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R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia [email protected]

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Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione. R.Dore * Istituto di Radiologia IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia [email protected] Quale indicazione alla TCAR ?.

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Presentation Transcript
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Corso di Refertazione in HRTC delle malattie polmonari – Pavia 11 novembre 2011 Criteri e suggerimenti per la buona refertazione

R.Dore

* Istituto di Radiologia

IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia

[email protected]

quale indicazione alla tcar
Quale indicazione alla TCAR ?
  • Riscontro radiografico di nodulo polmonare
  • Sospetto radiografico di interstiziopatia
  • Ricerca di localizzazioni secondarie
  • Versamento pleurico
  • Tutte le precedenti
quale indicazione alla tcar1
Quale indicazione alla TCAR ?
  • Riscontro radiografico di nodulo polmonare
  • Sospetto radiografico di interstiziopatia
  • Ricerca di localizzazioni secondarie
  • Versamento pleurico
  • Tutte le precedenti
che cosa considerare
Che cosa considerare
  • Il quesito clinico ( per es. sospetto radiografico interstiziopatia)
  • Il dato clinico prevalente ( per es dispnea progressiva)
  • A volte la richiesta non è per TCAR
  • Attività lavorativa (esposizioni professionali)
  • Esposizioni ambientali
  • Abitudini di vita, fumo
  • Trattamenti farmacologici
la pi frequente pneumotossicit da farmaci
La più frequente pneumotossicità da farmaci ?
  • Salicilati
  • Amiodarone
  • Atenololo
  • Fusosemide
  • Omeprazolo
  • Teofillina
  • Tutte le precedenti
la pi frequente pneumotossicit da farmaci1
La più frequente pneumotossicità da farmaci ?
  • Salicilati
  • Amiodarone
  • Atenololo
  • Furosemide
  • Omeprazolo
  • Teofillina
  • Tutte le precedenti
farmaci pneumotossici
Farmaci pneumotossici
  • Oltre 100 farmaci
  • Ciclofosfamide, busulfan, bleomicina
  • Amiodarone, Sali d’oro, Metotrexate
  • Nitrofurantoina
  • Taxoidi, gemcitabine, topotecan
  • www.pneumotoxo.com
come si esamina
Come si esamina
  • Riscontri mediastinici
  • Della parete toracica
  • Polmone : se lesione diffusa o no
  • Esame complessivo : distribuzione
  • Esame in dettaglio: il lobulo
  • Il segno dominante
  • Quelli associati
riscontri mediastinici
Riscontri mediastinici
  • Linfonodi
  • Arteria polmonare
  • Esofago

Sarcoidosi toracica

malattie polmonari diffuse con linfonodi
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

broncopolmonari

malattie polmonari diffuse con linfonodi1
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

con calcificazioni a guscio

malattie polmonari diffuse con linfonodi2
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

con calcificazioni a guscio

  • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici

ipodensi

malattie polmonari diffuse con linfonodi3
Malattie polmonari diffuse con linfonodi
  • Sarcoidosi ln ilomediastinici bilaterali simmetrici,

broncopolmonari

  • Silicosi ln ilomediasinici bilaerali simmetrici

con calcificazioni a guscio

  • Linfangiomiomatosi Ln retroperitoneai e mediastinici

ipodensi

  • Sindrome veno-occlusiva Ln ilomediastinici bilaterali
linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente
Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente
  • Ripetuti scompensi congestizi
  • Malattie fibrotiche polmonari
  • Sclerosi sistemica
  • Tutte le precedenti
linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente1
Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici si trovano abitualmente
  • Ripetuti scompensi congestizi
  • Malattie fibrotiche polmonari
  • Sclerosi sistemica
  • Tutte le precedenti
linfonodi mediastinici ampi ma non patologici
Linfonodi mediastinici ampi ma non patologici
  • Ln ovalizzati
  • paratracheali, A-P, sottocarenali
  • ilo adiposo
linfonodi nel referto
Linfonodi nel referto
  • Definirne sempre la rilevanza clinica
  • Definiscono lo stadio di malattia in sarcoidosi, da confrontare nella evoluzione
  • Richiamo alla loro presenza se linfonodi reattivi in associazione.
riscontri mediastinici1
Riscontri mediastinici
  • Fino a
  • 27-29 mm nella donna
  • 28-30 mm nel maschio
  • Linfonodi
  • Arteria polmonare
  • Esofago
riscontri mediastinici2
Riscontri mediastinici
  • Fino a
  • 27-29 mm nella donna
  • 28-30 mm nel maschio
  • Linfonodi
  • Arteria polmonare
  • Esofago
ipertensione arteriosa polmonare pu associarsi a
Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a
  • Sarcoidosi
  • Sclerosi sistemica
  • Fibrosi polmonare
  • Tutte le precedenti
ipertensione arteriosa polmonare pu associarsi a1
Ipertensione arteriosa polmonare può associarsi a
  • Sarcoidosi
  • Sclerosi sistemica
  • Fibrosi polmonare
  • Tutte le precedenti
riscontri mediastinici3
Riscontri mediastinici
  • Linfonodi
  • Arteria polmonare
  • Esofago
  • Dilatato nella Sclerosi Sistemica
riscontri polmonari
Riscontri polmonari
  • Se alterazione diffusa
  • Immagini assiali 1/10
  • Immagini assiali MIP 10mm cine-mode

MIP 10 mm

HR 1 mm

linfonodi intrapolmonari
Linfonodi intrapolmonari
  • Nodulini periferici
  • Sfaccettati
  • Connessione settale con lapleura
  • Connessione venulare

.

J Comput Assist Tomogr 2002,26:553. Oshiro Y

troppi piccoli noduli polmonari in tc spirale multidetettore
Troppi piccoli noduli polmonari in TC spirale multidetettore
  • Nel 30-50% degli esamiTCRA e stadiazioni oncologiche
  • Linfonodi intrapolmonari, entro 8-10 mm dalla pleura, lobi inferiori, sfaccettati, raccordo settale e venulare
  • Atelettasie nodulari, lobi inferiori, subcentimetrici, sottopleurici, raccordo ottuso con la pleura; spariscono ripetendo l’esame dopo qualche gg a decubito invertito.

JCAT 2003,27:274- Goo JM

analisi complessiva
Analisi complessiva
  • I segni o pattern fondamentali
  • Cistico
  • Alveolare
  • Lineare e reticolare
  • Nodulare
analisi complessiva1
Analisi complessiva
  • Distribuzione assiale

CPEF

ACIF

analisi complessiva2
Analisi complessiva
  • Distribuzione assiale
  • Distribuzione verticale

UIP

NSIP

cisti polmonari
Cisti polmonari

LAM

Hystiocitosis

analisi di dettaglio
Analisi di dettaglio
  • Il lobulo
  • Architettura conservata
  • Architettura distorta
  • Alterazione periferica
  • Alterazione centrale
analisi di dettaglio1
Analisi di dettaglio
  • Il lobulo
  • Architettura conservata
  • Architettura distorta
  • Alterazione periferica
  • Alterazione centrale
analisi di dettaglio2
Analisi di dettaglio
  • Il lobulo
  • Architettura conservata
  • Architettura distorta
  • Alterazione periferica
  • Alterazione centrale
analisi di dettaglio3
Analisi di dettaglio
  • Il lobulo
  • Architettura conservata
  • Architettura distorta
  • Alterazione periferica
  • Alterazione centrale
refertazione
Refertazione

Sintonizzarsi con l’interlocutore

I clinico : conoscenza del problema clinico

conoscenza dello stato clinico

conoscenza dei trattamenti

risposte ai quesiti

facilitati dal linguaggio comune

ostacolati dalla terminologia radiologica

dalla distanza fisica

da difetti organizzativi

struttura del referto
Struttura del referto
  • Introduzione
  • Metodologia
  • Risultati: segni radiologici
  • Discussione/conclusione: ipotesi diagnostiche
1 introduzione
1 - Introduzione
  • Indicazione all’esame: sintomo saliente

quesito del clinico

  • Richiamo saliente dello stato clinico: dato anamnestico, fase di malattia, risultato strumentale
  • Condizioni che possono essere determinanti

sigaretta, esposizioni lavorative, ambientali, i trattamenti farmacologici cronici, pregresse ch.

introduzione
Introduzione
  • Metodologia
  • il tipo di tecnica d’esame (sequenziale, spirale,…)
  • la fase del respiro
  • il decubito assunto dal paziente
  • eventuali fattori limitanti l’indagine
3 risultati
3 - risultati
  • I segni radiologici
  • Per il radiologo è il corpo principale del referto
  • Al clinico specialista interessa meno
  • Sono dati non rinunciabili in una refertazione
  • Spesso i segni elementari sono multipli
  • Descrizione sintetica, chiara, logica o dinamica
3 risultati esempio
3 – risultati - esempio
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm
  • Esito fibrocalcifico apicale destro
  • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi
  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici
  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli
3 risultati esempio1
3 – risultati - esempio
  • Accettabile
  • Non accettabile, migliorabile
3 risultati esempio2
3 – risultati - esempio
  • Accettabile
  • Non accettabile, migliorabile
3 risultati esempio3
3 – risultati - esempio
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm
  • Esito fibrocalcifico apicale destro
  • Micronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi
  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici
  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli
3 risultati segni radiologici
3 – risultati - segni radiologici
  • In ordine di importanza
  • In ordine anatomico
  • In ordine patologico/patogenetico
cattivo esempio buon esempio
cattivo esempio buon esempio
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm
  • Esito fibrocalcifico apicale destro
  • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi
  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici
  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli
  • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.
vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche
Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?
  • Tubercolosi
  • Alveolite allergica estrinseca acuta
  • Sarcoidosi
  • Istiocitosi X
  • Vasculiti
  • Istiocitosi non a cellule di Langherans
  • Nessuna delle precedenti
vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche1
Vi sono venute in mente ipotesi diagnostiche ?
  • Tubercolosi
  • Alveolite allergica estrinseca acuta
  • Sarcoidosi
  • Istiocitosi X
  • Vasculiti
  • Istiocitosi non a cellule di Langherans
  • Nessuna delle precedenti
cattivo esempio buon esempio1
cattivo esempio buon esempio
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm
  • Esito fibrocalcifico apicale destro
  • Mcronoduli polmonari vicino alle pleure e sui vasi
  • Placche pleuriche nette, bilaterali, simmetriche
  • Linfonodi ilari polmonari simmetrici
  • Alcuni noduli più grandi in cui si aggregano micronoduli
  • Linfonodi mediastinici < 2 cm, ed ilari bilaterali e simmetrici si associano a micronoduli polmonari posti su pleure, scissue e vasi, in parte confluenti ed aggregati in noduli
  • Riscontri collaterali: lesione fibrocalcifica pleuro-polmonare apicale destra e placche pleuriche nette e bilaterali.
3 risultati la gerarchia dei termini
3 – risultati – la gerarchia dei termini
  • I livello : segno rx chiazze avetro smerigliato
  • II livello : rif. Anatomico bilaterale e simmetrico
  • III livello: tipo lesione riempimento alveolare
  • IV livello: patologia edema alveolare
4 discussione conclusione
4 – discussione/conclusione
  • La parte del reperto più attesa dal clinico
  • Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche
  • Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico
  • Coerenza tra la presentazione radiologica e il problema clinico
correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilit diagnostiche
Correlazione tra i vari segni radiologici per la formulazione di possibilità diagnostiche
  • Micronoduli polmonari con distribuzione a random, in ogni lobo, in rapporto vascolare , non escavati……………… da considerare in d.d. :

- micrometastasi polmonari

- infezioni miliare (TB, virale …)

correlazione dei segni radiologici col quesito problema clinico
Correlazione dei segni radiologici col quesito-problema clinico
  • …………….la alterazione fibrotica polmonare è di modesta entità ed estensione e si ritiene sproporzionata alla tipo ed entità delle alterazioni clinico-funzionali
4 discussione
4 – discussione
  • Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico:

- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

per aspetti da istiocitosi polmonare,

per l’associazione enfisema-fibrosi

- esposizioni ambientali o lavorative

per aspetti da alveolite allergica estrinseca

4 discussione1
4 – discussione
  • - fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

per aspetti da istiocitosi polmonare,

per l’associazione enfisema-fibrosi

4 discussione2
4 – discussione
  • Considerazione e correlazione con fattori diversi che interferiscono con i dati clinici, che possano aumentare il significato del riscontro radiologico:

- fumo di sigaretta per alcuni tipi di bronchiolite,

per aspetti da istiocitosi polmonare,

per l’associazione enfisema-fibrosi

- esposizioni ambientali o lavorative

per aspetti da alveolite allergica estrinseca

4 conclusioni
4 - Conclusioni
  • Non sempre il radiologo riesce a porre una diagnosi
  • Per molte situazioniil reperto radiologico ha la dignità di potere confermare l’ipotesi clinica
  • Oppure di proporre una d.d. con non più di due o tre ipotesi , in ordine di probabilità.
  • Proposta-Programmazione di eventuale ulteriore accertamento clinico o radiologico
refertazione promemoria
Refertazione -promemoria
  • Obiettivo : diagnosi o ipotesi diagnostiche
  • Schema abituale
  • Parte descrittiva non casuale, ma per segno dominante , poi i segni associati
  • Evitare sigle, termini anglosassoni, segni semeiologici radiologici, meglio i richiami anatomo patologici
approccio strutturato
Approccio strutturato
  • Pattern dominante :reticolare, nodulare, cistico, alveolare
  • Distribuzione nel polmone:periferica, centrale, apicale, basale
  • Distribuzione nel lobulo: centrolobulare, random, perilinfatica
i segni o pattern fondamentali
I segni o pattern fondamentali
  • Lineare e reticolare
  • Cistico
  • Nodulare
  • Alveolare
cistico ridotta densit
Cistico (ridotta densità)
  • Emfisema
  • Csti polmonari
  • Bronchiectasie
  • Honeycombing
alveolare aumentata densit
Alveolare ( aumentata densità)
  • Vetro smerigliato
  • consolidazioni
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