b l n bozuklu u olan hastaya yakla im yrd do dr dursun ayg n ondokuz may s niversitesi acil t p abd n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Dursun Aygün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD PowerPoint Presentation
Download Presentation
BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Dursun Aygün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 54

BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Dursun Aygün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD - PowerPoint PPT Presentation


  • 707 Views
  • Uploaded on

BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Dursun Aygün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD. BİLİNÇ VE KOMPONENTLERİ. BİLİNÇ: 1890’da tanımlandığı gibi sadece kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olma sı değildi. Bir çok bileşeni vardır:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Dursun Aygün Ondokuz Mayıs Üniversitesi Acil Tıp ABD' - malloren


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
b l n bozuklu u olan hastaya yakla im yrd do dr dursun ayg n ondokuz may s niversitesi acil t p abd
BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA YAKLAŞIMYrd. Doç.Dr. Dursun AygünOndokuz Mayıs ÜniversitesiAcil Tıp ABD
b l n ve komponentler
BİLİNÇ VE KOMPONENTLERİ

BİLİNÇ: 1890’da tanımlandığı gibi sadece kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olması değildi. Bir çok bileşeni vardır:

Farkında olmaHipokampus ve talamokortikal devreler

Uyanıklık haliARAS, Tal.da medial ve intralam.nük., kortekse iletilen projeksiyonlar.

Dikkat  Ant. Singulat girus, Prefrontal kort, tal.un Anteromedial ve parafasiküler nük.ları, Mez.da RF ve sü.kol

BellekH.Kampus, PHK girus, Subikulum, Entorinal ve peririnal korteks, Mam.cisimler, talamusun DM nük., singulat korteks, forniks ve bağlantıları

Davranışların planlanması (Davranışlara ilişkin öncelikleri belirleme ve seçimler yapma) Limbik sistem ve bağlantılı olduğu yapılardan m.g ağ

Yürütücü işlevFrontal loblar ve bağlantıları

Duyu/AlgıPrimer duyu korteksi ve bağlantıları

slide4

Patogenez

Bilateral (veya diffüz) hemisferik lezyonlarda, üst pons seviyesindeki beyinsapı paramedian retiküler formasyonunu etkileyen lezyonlarda veya her ikisini tutan lezyonlarda koma (bilinç kaybı) görülebilmektedir.

Dominant hemisferin non-dominant hemisferden daha çok ve daha belirgin şuur bozuklukları yaptığı saptanmıştır.

slide5

Sıklığı-önemi

Koma, hastane acil polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %3-10’ununu teşkil etmektedir.

Komaların özellikle de potansiyel olarak tedavi edilebilir olanların (hipoglisemik koma, bakteriyel menenjit vb.) erken tanınması ve uygun acil tedavilerinin başlatılması hayat kurtarıcıdır.

hastanin de erlend r lmes
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
  • 1.Bilinç seviyesi, Hava yolu-Se. Kalır
  • 2.B,C-Anamnez-Fizik/Nör.Muayene:

-Pupil çapı ve ışığa reaksiyonu,

-Motor ve refleks bulgular,

-Solunum paternleri

bilincinin de erlendirilmesi
Bilincinin değerlendirilmesi
  • A-Uyanık
  • V-Sözel uyarılara cevap verebilir
  • P-Ağrılı uyarılara cevap verebilir
  • U-Yanıtsız (derin koma)
a b c servikal kal r

A,B,C-Servikal Kalır

A-Hava yolu kontrolu ve açıklığının devamının sağlanması

Travma söz konusu ise-Servikal Kalır

B-Solunum kontrolü ve değerlendirilmesi

C-Dolaşımın kontrolü (Nabız, TA, Kap.DZ):

-Karotis nabız (daha sonra periferal) palpasyonu ve değerlendirilmesi

-Kan basıncının değerlendirilmesi ve hipotansiyonla mücadele

Açılabilirse IV damaryolu sağlanması

solunum ritm bozukluklar
Solunum ritm bozuklukları

Cheyne-Stokes:Beyin etkilenmesi (transtentoyal veya santral herniasyonlar için değerli bir bulgudur), hipoksik-metabolik ensefalopatilerde, konjestif kalp yetmezliği, kr. Ac. Hast.,

Santral nörojenik hiperventilasyon: Beyin sapı lezyonları (asidoz ve hipokside ortaya çıkan hiperventilasyondan 24 saat içinde bakılan PO2’ nin 70 mmHg’nin üstünde bulunması ile ayırt edilir),

Biot solunumu: Beyin sapı lezyonları,

Apnetik solunum: Beyin sapı lezyonları,

Ataksik solunum: Beyin sapı lezyonları.

anamnez hastadan yak nlar ndan ve olay izleyenlerden
Anamnez (Hastadan, yakınlarından ve olayı izleyenlerden)
  • ABC stabilizasyonu sağlanırken kısa bir öyküye (travma var mı?) ilaveten stabilizasyon sonrasında zaman bulunabilirse bilinç bozukluğunun nedenine yönelik daha geniş öykü alınır:

-En son yakınmaları (baş ağrısı, kusma vb)

-Bayılma öncesi yakınmalar? (Göz kararması)

-Komanın başlangıcı:-Ani, -Yavaş

slide11

-Bayılma sürecinde cilt rengi, göz kapaklarının durumu, kasılma olmuş mu?, idrar kaçırma var mı?, aşırı sekresyon-terleme olmuş mu? Süre?

-Bayılma sonrası hastanın durumu

Özgeçmiş

Travma ve yeni travma, hastalıklar (DM), kullanılan ilaçlar, psikiyatrik hastalık (depresyon-intihar düşünce veya girişimler), zehirlenmeye-sıcağa-soğuğa-maruz kalma ve ilaç kullanma hikayesi.

fizik muayane

Fizik Muayane

-Vital bulgular: Solunum, Nabız, TA, Ateş

-Cilt rengi-nemliliği,

-Travma bulguları (dil, kafa,boyun, vücut, ekstremite) ve injeksiyon skarı.

-Nörolojik Muayene-Bilinç, Pupil ve Motor (Felç-Mono/Hemi/Para) bulgular

pupil ap ve a reaksiyonu
Pupil çapı ve ışığa reaksiyonu

Myotik-İzokorik-IR +/+: Uyku/Bilinç/Anas.

Reaktif pintpoint Beyin sapı harabiyeti,

Myotik ancak pintpoint olmayan reaktif pupil Narkotik ilaç alımı, metabolik ensefalopatiler (Hipoglisemi gibi)

slide14
Midriyatik ve zayıf ışık refleksi Antikolinerjikler (amitriptilin-Laroxyl®, atropin), beyin etkilenmesi veya beyin fıtıklaşması (santral herniasyon)

Anizokori ve IR kayıp Bilinç koma ise tek taraflı dilate pupil  beyin fıtıklaşması (unkal her.) tek taraflı küçük pupil  beyin sapı harabiyeti

en sik koma nedenler
EN SIK KOMA NEDENLERİ

Nörolojik nedenler

1. SVH’lar

2. Kafa travmaları,

3. SSS Enfeksiyonu

4. Epizodik bilinç bozukluklar (Hiper tansif ensefalopati, Epilepsi, senkop, konversiyon, T.global amnezi)

Metabolik-Toksik-Çevresel Nedenler

1. Hipo-hiper-glisemi/-natremi/-termi

2. Üremik-hepatik-ensefalopati

3. Pulmoner hastalıklar

4. Toksik (ilaç, alkol vb.)

slide16

Olguların yarısından çoğunda koma, diffüz metabolik beyin disfonksiyonuna bağlıdır (diffüz veya bileteral serebral korteks tutulumuna yol açarak).

Yapısal lezyonlar ise lokal etkileri sonucu (genellikle beyin sapını, özellikle ARAS’ı direkt ya da herniasyona yol açarak etkileyerek) komaya yol açarlar.

slide17

SVH

TANIM

Beynin bir veya birden fazla damarının primer lezyonu sonucu ortaya çıkan ve bilinç ve konuşma bozukluğu ve yüz ve ekstremite felci ile karekterize olan hastalıklara serebrovasküler (Beyin-damar) hastalıkları (SVH) denir.

svh larin kl n k siniflamasi

SVH’LARIN KLİNİK SINIFLAMASI

Asemptomatik SVH’lar

Hemiparazi, hemihipoestezi, afazi ve fasiyel paralizi ile giden SVH’lar

Geçici iskemik ataklar (GİA) ve RİND

İNME

*İskemik (%85)

*Hemorajik (%15)

İntraserebral kanama (%5)

SAK (%10)

svh da bilin bozuklu unun nedeni
SVH’da Bilinç Bozukluğunun Nedeni

Direkt:İntraserebral kanamalar ve geniş iskemik infarktlarBeyin fıtıklaşması veya

Epileptik nöbete yol açarak

İndirekt:Kalp yetmezliği, elektrolit bozuklukları veya enfeksiyona yol açarak ARAS ve serebral disfonksiyonuna yol açarak

İnfarktlar, kanamalar kadar şuuru bozmaz.

svh l hastaya acil yakla m

SVH’lı Hastaya Acil Yaklaşım

Genel acil yaklaşım kuralları uygulanır

Özel Durumlar:

-Yutma güçlüğü, dil tonusunun azalması ve solunum merkezi etkilenme riski nedeniyle sık hava yolu temizliği ve air-way uygulaması yapılmalı

-Kan basıncı düşük olmayan hastaların başları 15-30 derece kaldırılmalı

-Kusmaya artmış eğilim nedeniğle aspirasyon riski vardır 

Felçli tarafa yan yatırılmalı/ağız parmakla temizlenmeli

-Sağlam koldan %0.9 luk sıvı ile IV yol açılmalı ve şekerli sıvı asla verilmemeli-HEMEN ACİL’E GÖNDERİLMELİ

kafa travmas
Kafa travması

Tanım:saçlı deri, kafa tası kemikleri ve kafa içi yapıların, çarpan, ezen veya delici özellikteki çeşitli fiziksel güçlerin etkisi ile yırtılması, kırılması, ani hareketlenmesi ve bunların sonucu gelişen fizyopatolojik olayların tümünün genel adıdır.

slide22

Kafa travmalı hastanın erken tanınması ve agresif tedavisinin ölüm oranını anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir.

Örneğin akut subdural hematomun boşaltılmasının 4 saat geciktirilmesi, 2 saat içinde boşaltılan olgulara göre, ölüm oranını 4 kat arrttırdığı gösterilmiştir.

epidemiyoloji

Epidemiyoloji

Kafa travmaları en sık 15-24 yaşlarda görülür

Amerika’da her yıl >2 milyon hasta akut kafa travması nedeniyle acil incelemeye alınmaktadır.

Yılda 50.000’den fazla şiddetli k.trav. hasta acil s.’e getirilemeden ölmektedir.

kafa travmasinin kompl kasyonlari
KAFA TRAVMASININ KOMPLİKASYONLARI

Saçlı deri Sefal hematomlar

(skalp) Subperiosteal hematomlar

yaralanmaları Laserasyonlar

Kranium Lineer (%80), Çökme

kırıkları Penetran-perforan (ateşli silah).

Kemik defektleri

Pnömosefalus

slide25

Kranium içiEpidural, parankimal, Subdural hematom (Akut-subakut-kronik)

Kontüzyonlar (coup/kntr.coup lez.)

Subdural higroma

KİBAS/Herniasyonlar

Serebral tromboz

A-Vfistül Diffüz aksonal injüri

Post travmatikEpilepsi, hidrosefali, post travmatiksekeller:nevroz (post konküzyon sendromu) vb.

de erlendirme

Değerlendirme

Bilinç ve hava yolunu değerlendir

Omurgayı sabit halde tut (Servikal kalır/omurga tahtası)

Solunumu kontrol et (var mı? yeterli mi?ritmik mi?),

Pupil çapı ve IR, ve motor güç ve simetrisine fokuslanmak.

%0.9 SF ile damar yolu (IV) aç.

slide28

Eğer zaman bulunabilirse, öykü al.

Hastanın bilincinin değerlendirilmesini sık yap.

Vitalleri her 10 dakikada bir değerlendir (Gerektiğinde hava yolunu aspire et/temizle)

Vücuttaki diğer aktif kanamaları da kontrol altına almaya çalış

kafa travmas nda yk de dikkat edilmesi gereken noktalar

Kafa travmasında öyküde dikkat edilmesi gereken noktalar

Yaralanmanın mekanizması: Düşme yüksekliği, düşülen yüzey

Arabanın durumu (ön cam, direksiyon mili)

Önceki medikal öykü: Sağlık durumu, aktiviteleri, yapılan ilaç tedavileri, ilaç/alkol alımı

Travma sonrası hastanın durumu: EN, apne/arrest, bilinç kaybı (süre), kusma vb.

Hastanın şu andaki durumu: Diğer yaralanmalar, ağrı

slide30

Travmanın beyin dışındaki bulgularını araştırmak ve tedavi etmek:

Skalp laserasyonları: (Kanayarak volüm kaybına neden olabilir. Bunlar üzerine steril spançla baskı yapılmalı ve kanama durunca sargı bezi ile kafa bandajlanmalı),

Kafa tası kırıkları: Kafada deformite, krepitasyon ve ekimozlar incelenir

Otoraji, otorre, rinorre (Tamponlama yapılMAMALI)

Ekstremite kırıkları varsa atelle

hafif kafa travmas nda n rolojik k t le me i in risk fakt rleri

Hafif kafa travmasında nörolojik kötüleşme için risk faktörleri

Bilinç kaybı süresinin >5 dakika

GKS<15

Fokal nörolojik defisitin varlığı

Giderek şiddetlenen baş ağrısı

Kafa kemik kırığı

Travma öncesi veya sonrası dönemde 10 dk’dan uzun süren bellek kaybı

slide32

Kafa tabanı kırıklarında klinik özellikler

    • Kulak kanalında kan Rinorre, OtorreBattle's sign (retroaurikular hematom)Raccoon's sign (periorbital ekimoz)Kranial sinir defisitleri: *Yüz felci *İşitmede azalma *Baş dönmesi, nistagmus
kafa travmas nda hipoksi
Kafa travmasında hipoksi
  • Bilinç bozukluğuna bağlı dil tonusunun azalması,
  • Yutma refleksinin azalması ve buna bağlı sekresyon artışı,
  • Solunum sayı ve ritminde anormallikler oluşması,
  • Yabancı cisim aspirasyonları,
  • Boyun travmasının eşlik etmesi
  • Beyin sapının etkilenmesi
endotrakeal ent basyon

Endotrakeal entübasyon

Bilinç düzeyi giderek azalan ve beyin sapı disfonksiyon bulguları saptanan hastalar,

GKS8, kan gazlarında, solunum yetmezliğinin gelişeceğini gösteren hipoksi bulguları (PO2< 60 ve PCO2 > 50) varsa ve aspirasyon riski söz konusu ise intübasyon düşünülmelidir.

Ancak KİBA’na yol açmamak için bu uygulama, tiopental veya lidokain ve kısa etkili kas gevşeticilerle birlikte yapılmalıdır.

transport

Transport

Oksijen: Aralıklı 2L/dakika (Beyin şişmesini ve zedelenmiş beyin dokusunun daha fazla yaralanmasını azaltır)

Pozisyon: TA düşük değilse baş 30º yukarıda tutulur. Kusma riski varsa yan yatırılır.

İdrar sondası takılır

Sert sedyede tesbit edilir, sedyenin başı 30ºkaldırılır (Hipotansiyon yoksa), ambulansda hasta kardiyak monitörize edilerek travma merkezine gönderilir.

sss enfeksiyonlar
SSS enfeksiyonları

AKUT ViRAL ENSEFALiT

Arboviruslar ve herpes simpleks ensefaliti daha çok koma

yaparlar.

KİBASBİLİNÇ BOZUKLUĞU

Klinik:Ateş, bilinç bozukluğu, baş ağrısı, ateş, sıklıkla EN

Beyin apsesi

Sıklıkla b.yel olup, %60-70 KBB enfeksiyon sonrası gelişir.

B.yel menenjitin bir komplikasyonu değildir.

Klinik, apselerin yeri, sayısı ve büyüklüğü ile ilgili olmakla beraber vakaların %50’de ateş, baş ağrısı ve fokal nörolojik bulgular ve bilinç bozukluğu (KİBA’a bağlı).

akut menenj t
AKUT MENENJİT

Akut menenjitlerin %50-60’ında bilinç bozulur

  • VaskülitFokal kortikal veya subkortikal beyaz cevherde yaygın nekroz,
  • KİBAS (BOS absorbsiyon yollarının tıkanmasıNon-kommünikan hidrosefali, sitotoksik ödem)  Yaygın kortikal depresyon/herniasyonlar  Bilinç bozukluğu
  • Klinik: Ateş, başağrısı, meningeal irritasyon bulguları, nöbetler bazen fokal nörolojik bulgular
  • Kesin tanı, BOS’dan b.nin üretilmesi ile konur
sss enfeksiyonlar na acil yakla m

SSS Enfeksiyonlarına Acil Yaklaşım

Genel Acil yaklaşım kuralları uygulanmalı

Metabolik Komadan Ayırt edilebilirse: Ateş düşürülmeye çalışılmalı ve

ERKEN TEŞHİS-TEDAVİ İÇİN HIZLA ACİL’E GÖNDERİLMELİ

ep zod k b l n bozukluklari senkop

EPİZODİK BİLİNÇ BOZUKLUKLARI-Senkop

Otonomik disfonksiyon varlığında görülebilen ve beyin sapında retiküler aktive edici sistemin kanlanmasında geçici bir azalmaya bağlı olarak bilincin ve postural tonusun kaybı ile karakterize olan bir durumdur.

slide40

Senkop acile başvuruların % 3’ünü oluşturur.

En sık vazo-vagal senkop- %40.

Açıklanamayan senkop %35-38

Kardiyak nedenler %22

Bir yıllık ani ölüm insidansı: Non-kardiyak  % 2 olup, Kardiyak %24’dir.

acil tedavi
Acil tedavi
  • Hasta sırt üstü pozisyonuna getirilir
  • Ayaklar kaldırılır, gerekirse baş aşağı sarkıtılır
  • Sıkı elbiseleri çıkarılır, O2 verilir (2L/dk)
  • İleri ve sebat eden bradikardi için IV atropin yapılır.
  • IV yol açılır ve %0.9 SF hızla verilir. Veya volüm genişleticiler verilir.
  • ERKEN TEŞHİS-TEDAVİ İÇİN HIZLA ACİL SERVİSE GÖNDERİLMELİ
ep zod k b l n bozukluklari epilepsi
EPİZODİK BİLİNÇ BOZUKLUKLARI- Epilepsi
  • EN: Kortikal nöronların aşırı hipersenkronize deşarjları ile karekterize beynin bir fonksiyon bozukluğudur.
  • Toplumun %7-8’i hayatlarında bir kez EN geçirebilir.
  • Epilepsi: EN’lerin tekrarlaması durumudur.
  • Epilepsi toplumun %3-4’de görülür.
  • Epilepsi, AS’e başvuruların %1’ini oluşturur.
  • Epilepsi insidansı 50-70/ 100 000/yıl, prevelansı 5-10/1000’dir.
slide43

Tanı

EN tanısı için nöbetin gözlenmesi önemlidir. Ancak nöbeti gözleyen kişiden elde edilecek iyi bir anamnez ve ayrıntılı fizik muayene de EN tanısında yol gösterici olabilir (Tablo).

s n flama ilae

Sınıflama (ILAE)

Etyolojik (sendrom) veya nöbet tipine göre sınıflandırılır.

Epileptik sendromlar: (1) İdiyopatik, (2) Semptomatik (lezyonal) ve (3) Kriptojenik (etyolojisi saptanamayan semptomatik grup)

Nöbet tipi: Jeneralize (absans, tonik-klonik gibi), parsiyel (basit, kompleks) ve sınıflandırılamayan.

Erişkinlerde nöbetlerin ¾’ü parsiyel başlangıçlı nöbetlerdir.

en in acil tedavisi

EN’ in acil tedavisi

1. A,B,C sağlanır ve travma söz konusu ise servikal kalır takılır.

2. Hasta uygun bir ortama alınır.

3. %0.9 SF ile IV yol açılır,

4. %50 dekstroz-50cc (25gr)+100mg tiamin verilir.

5. Postiktal dönemde, fokal bulgu aranır, ABC kontrolü ve bakımı (sekresyonlar temizlenir) yapılır.

slide46
Sistemik hastalığı olanlar,

ilk veya tekrarlayan EN’i olan olgular,

postiktal bilinç bozukluğu düzelmeyen

epileptik olgular ve

travma hikayesi olan olgular > > >

  • HIZLA ACİL’E GÖNDERİLMELİ
jtk status epilepticus

JTK-Status Epilepticus

Tanım: JTKN’lerin >5 dakika

EN’deki gibi genel acil yaklaşım kurallarını uygula

HIZLA ACİL SERVİSE GÖNDER

metabol k komaya akut yakla im
METABOLİK KOMAYA AKUT YAKLAŞIM

Genel acil yaklaşım kuralları uygulanmalı

  • TÜM METABOLİK KOMALI HASTALARA:

-%50 dekstroz-50 cc IV *Tiamin-100mg IV

-Naloxone-0.4-2.0 mg IV (tekrarlanabilir)

  • ERKEN TEŞHİS-TEDAVİ İÇİN HIZLA ACİL SERVİSE GÖNDERİLMELİ
di er nedenler

Diğer nedenler

Çevresel nedenler

-Sıcak çarpması

-Ağır yanıklar

-Donma

-Elektrik/Yıldırım çarpması

-Hava embolisi-dekompresyon hastalığı

-Suda boğulma

Şok Tabloları

-Nörojenik/Hemorajik/Hipovolemik/Septik/Allerjik

slide54

Kaynaklar

1.Neurol Clin 16:237-256, 1998.

2. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds). Neurology in clıinical practice. (3rd ed) Volume 1. Boston, Butterworth-Heinemann, 2000;37-57.

3. Arch Neurol 56:153-157, 1999.

4. J Neurosurg. 75:21, 1991(spp).

5. Neurol Clin. 18:419-438, 2000.

6. .JAMA. 240:439, 1994.

7. .Ann Emerg Med. 25:731, 1995.