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  1. CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA Kátia Sheylla Malta Purim DERMATOLOGIA - HC

  2. Objetivos da aula: • O que são e como agem • Principais indicações • Critérios para a escolha • Efeitos adversos • Monitoramento do uso • Regras gerais CORTICÓIDES

  3. INTRODUÇÃO • Medicação antiinflamatória efetiva e potente • Vêm sofrendo modificações e melhoras • Vantagens: • Aplicável em amplo espectro de patologias, rapidez de ação, estabilidade • Desvantagens: efeitos colaterais • Usos: tópico, intralesional, sistêmico

  4. Corticóides sistêmicosIndicações • Doenças inflamatórias • Doenças alérgicas: doença do soro, urticária, farmacodermias, dermatite de contato, choque anafilático • Doenças auto-imunes: LE, DM • Doenças bolhosas: pênfigos e penfigóides

  5. Corticóides sistêmicosAvaliação risco/ benefício 1.Qual a gravidade da alteração subjacente? 2.Por quanto tempo o tratamento será necessário? 3.Qual a dose eficaz prevista? 4.História de fatores de risco (dm,osteoporose, alt. gástricas, tbc, hipertensão, alt. psiquiátricas) 5.Qual preparado deverá ser usado? 6.Outras terapêuticas para diminuir a dose do corticóide e seus efeitos adversos

  6. Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico 1. Iniciar sempre considerando a gravidade da doença 2. Usar sempre a dose mínima considerada eficaz e pelo menor tempo possível 3. Escolher o corticóide mais adequado levando-se em consideração aspectos da potência e efeitos adversos 4. Em tratamentos prolongados, optar por corticóide de meia vida mais curta de preferência via oral

  7. Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico 5. Em tratamentos a longo prazo, considerar esquema de dias alternados 6. Não usar agente de ação longa se a dose vai ser interrompida em poucos dias 7. Prescrever dose total pela manhã 8. Cuidado com interações medicamentosas 9. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais. monitorar o paciente 10. A interrupção deve ser lenta e gradual

  8. Corticóides sistêmicos Composto Equivalência de Tempo de potência(mg) ação (hs) Cortisona 25 8-12 Cortisol(hidrocort.) 20 8-12 Prednisona 5 12-36 Prednisolona 5 12-36 Metilprednisolona 4 12-36 Triancinolona 4 36-72 Dexametasona 0,75 36-72 Betametasona 0,6 36-72

  9. Corticóides sistêmicos Esquemas terapêuticos • Baixa dose diária (até 15mg/dia) • Moderada (15 a 40mg/dia) • Altas doses (acima de 40mg/dia) • Dose única pela manhã • Dias alternados • Pulsoterapia (500 a 1000mg/metilprednisolona E.V. em 2 horas)- 1 a 5 dias

  10. Corticóides sistêmicosIndicações em relação a dose e tempo de uso DOSE ALTA (>40MG/ DIA) Tempo curto (até 2 semanas) -processos inflamatórios/alérgicos agudos graves; imuno supressão; dose de ataque em transplantes; quimioterapia em cancer Tempo intermediário (2 semanas a 2 meses) -recidiva de processos inflamatórios graves ou degenera- tivos; imunossupressão; rejeição de transplantes Tempo longo (> 2meses) -raramente utilizado. processos inflamatórios graves, rebeldes ou resistentes

  11. Corticóides sistêmicos DOSE MÉDIA (15-40MG) TEMPO CURTO -PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS AGUDOS LEVES OU MODERADOS TEMPO INTERMEDIÁRIO -EXACERBAÇÃO DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS TEMPO LONGO -MANUTENÇÃO DE PROCESSOS CRÔNICOS INFLAMATÓRIOS OU DEGENERATIVOS; CONTROLE DE IMUNOSSUPRESSÃO

  12. Corticóides sistêmicos DOSE BAIXA (5-15MG) TEMPO CURTO -ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU INFLAMATÓRIOS AGUDOS LEVES TEMPO INTERMEDIÁRIO -ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU INFLAMATÓRIOS CRÔNICOS LEVES TEMPO LONGO -REPOSIÇÃO HORMONAL; MANUTENÇÃO E CONTROLE DE PROCESSOS CRÔNICOS E QUIESCENTES

  13. Corticóides sistêmicos • ESQUEMA DE RETIRADA -Até 2 semanas- não há supressão do eixo HHA -Mais de 2 semanas: * > 60mg/dia- retirar 20mg * De 40 a 60mg/dia- retirar 10mg * De 20 a 40mg/dia- retirar 5mg * Até 20mg/dia- retirar 2,5mg (A cada semana ou 2 semanas)

  14. ESQUEMAS DE REDUÇÃO DE DOSE

  15. Corticóides sistêmicos • O esquema de dose única usada cronicamente não previne a doença de Cushing iatrogênica • Todos os efeitos colaterais são diminuídos ou eliminados no esquema de dias alternados, exceto osteoporose e catarata subcapsular posterior

  16. Corticóides sistêmicos Uso na amamentação -Doses menores que 20mg/dia de prednisona sem problemas -Doses maiores: amamentar após 4 horas da tomada

  17. Corticóides sistêmicos Uso na gestação -Relativamente seguro, apesar da incidência de malformações, retardo no crescimento e mortalidade descritos em animais

  18. Corticóides sistêmicos Situações especiais • Supressão do eixo H-H-A • Síndrome da retirada dos corticóides • Interação medicamentosa

  19. Corticóides sistêmicos Supressão do eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA) -Variável de paciente para paciente -Deve ser feita a retirada lentamente -Aumento das doses em casos de stress (infecção, cirurgia)

  20. Corticóides sistêmicos Síndrome da retirada do corticóide -Fadiga -Mal estar -Anorexia -Náuseas -Perda de peso -Hipotensão postural -Mialgias -Depressão

  21. Corticóides sistêmicosInterações DROGA TIPO INTER. EFEITO/CONDUTA Fenitoina, barbitú- Aceleram metab > Necessidade ricos, carbamaze- hepático dos corticóide. Piora pina, rifampicina corticóides doença controlada Antiácidos Reduz biodispo- Evitar uso nibilidade dos corticóides

  22. Corticóides sistêmicosInterações Insulina, hipoglice- Necessidades Ajuste de doses miantes orais, anti- aumentadas Monitorar glicemia hipertensivos, me- pelos GC e pressão arterial dicações para glau- coma, hipnóticos, antidepressivos Digitálicos Corticóides Monitorar níveis de Ca (na hipocalcemia) facilitam toxic. Salicilatos Corticóides re- Cuidado ao reduzir duzem níveis corticóides, pois salici- plasmáticos lato pode ser tóxico

  23. Corticóides sistêmicos MONITORAMENTO 1-Basal Exame físico: -PA, peso, curva de crescimento na criança, exame oftalmológico (catarata) Laboratório: -Eletrólitos, glicose, lipidograma, parasitológico de fezes

  24. Corticóides sistêmicos MONITORAMENTO 2-Seguimento: Exame físico: mensalmente até 3 meses -PA, peso, curva de crescimento na criança, hx de efeitos colaterais -De 6/6 meses exame oftalmológico (catarata, pressão ocular) Laboratório: no 1º mês. A seguir a cada 3-6meses -eletrólitos, glicose, lipidograma, cortisol matinal (próximo da retirada)

  25. CORTICOTERAPIA TÓPICA • Como agem os corticóides tópicos? • Quando usar corticóides tópicos? • Quais os critérios utilizados na seleção de um corticóide tópico? • Fatores que influenciam na absorção tópica do corticóide • Quais os cuidados que devemos ter quando usamos corticóides tópicos? • Novos corticóides tópicos

  26. CORTICOTERAPIA TÓPICACOMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS? • A resposta imunológica é suprimida na presença de excesso de corticóides • Vários dos componentes da resposta imunológica e inflamatória podem ser afetados pelos corticóides

  27. CORTICOTERAPIA TÓPICACOMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS? • redução de células T • inibição de neutrófilos no local da inflamação • apoptose de células linfóides • inibição de citocinas • inibição de monócitos e sua diferenciação em macrófagos, inibindo suas funções fagocíticas e citotóxicas • inibição da ação da histamina, síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio

  28. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUANDO USAR CORTICÓIDES TÓPICOS? • Doenças dermatológicas caracterizadas por: - Inflamação - Hiperproliferação - Fenômenos imunológicos - Sintomas: queimação e prurido

  29. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 1. POTÊNCIA 2. VEÍCULO 3. NATUREZA DA LESÃO 4. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 5. EXTENSÃO 6. IDADE DO PACIENTE 7. DURAÇÃO DO TRATAMENTO 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO 9. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

  30. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 1.POTÊNCIA • Capacidade de vasoconstrição. Nem sempre correlacionado com o efeito clínico. Fatores que aumentam a eficácia clínica: - Alteração da estrutura molecular: halogenação, metilação, acetilação, esterificação (aumento da atividade farmacológica) - Aumento da penetração através do estrato córneo - Aumento da biodisponibilidade do composto através do veículo

  31. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? • Classificados quanto a potência em: -baixa -média -alta -muito alta

  32. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? BAIXA POTÊNCIA -HIDROCORTISONA 0,025, 0,5 e 1,0% -ACETATO DE HIDROCORTISONA 0,1- 1,0% -ACETATO DE METILPREDNISOLONA 0,25-1,0% -DIPROPIONATO DE ALCLOMETASONA 0,05% -PIVALATO DE CLOCORTOLONA 0,1% -DESONIDA 0,05% -DEXAMETASONA 0,01-0,1% -FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 0,1% -PIVALATO DE FLUMETASONA 0,03% -FLURANDRENOLIDA 0,0125%

  33. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? MÉDIA POTÊNCIA -DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 0,025% -BENZOATO DE BETAMETASONA 0,025% -VALERATO DE BETAMETASONA 0,1% -BUTIRATO DE CLOBETASONA 0,05% -DESOXIMETASONA 0,05% -VALERATO DE DIFLUCORTOLONA 0,1% -ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,025-0,01% -FLURANDRENOLIDA 0,025-0,05% -PROPIONATO DE FLUTICASONA 0,005-0,05% -HALCINONIDA 0,025% -ACETATO DE HIDROCORTISONA POMADA 0,1% -BUTIRATO DE HIDROCORTISONA 0,1% -VALERATO DE HIDROCORTISONA 0,2% -FUROATO DE MOMETASONA 0,1% -ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,025-0,1%

  34. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? ALTA POTÊNCIA -ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA 0,1% -AMCINONIDA 0,1% -DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05-1,0% -DESOXIMETASONA 0,25% -DIACETATO DE DIFLORASONA 0,05% -ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,02% -FLUOCINONIDA 0,01%-0,05% -HALCINONIDA 0,025-0,1% -ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,5%

  35. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? MUITO ALTA POTÊNCIA -PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05% -DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05% -DIACETATO DE DIFLORASONA POMADA 0,05% -PROPIONATO DE HALOBETASOL 0,05%

  36. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 2.VEÍCULO 2.1 Pomada -Mais efetivo para lesões espessas, fissuradas e liquenificadas -Oclusão aumenta penetração -Não indicadas em lesões úmidas e áreas intertriginosas -Não aceitáveis cosmeticamente

  37. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 2.2 CREME -Dermatoses agudas e subagudas -Lesões úmidas -Áreas intertriginosas -Cosmeticamente aceitáveis -Requerem conservantes que podem levar a sensibilização

  38. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 2.3 SOLUÇÕES, GÉIS E SPRAYS -Couro cabeludo -Freqüentemente contém álcool e propilenoglicol -Podem causar irritação ou queimação quando aplicados em dermatoses agudas, erosões ou fissuras -Quando se deseja veículo não oleoso

  39. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 3.NATUREZA DA LESÃO - Lesões inflamatórias agudas, não espessas, freqüentemente respondem a corticóides de baixa e média potência - Lesões crônicas, hiperceratósicas, liquenificadas ou induradas respondem a corticóides de alta e muito alta potência

  40. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 4.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO 4.1 FACE e ÁREAS INTERTRIGINOSAS (AXILAS, INGUINAIS, PERÍNEO, INFRAMAMÁRIAS) - FACE: devido a camada córnea fina e características das estruturas pilosebáceas, é uma área mais suscetível à efeitos colaterais -nas áreas intertriginosas o calor, umidade e auto-oclusão aumentam a penetração do corticóide podendo causar efeitos colaterais locais e sistêmicos. A oclusão da fralda aumenta a penetração -indicados corticóides de baixa potência -caso necessário corticóide de potência mais alta, usar por pouco tempo (2 semanas) 4.2 PALMAS E PLANTAS -corticóides de alta e muito alta potência

  41. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 5.EXTENSÃO -Baixa e média potência em lesões extensas. Diminuir absorção sistêmica. 6. IDADE -Crianças: relação superfície cutânea/ peso. Aumento da absorção sistêmica -Idosos: pele fina e frágil

  42. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 7.DURAÇÃO DO TRATAMENTO -corticóides de muito alta potência: 3 semanas -média e alta potência: até 3 meses. Exceto face e áreas intertriginosas. para tratamento de duração mais longa : preferir terapêutica intermitente -baixa potência: efeitos colaterais são mais raros. Preferir terapêutica intermitente, quando o uso for prolongado, especialmente se a dermatose for extensa -quando a dermatose melhorar o corticóide deve ser descontinuado -caso o uso tenha que ser prolongado, monitorar o paciente quanto aos efeitos colaterais e taxifilaxia

  43. CORTICOTERAPIA TÓPICAQUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO? 8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO -depende do corticóide selecionado e da região a ser tratada -uma a duas aplicações diárias -aplicar preferencialmente no final da tarde -lesões com camada córnea espessa e onde a medicação é facilmente removida durante as atividades nomais como palmas e plantas, a freqüência pode ser maior -dias alternados, a cada 2 dias, final de semana, pode ser efetivo em condições crônicas e casos selecionados