1 / 28

Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora .

I JORNADA DE LA XHUP: PRENENT LA INICIATIVA. SEGURETAT DEL PACIENT I ALIANCES ESTRATÈGIQUES. 07/10/2009. Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora. Dra. Helena Vallverdú. Creació del Comitè de seguretat del pacient Grup multidisciplinari Desembre de 2005. Origen.

march
Download Presentation

Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora .

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. I JORNADA DE LA XHUP: PRENENT LA INICIATIVA. SEGURETAT DEL PACIENT I ALIANCES ESTRATÈGIQUES. 07/10/2009 Anàlisi no punitiu d’esdeveniments adversos com a eina de millora . Dra. Helena Vallverdú

  2. Creació del Comitè de seguretat del pacient Grup multidisciplinari Desembre de 2005. Origen

  3. Bases del comitè Errarehumanum est Primum non nocere

  4. Objectius • Difondre i donar a conèixer la “seguretat del pacient” • Iniciar accions de millora de qualitat i de seguretat del pacient

  5. Formació en cultura de Seguretat del pacient • PARTICIPATIVA • Centrada en el sistema • NO PUNITITVA • Solució de problemes • Benefici pels pacients i tots el professionals • Millora de la qualitat assistencial Visió

  6. Manca de danys al pacient per l’assistència mèdica • Reducció del risc de dany innecessari associat a l’atenció sanitària a un mínim acceptable • Crear sistemes i processos que evitin la possibilitat d’aparició d’errors. • Interceptar els errors abans que causin dany. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press; 2000:211. SEGURETAT DEL PACIENT

  7. Enfocament del problema Centrat en el sistema Model de Reason

  8. Proveidors Industria farmaceutica Organismes oficials Normatives Equipament mèdic Distribuidors Organitzacions Atenció mèdica Altres Diners C.externes A.B.S Personalsanitari Hospitals Agencies de govern Programes de treball Pacients

  9. SEGURETAT DEL PACIENT

  10. Voluntària No punitiva Accessible Amable Confidencial NOTIFICACIÓ

  11. Vigilància activa membres del comitè de seguretat del pacient • Registre d’events adversos i casos sentinella • Equip infermeria • Administratius • Metges ... • Full de notificació (anònim) Notificar per saberNotificar per millorar

  12. Anàlisis de morts inesperades • Sessions de morbi/mortalitat • Queixes de pacients • Seguiment de freqüentacions a urgències i reingressos • Nou hospital: notificació “on line”... Notificar per saberNotificar per millorar

  13. Definicions Efecte o event advers Cas sentinella

  14. Registre de casos per anys

  15. DISTRIBUCIÓ

  16. Respostes al pacient i família Tractament mèdic si és necessari Suport al professional

  17. Què ha passat? Quan ha passat? A quina hora? Persones implicades? Situació general Circumstàncies del cas Equipament Recursos disponibles Factors humans Factors organitzatius Complexitat del cas Anàlisis causa arrel

  18. Accions realitzades

  19. Notificació errors de medicació Departament de Salut Gencat • Informatització ordres mèdiques • Grup de treball de registre errors medicació, RAM. • Grup de millora de la prescripció mèdica informatitzada • Estudi de la seguretat de fàrmacs • Seguretat antibiòtics Prescripció mèdica

  20. Polsera identificació Identificar pacients de risc Formació als professionals Informació als pacients i familiars Contacte/informació a altres recursos (proves externes) Canvis de circuit extracció mostres/exploracions Identificació inequívoca de pacients

  21. Revisió del circuit Patologia neoplàsica CIRCUIT NOU Auditoria continua Circuit d’anatomia patològica

  22. Cirurgia segura salva vides Adherència al protocol del llistat de verificació per a la cirurgia segura. FAD. Aliança per a la seguretat del pacient. Departament de salut Gencat Cirurgia segura:pacient correcte, procediment correcte, lloc correcte

  23. Millora del circuit colonoscòpies • Registre de la medicació a l' ingrés • Formació específica: • Maneig de drenatges • Maneig pneumotòrax • Ostomies • Prevenció caigudes • Altres ... Altres accions

  24. Passa cada dia Em pot passar a mi Es només qüestió de temps Lliçons apreses

  25. “…hi ha alguns pacients als que no podem ajudar, no n’hi ha cap al que no podem fer dany...” Arthur Bloomfield, M.D. Chair medical department Stanford Quality of Healthcare in America Project 2003

  26. “L' impediment més gran per prevenir el dany es que jutgem i castiguem a les persones per cometre errors ” Lucien Leape

  27. Sir Liam DonaldsonChair of theWorld Alliance SafetyPatient Equivocar-se es humà Amagar-ho es imperdonable No aprendre es inexcusable

More Related