação e ou fibrinólise: neoplasia, gravidezeem outras condições que favoremestase venosa como varizes de MMII, imobilização e ainda condições de disfunção endotelial
  • Relacionadas ao uso de cateter ou administração de líquidos e drogas diretamente nas veias superficiais
  • A embolia pulmonar é relativamente pouco frequente, mas pode ocorrer se o trombo estender-se proximalmente e atingir o sistema profundo.
diagn stico da tromboflebite
Diagnóstico da Tromboflebite
  • O quadro clínico é de início geralmente agudo, persistindo durante 1 a 3 semanas
  • Sintomas e sinais locais: processo inflamatório calor, dor, rubor(eritema) caracterizado à palpação por cordão endurecido doloroso e aumento da temperatura ao longo do trajeto venoso
tromboflebite superficial2
Tromboflebite Superficial

Tratamento

  • AINES
  • Pomadas locais com ação analgésica também são prescritas (pomadas heparinóides).
  • Processo inflamatório asséptico: é contra-indicado o uso de antibióticos.
  • Meia elástica, cirurgia(mais indicado para TS acometendo veias varicosas) heparina e anticoagulante oral
trombose venosa profunda
Trombose Venosa Profunda
  • A TVP é muito comum em pacientes hospitalizados, politraumatizados, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, em idosos, em gestantes pós-parto, portadores de doenças neoplásicas malignas, inflamatórias, infecciosas e degenerativas e pode levar à morte súbita por embolia pulmonar.

Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

slide31

Trombose Venosa Profunda

  • 65 a 90% têm origem no sistema venoso profundo dos MMII
    • Veias ilíacas
    • Veias femorais 5%
    • Veias poplíteas
    • Outros sítios:
    • Veias pélvicas
    • Veias renais
    • Veias dos MMSS
    • Átrio Direito
trombose venosa profunda1
Trombose Venosa Profunda
  • Anestesia: O tipo de anestesia utilizado durante operação parece influenciar no risco de desenvolver a TVP. O risco parece ser maior na anestesia geral que na peridural
  • Cirurgia: As cirurgias de grande porte, cuja duração ultrapassa 30 minutos apresentam alto risco de desenvolver TVP pós-operatória.

Trombose Venosa Pós-operatória .Carlos Eli Piccinato

trombose venosa profunda2
Trombose Venosa Profunda
  • Fase aguda da TVP: há risco iminente de embolia pulmonar e gangrena venosa
  • Tardiamente: síndrome pós-trombótica (edema, varizes secundárias, dermite ocre, etc.) em MMII
diagn stico da tvp
Diagnóstico da TVP
  • Clinicamente a TVP produz poucos sintomas específicos: e caracterização pode ser difícil.
  • A obstrução parcial ou total de veias podem dificultar a drenagem do membro.
  • Aumento da pressão venosa: haverá distalmenteedema, eritema e dor nos chamados quadros mais típicos.
diagn stico da tvp1
Diagnóstico da TVP
  • Sinal de Homans : dor na panturrilha à dorsoflexão do pé
  • Sinal da bandeira: menor mobilidade à palpação da panturrilha acometida (“empastamento”)
  • Sinal de Bancroft: dor à palpação da musculatura da panturrilha contra a estrutura óssea
diagn stico da tvp2
Diagnóstico da TVP
  • - Ultrassonografia com Doppler (Mapeamento Duplex): É o mais utilizado por não ser invasivo. Permite o estudo do fluxo venoso. A imagem da veia com trombo aparece hiperecogênica e as paredes venosas não “colabam” a manobras compressivas com o transdutor
  • - Flebografia: É considerada o padrão ouro no diagnóstico da TVP. Tem alta S e E. Utiliza contrastes iodados. A injeção destes contrastes deve ser feita em veia distal da extremidade e forçados a transitar no sistema venoso profundo .A flebografia é empregada somente quando a ecografia (US) for inconclusiva e houver forte suspeita de TVP
complica es da tvp
Complicações da TVP
  • TEP
  • Síndrome pós-trombótica: lesão no sistema venoso valvar edema,pigmentação ocre,dermatosclerose e úlceras de estase
  • Phlegmasiaceruleadolens : comprometimento do fluxo venoso por trombose maciça  isquemia dor, edema, cianose, gangrena venosa, sdcompartimental e comprometimento arterial, geralmente seguido de choque circulatório
tratamento da tvp
Tratamento da TVP

TreatmentofDeep-VeinThrombosis. NEJM 2004

tratamento da tvp1
Tratamento da TVP
  • Eficácia semelhante à HNF na prevenção de TVP e associam-se a menor sangramento.
  • Agentestrombolíticosdissolvemtrombos e restauram a patênciavenosamaisrapidamentequeanticoagulantes MAS maiorrisco de sangramento. Indicação: trombose proximal maciça de MMII ou em tromboseileofemoral com sintomatologia grave ou isquemiaimportante ( risco de gangrena)
tromboembolismo pulmonar tep
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
  • Ocorre como consequência de um trombo formado no sistema venoso profundo, que se desprende e, atravessando as cavidades direitas do coração, obstrui a artéria pulmonar ou um de seus ramos.

CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. 2004

  • É o desfecho imediato mais grave da trombose venosa profunda e é uma complicação relativamente comum nos pacientes hospitalizados, principalmente naqueles submetidos à cirurgia.

PAIVA, Rita Azevedo de et al.Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. . 2010,

  • Cercade 50% dos pacientes com TVP proximal desenvolvem TEP assintomáticoassociado
  • Emcerca de 70% dos pacientes com TEP, TVP podeserencontradaem MMII através do uso demétodosdiagnósticossensíveis

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – EurHeart J (2008)

tromboembolismo pulmonar tep1
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
  • As consequências do TEP sãoprimariamentehemodinãmicas e se tornamaparentequandomais de 30-50% do leito arterial pulmonar é ocluídopeloêmbolotrombótico

Resistência vascular pulmonar

Disfunção ventricular D

tromboembolismo pulmonar tep3
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
  • Embora a TVP e o TEP sejammanifestações da mesmadoença ( DoençaTromboembólicaVenosa), o TEP tem característicasdistintas da TVP :
  •  Risco de morterelacionadoaoepisódioagudoinicialourecorrência de TEP é maiorempacientesqueapresentam TEP quenaquelesqueapresentam TVP
  •  Mortalidade: 30% (sem tratamento)
  • A média de idade de pacientesquedesenvolvem TEP é de 62 anos e cerca de 65% dos pacientestêmidadeigualou superior a 60 anos.
tep sinais e sintomas
TEP- Sinais e Sintomas
  • Diagnóstico dificultado por manifestações clínicas inespecíficas
  • TEP assintomático é comum no PO, particularmenteempacientesassintomáticos com TVP e quenãoreceberamtromboprofilaxia
  • TEP ocorre 3-7 diasapós o início da TVP e podeser fatal dentro de 1h após o início dos sintomasem 10% dos casos. O diagnósticonão é clinicamentereconhecidonamaioriados casosfatais.
  • Apresenta-se com choque ou hipotensão em 5-10% dos casos, e em até 50% dos casos sem choque, mas com sinais laboratoriais de disfunção do ventrículo direito (DVD) e, o que indica um pior prognóstico.
  • Os sinais e sintomas dependem, fundamentalmente, da localização e tamanho do trombo e do estado cardiorrespiratório prévio do paciente.
tep sinais e sintomas1
TEP- Sinais e Sintomas

Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonaryembolism. 2010

tep sinais e sintomas2
TEP- Sinais e Sintomas

Achados clínicos nas embolias pequenas (submaciças): dor torácica, dor pleurítica, dispnéia, taquipnéia, tosse, hemoptise, taquicardia, febre, cianose.

Achados clínicos nas embolias grandes (maciças): Síncope, hipotensão arterial / choque, taquicardia, dispnéia, cianose.

tep sinais e sintomas3
TEP- Sinais e Sintomas

Stein PD, Saltzman HA, Weg JG. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol1991

Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracyofclinicalassessment in thediagnosisofpulmonaryembolism. Am J RespirCritCareMed 1999;159:864-871.

tep sinais e sintomas4
TEP- Sinais e Sintomas
  • O TEP pode ser classificado em três síndromes clínicas:

- colapso circulatório ( embolia maciça)

- dispnéia não explicada ( embolia submaciça)

- dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar)

tep sinais e sintomas5
TEP- Sinais e Sintomas

Colapso Circulatório (TEP maciço):se manifesta com quadro de choque ou hipotensão arterial, definida como a pressão arterial sistólica < que 90mmHg ou queda da pressão arterial ≥ que 40mmHg por mais de 15min, afastados arritmia, hipovolemia ou sepse

  • Manifestções clínicas de IVD, com aumento da pressão venosa jugular e aumento do componente pulmonar de B2.
  • Taquicardia é frequente e pode associar-se à B3, produzindo ritmo em galope
  • Sopro de insuficiência tricúspide pode ser auscultado e alguns pacientes  dilatação de VD
  • Cor pulmonalesecundário a TEP apresenta alta mortalidade, sendo, porém a apresentação menos frequente da doença.

TEP não-maciço: é estabelecido na ausência dos sinais de TEP maciço. Entre os pacientes com TEP não-maciço existem aqueles com sinais ecocardiográficos de disfunção do VD que são classificados como TEP submaciço.

tep sinais e sintomas6
TEP- Sinais e Sintomas
  • Dor torácica do tipo pleurítica (infarto pulmonar) : hemoptise ou dor pleurítica na ausência de colapso circulatório
avalia o da probabilidade de tep na pr tica cl nica
Avaliação da probabilidade de TEP naprática clínica

CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar

tromboembolismo pulmonar tep4
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

tep avalia o complementar
TEP- Avaliação Complementar
  • Rx : áreas de hipoperfusão pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatação da artéria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevação da hemicúpula diafragmática.
  • ECG - As alterações eletrocardiográficas mais específicas na EP são aquelas em que estão presentes sinais da sobrecarga aguda do VD bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo elétrico para a direita, e a inversão da onda “T” nas derivações precordiais de V1 a V4 são as principais anormalidades eletrocardiográficas correlacionadas com TEP
  • D-dímero : alto VPN
tep avalia o complementar1
TEP- Avaliação Complementar
  • Duplex ScanVenoso - O exame é considerado positivo quando há visibilizaçãodo trombo ou redução da compressibilidade das veias profundas dos MMII , com S e E superiores a 90% para a trombose venosa proximal. . O diagnóstico da TVP pode evitar a realização de exames para identificar o trombo na circulação pulmonar, já que esta possui abordagem terapêutica semelhante à EP.
  • Cintilografia pulmonar: Nos pacientes considerados de alta probabilidade, a especificidade da cintilografia foi de 97%, com sensibilidade de 41%. Os pacientes considerados de alta probabilidade clínica e com alta probabilidade cintilográfica são diagnosticados como EP, enquanto que, naqueles com baixa probabilidade clínica e cintilografia pulmonar normal, esse diagnóstico é excluído
tep avalia o complementar2
TEP- Avaliação Complementar
  • Ecocardiograma - O ecocardiograma bidimensional transtorácico não possui boa acurácia para a visibilização do trombo na artéria pulmonar, sendo, entretanto,importantepara a avaliação da função do VD.
  • Tomografia computadorizada (TC) helicoidal - A TC helicoidal vem sendo amplamente utilizada na investigação de pacientes com suspeita clínica de EP. A boa acurácia, o custo relativamente baixo - se comparado à arteriografia convencional, a possibilidade de investigação de outros diagnósticos diferenciais estão entre as vantagens da TC
  • Ressonância magnética (RM)- Possibilidade da visibilização das artérias pulmonares, sem a necessidade da utilização de contraste iodado e sem exposição à radiação.
tep avalia o complementar3
TEP- Avaliação Complementar
  • Arteriografia pulmonar (AGP) :é considerada o método padrão para o diagnóstico da EP com a visibilização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado.
  • A disponibilidade dos exames é, na maioria das vezes, o que define a estratégia de investigação a ser realizada
tep tratamento
TEP- Tratamento
  • A abordagem terapêutica inicial tem por objetivo a estabilidade clínica e hemodinâmicaoferecendo, se necessário, suporte farmacológico, com agentes inotrópicos e vasoconstritores, e suporte ventilatório.

Anticoagulação

  • No tratamento do tromboembolismo venoso, a HNF por via intravenosa é a abordagem terapêutica mais frequentee de comprovada eficácia. A dose média diária de HNF no tratamento do tromboembolismo venoso varia de 24.000 a 30.000U nas 24h (em geral 5-7d)
  • HBPM
  • Inibidor do Xa ( Fondaparinux)
  • Cumarínicos : A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento
tep tratamento1
TEP - Tratamento

Antitrombínicos

  • O ximelagatran:antitrombínicodisponível para uso por via oral

Trombolíticos

  • São mais eficazes que a heparina para dissolver os trombos e, consequentemente, propiciarem melhor resultado clínico. Em contrapartida: maior risco de sangramento. Sua indicação é limitada a subgrupos de pacientes que apresentem maior gravidade clínica (Os pacientes com instabilidade hemodinâmica e disfunção do VD, caracterizando a EP maciça subgrupo de pior prognóstico )
tep tratamento2
TEP - Tratamento

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)

tep tratamento3
TEP - Tratamento
  • Cirúrgico
  • A embolectomiano TEP maciço com contraindicações para o uso de trombolítico ou, mais raramente, para aqueles que não responderam à trombólise e permanecem instáveis a despeito do tratamento intensivo .
  • O melhor resultado cirúrgico é reservado para os casos de obstrução subtotal do tronco da artéria pulmonar ou dos seus ramos principais.
  • A mortalidade dos pacientes submetidos à embolectomia é elevada, principalmente pela gravidade daqueles que realizam tal procedimento
slide65

Como

Prevenir?

profilaxia da doen a tromboemb lica venosa
Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa
  • Baixa importância dada à profilaxia de TEV? pode ser devida à pouca valorização da TEV como entidade clínica, por essa ter apresentação clínica inespecífica e pela dificuldade de diagnóstico objetivo(silêncio clínico da doença)
  • Principal razão para a baixa utilização de medidas preventivas para a TEV? temor de sangramentos, principalmente no PO

FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 [cited 2013-01-10], pp. 160-167 .

profilaxia da doen a tromboemb lica venosa1
Profilaxia da Doença Tromboembólica Venosa
  • Potencialidade de sérias consequências por falta de diagnóstico preciso:
    • A 1ª manisfestação pode ser fatal
    • Morbidade de IVC
    • Recorrente episódios de TEV
    • O risco de TEV no PO é maiornas 2 primeirassemanas, mas permaneceelevadopor 2-3 meses.
    • Profilaxia: reduçãosignificativa do risco de TEV no PO.
benef cios da profilaxia1
Benefícios da profilaxia
  • Redução dos custos
  • Sequelas
meios de profilaxia
Meios de Profilaxia
  • Componentes sanguíneos:
  • Fluxo sanguíneo: eliminação da estase
  • Parede dos vasos: cuidados com traumas diretos
m todos profil ticos
Métodos Profiláticos
  • Físicos / Mecânicos / ↓ estase
  • Químicos / Farmacológicos / ↓coagulação ou ↑fibrinólise
medidas medicamentosas
Medidas Medicamentosas
  • Heparina não fracionada – baixas doses
  • Riscos
medidas medicamentosas1
Medidas Medicamentosas
  • Heparina de Baixo Peso Molecular:
    • Atividade anti Iia/Xa - ↓ atividade hemorrágica
    • ↓incidência de sangramento e trombocitopenia
    • Profilaxia pode ser iniciada no pré-operatório de cirurgias de grande risco
    • Custo individual mais alto
    • Drogas no Brasil:
medidas medicamentosas2
Medidas Medicamentosas
  • Heparina (HNF) utilizada 2 horas antes da cirurgia, até a alta hospitalar.(12 – 12 horas)
  • HBPM, dose única (facilitando a administração), menos sangramento, eficácia igual ou maior que a HNF.
  • Warfarina: administrado na noite anterior à cirurgia
  • Dextrana 70: administrado imediatamente antes e mantida durante a cirurgia.
medidas medicamentosas3
Medidas Medicamentosas

Prophylaxis for Thromboembolism in Hospitalized Medical Patients. NEJM 2007

medidas medicamentosas4
Medidas Medicamentosas

“Our meta-analysis indicates that a higher efficacy of the new type of anticoagulants was generally associated with a higher bleeding tendency, but the anticoagulants did not differ

significantly for efficacy and safety”

contraindica es para profilaxia
Contraindicações para Profilaxia

Absolutas:

  • Já em uso de anticoagulação plena;
  • Hipersensibilidade ao anticoagulante;
  • Trombocitopenia induzida por heparina ≤ 100 dias;
  • Bloqueio espinhal ou coleta de LCR há < 2 horas;
  • Sangramento ativo;
slide80

Contraindicações para Profilaxia

Relativas:

  • Trombocitopenia induzida por heparina > 100 dias;
  • Plaquetopenia < 100.000/mm3;
  • Coagulopatia;
  • Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);
  • Insuficiência renal grave (clearance <30 ml/min);
slide82

1. Quais as entidades que compõem o TEV?2. Qual a tríade de Virchow?

3. Quais os fatores de risco para TEV?

4. Quando suspeitar de TVP? Que exames podem auxiliar na confirmação diagnóstica?

5. Quais as principais complicações da TVP?

6. Quais os principais sinais e sintomas encontrados no TEP? Que exames complementares devem ser solicitados?

7.Quais as 3 síndrome clínicas do TEP e quais suas formas de apresentação clínica?

8. Qual a importância da profilaxia para TEV ?

9. Quais os medicamentos utilizados para essa profilaxia?

10. Quando está contraindicada a profilaxia?

refer ncias
Referências
  • Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism – Eur Heart J (2008)
  • FUZINATTO, Fernanda et al. Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral. J. bras. pneumol. [online]. 2011, vol.37, n.2 , pp. 160-167
  • PAIVA, Rita Azevedo de et al. Tromboembolismo venoso em cirurgia plástica: protocolo de prevenção na Clínica Ivo Pitanguy. Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) [online]. 2010, vol.25, n.4 [citado  2013-01-10], pp. 583-588
  • CARAMELLI, Bruno et al. Diretriz de Embolia Pulmonar. Arq. Bras. Cardiol. . 2004, vol.83, suppl.1 [cited 2013-01-10], pp. 1-8
  • Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G, Tonelli L, et al. Accuracyofclinicalassessment in thediagnosisofpulmonaryembolism. Am J RespirCritCareMed 1999;159:864-871.
refer ncias1
Referências
  • Clinical Characteristics of Patients with Acute Pulmonary Embolism: Data from PIOPED II. The American Journal of Medicine (2007) 120, 871-879
  • TreatmentofDeep-VeinThrombosis Shannon M. Bates, M.D.C.M., and Jeffrey S. Ginsberg, N Engl J Med 2004; 351:268-277