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Carlo Serrati Direttore Dipartimento Neuroscienze e UO Neurologia IRCCS San Martino Genova. La cura dell’Ictus acuto: Modelli organizzativi a confronto Progetti Regionali e Modelli Organizzativi 6 e 7 marzo 2014 Auditorium G. Testori - Milano. Costi:.

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carlo serrati direttore dipartimento neuroscienze e uo neurologia irccs san martino genova
Carlo SerratiDirettore Dipartimento Neuroscienze e UO NeurologiaIRCCS San Martino Genova

La cura dell’Ictus acuto:

Modelli organizzativi a confronto

Progetti Regionali e Modelli Organizzativi

6 e 7 marzo 2014

Auditorium G. Testori - Milano

slide2

Costi:

Malattie neuropsichiatriche >20% spesa sanitaria Europea

Quasi 200.000 ictus/anno Italia

60.000 disabili gravi/anno (2° causa di demenza)

In Liguria: 1 nuovo ictus ogni 2 ore circa (colpisce il 6,5% dei 65-84 aa); 38% dei pazienti afasici

slide3

Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) I

  • CRITERI MEDICI APPROPRIATI

-probabilità del beneficio arrecato

-impatto del trattamento nel migliorare la qualità di vita

-durata del beneficio arrecato

-urgenza delle condizioni del pz

-ammontare delle risorse richieste per la riuscita (in alcuni casi)

B. CRITERI NON APPROPRIATI (NON MEDICI)

-solvibilità del pz

-contributo del pz alla vita sociale

-ostacoli accertati al trattamento

-trascorsi stili di vita del pz

-passato utilizzo di plurime risorse sanitarie da parte del pz

slide4

Allocazione di risorse mediche limitate (AMA) II

-le decisioni allocative devono considerare solo i criteri medici

-le decisioni devono rispettare la particolarità del pz e del singolo caso

-meccanismi decisionali espliciti, obbiettivi, flessibili, coerenti, per assicurare eguaglianza di trattamento

-i pazienti devono essere informati sulle procedure allocative, che devono essere pubbliche e sottoposte a controllo

-i medici devono ricercare modalità innovative per aumentare la disponibilità

problemi ed assetti
PROBLEMI ED ASSETTI

Progetto Esiti – 2011 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali

8 strutture > 400 ictus

93 strutture > 200 ictus

108 strutture < 80 ictus

Progetto Esiti – 2012 (Circa 60.000 Ictus) su 370 Ospedali

4 strutture > 400 ictus

86 strutture > 200 ictus

108 strutture < 80 ictus

Parametri

Mortalità a 30 giorni dal ricovero : 12.06% (2007-12.08%)

Ri-Ricoveri a 30 giorni dal ricovero : 10,29% (2007-10,87%)

stroke unit requisiti essenziali
Stroke Unit: requisiti essenziali
  • valutazione immediata da parte di personale medico e paramedico esperto
  • TC cerebrale disponibile in urgenza h 24
  • laboratorio analisi disponibile in urgenza h 24
  • Ecodoppler TSA entro le 24 h
  • valutazione ed inizio FKT entro 24-48 h
  • Monitoraggio parametri vitali per almeno 24-48 ore
stroke unit spread
Stroke Unit (SPREAD)
  • Gli aspetti qualificanti delle stroke unit (v. Linee Guida SPREAD) sono:

1) la multiprofessionalità dell'équipe

2) l'approccio integrato medico e riabilitativo

3) la formazione continua del personale

4) l'istruzione dei pazienti e dei familiari.

  • Esse hanno dimostrato di ridurre:

a)del 18% la mortalità,

b)del 29% il dato combinato morte/dipendenza,

c)del 25% il dato combinato morte/necessità di istituzionalizzazione.

  • Dall'analisi dei dati di 20 studi selezionati risulta che nelle stroke unit si previene una morte ogni 32 casi trattati, che un paziente in più ritorna a vivere a casa ogni 16 trattati e che un caso in più ogni 18 recupera l'indipendenza. Tutto questo associato ad una lieve riduzione della durata del ricovero, ma senza rinunciare ad un'assistenza di più settimane, quando è necessario. Questi dati sono validi per tutti i pazienti, senza distinzioni di sesso, di età e di gravità dell'ictus.
slide20

STATO EPILETTICO

DEFINIZIONE

Manifestazioni epilettiche continue che abbiano una durata superiore a 10 minuti

Urgenza neurologica

stato epilettico
STATO EPILETTICO

Entità del problema

Annual incidence of SE is 10-40/100,000 (> 60 years 54-86/100,000)

slide23

AOU IRCCS San Martino

Distribuzione Eziologia Stato di Male Epilettico

in 44 pazienti dal 1 Settembre 2013 al 18 Febbraio 2014

stato di male epilettico
Stato di Male Epilettico
  • Le patologie cerebrovascolari costituiscono la causa principale di Stato di Male Epilettico nell’adulto (22%-32% dei casi di Stato di Male Epilettico in età adulta)
  • Quando lo Stato di Male Epilettico compare all’esordio di una patologia cerebrovascolare si accompagna ad un tasso di mortalità che è intorno al 50% dei casi
copertura domanda di cura
Copertura domanda di cura
  • N° su/N abitanti (Quaderno MinSal 2010) 1/200.000
  • Liguria 100 %
  • 4° Regione in Italia per risposta trombolisi (effettuate/effettuabili, tenendo conto > 80 e fino 4,5 H)

NB: Neurologie aperte all’emergenza 220 SU : 149 (136 neurologie), copertura totale 50 %

slide34

Esempi di attività di rete

  • Centro ictus unificato IRCSS San Martino
  • Protocollo protezione gastrica in corso di antiaggreganti (rete cardiologica/gastroenterologica e neurologica)
  • Criteri di scelta degli anti-ipertensivi (Consensus Meeting)
  • Protocollo GORE: centralizzazione ictus
  • Protocollo di studio sulla FA (rete neurologica)
fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto

FATIMA Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

Dott.ssa Valeria Carlino

S.C. Neurologia - Ospedale S. Andrea - La Spezia

DINOG - Università degli Studi di Genova

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto1

multicentrico

  • prospettico
  • osservazionale
  • 11 centri tra Reparti di Neurologia e Stroke Unit Liguri
  • durata di 6 mesi, dal 1 Ottobre 2011 al 31 Marzo 2012

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

LO STUDIO

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto2

Valutare, nella popolazione di pazienti ricoverati per evento cerebro vascolare (Ictus Ischemico o Emorragico, TIA) in Liguria nell’arco di 6 mesi:

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

  • prevalenza di fibrillazione atriale
  • fattori che influenzano l’uso della terapia anticoagulante orale

OBIETTIVO

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto3

compilazione di una scheda dati:

      • dati anagrafici
      • storia di FA nota
      • profilassi antitrombotica
      • terapia antiaggregante
      • uso di antipertensivi/eparine/statine
      • disabilità pregressa
      • comorbilità (depressione, demenza)
      • caratteristiche dell’evento indice (NIHSS, TOAST)
      • scelte terapeutiche dopo l’evento
      • grado di disabilità alla dimissione

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

METODI

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto4

1219 pazienti arruolati

  • 607 uomini (49.8%) – età media 75.1 ± 11.8
  • 612 donne (50.2%) – età media 80.3 ± 10.3
  • 89.4%: età > 65 anni
  • età media 77.7 ± 11.3, mediana 80.2 anni, range 27÷101 anni

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

RISULTATI

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto6

fibrillanti prevalgono nel sottogruppo di pazienti con ictus ischemico rispetto agli altri eventi cerebrovascolari acuti

  • fibrillanti sono il 33,1% dei pazienti con ictus ischemico
  • più grave deficit neurologico all’esordio
  • peggiore prognosi in termini di mortalità e disabilità

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

RISULTATI

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto7

ANALISI MULTIVARIATA

Fattori prognostici indipendentemente responsabili di una maggiore disabilità alla dimissione negli ictus ischemici:

  • età superiore alla mediana
  • punteggio NIHSS superiore al mediano
  • presenza di demenza

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

RISULTATI

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto9

La presenza di demenza è correlata con la non prescrizione terapia anticoagulante orale dopo l’evento

il 17,6% dei pazienti affetti da demenza è in TAO dopo l’evento

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

RISULTATI

53 PAZIENTI CON FA+DEMENZA 11 PAZIENTI SENZA CONTROINDICAZIONI 10 IN TAO

Nessun paziente con demenza e scarsa compliance familiare è sottoposto a TAO dopo l’evento indice

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto10

importanza di una ‘rete neurologica’ che coinvolge i centri che si occupano di ictus acuto

  • elevato numero di pazienti (1219) con malattia cerebrovascolare acuta ricoverato in reparti di Neurologia/Stroke Unit in Liguria
  • elevata frequenza (29,5%) di FA in pazienti ricoverati
  • Importanza del monitoraggio cardiologico per le nuove diagnosi di FA (44,1% delle FA)

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

CONCLUSIONI

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto11

constatazione dell’efficacia delle campagne di sensibilizzazione sulla prevenzione dell’ictus effettuate in Liguria negli ultimi anni

  • PAZIENTI CON FA NOTA E SENZA CONTROINDICAZIONI IN TAO PRIMA DELL’INSORGENZA DELL’ICTUS ISCHEMICO:
  • 22,2% NEL 2003-05

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

CONCLUSIONI

58,6% NEI 6 MESI DI OSSERVAZIONE 2011-12

slide48

FATIMA groupF. Alberti, A. Leonardi, G. Marongiu (Sanremo Hospital) F. Bandini, M. Pizzorno, L. Baruzzo (S. Paolo Hospital – Savona), M. Conti (CardiovascularInstitute, Camogli), M. Del Sette, E. Traverso (S. Andrea Hospital, La Spezia), C. Gandolfo, C. Finocchi (Universityof Genova), N. Pizio (Lavagna Hospital), S. Ratto, I. Bonanni (Galliera Hospital – Genova), S. Salvarani, P. Perfumo (Villa Scassi Hospital – Genova), C. Serrati, L. Malfatto (S Martino Hospital – Genova), P. Tanganelli, R. Vecchia (P.A.Micone Hospital - Genova-Sestri Ponente), T. Tassinari (Santa Corona Hospital, Pietra Ligure).

ruolo critico dell infermiere
RUOLO CRITICO DELL’INFERMIERE

L’infermiere specialista in neuroemergenza, ed in particolare in ictus, svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente almeno per i primi 7 – 10 giorni.

problema di riorganizzazione a risorse 0
Problema di riorganizzazione a risorse 0
  • Rilevazione carenza di personale nelle ore notturne
  • Non disponibilità di personale aggiuntivo
  • Valutazione distribuzione carico di lavoro nelle 24 ore
  • Ridistribuzione del personale con valorizzazione della rilevazione dei carichi di lavoro e ottimizzazione attività assistenziale
slide51

Distribuzione di partenza del personale nelle 24 ore

  • Fatta 100 la presenza di personale nelle 24 ore.
    • 49 % presenza la mattina
    • 34 % presenza al pomeriggio
    • 17 % presenza notturna
    • I carichi di lavoro corrispondono?
slide52

Rilevazione per un mese dei carichi di lavoro notturni (2 infermieri): valutazione della soglia dei minuti erogati oltre 1340

slide54

Oltreil 60 % del lavoro notturno è di tipo assistenziale fornibile da OSS:

proposta di modifica con OSS in turno

conclusioni
Conclusioni
  • il turno notturno presso il Centro Ictus rappresenta una criticità assistenziale che va risolta rapidamente.
  • esistono risorse interne che consentono di risolvere il problema attraverso una ridistribuzione degli OSS.
  • tale soluzione è a costo zero e orienta la gestione del personale verso un modello assistenziale più dinamico e più coerente con la variabilità dei bisogni assistenziali.
rete neurologica ictus liguria
Rete Neurologica Ictus Liguria

PUNTI DI FORZA

  • COPERTURA DELLE NECESSITA’ EPIDEMIOLOGICHE;
  • INSERIMENTO ICTUS NELL’ AMBITO DELLA NEUROEMERGENZA
  • BUONA PERFORMANCE PER TROMBOLISI
  • EXPERTISE ICTUS-SPECIFICO INCLUSA NEUROSONOLOGIA (TRADIZIONE)
  • BUONE E FITTE RELAZIONI PERSONALI
  • CAPACITA’ DI RISPONDERE CONCRETAMENTE COME RETE (es. PROGETTO FATIMA)

PUNTI DI DEBOLEZZA

  • ELEVATO INDICE DI INVECCHIAMENTO
  • DIFFICOLTA’ ALLA DIMISSIONE DEI PAZIENTI «FRAGILI»

(attuazione di parti «territoriali» del piano)

  • DISPERSIONE OSPEDALI (IMPERIA, PONENTE GENOVESE)
  • SOTTORAPPRESENTAZIONE RETE FISIATRICA
  • MANCANZA DI SERVIZIO SISTEMICO DI TRASMISSIONE DI IMMAGINI
  • ASSENZA DI REGISTRO
  • INVECCHIAMENTO DEI NEUROLOGI
carlo serrati direttore dipartimento neuroscienze e uo neurologia irccs san martino genova1
Carlo SerratiDirettore Dipartimento Neuroscienze e UO NeurologiaIRCCS San Martino Genova

La cura dell’Ictus acuto:

Modelli organizzativi a confronto

Percorso Ictus : Programmi di Sviluppo

6 e 7 marzo 2014

Auditorium G. Testori - Milano

strategie
Strategie
  • Aumento trombolisi > 80 aa e fino a 4,5 H (trial clinici)
  • Chiarire la gestione delle Neuroemergenze (es. Rapporti Neurochirurgia e Rianimazione)
  • Attivare la Rete Fisiatrica secondo Hub and Spoke (IRCCS San Martino + IIT)
  • Messa a rete della Trasmissione di Immagini
  • Razionalizzazione dell’Organizzazione Neurochirurgica
  • Modello Intensità di Cure per Aree omogenee
slide59

NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE

A

TERRITORIO

Percorso del paziente in verticale

P. SOCCORSO

B

Percorso del paziente in orizzontale

A

NEUROLOGIA

CENTRO

ICTUS

Neurologia intensiva

CARDIOLOGIA

U.CORONARICA

PNEUMOLOGIA

RIANIMAZIONE

B

C

B

Entrate e uscite del paziente in elezione

C

NEUROLOGIA

di

ELEZIONE /

STABILIZZAZIONE

C

B

RIABILITAZIONE

NEUROLOGICA

C

NEUROLOGIA

TERRITORIALE

TERRITORIO

slide60

BLOCCO SPECIALISTICO (Neurologia) a INTENSITA’ DI CURE

A1

A

Il paziente si sposta secondo gravità e tipologia di intervento specialistico. Personale specialistico omogeneo

NEUROLOGIA INTENSIVA e CENTRO ICTUS

B1

B1

B

Il paziente si sposta per competenza specialistica. Possibile commistione / interscambio di personale (non solo in condizione di criticità

A2

NEUROLOGIA di ELEZIONE / STABILIZZAZIONE

B2

B2

C

Il paziente entra in elezione ad un determinato livello del percorso, attraverso filtro ambulatoriale o di rete

A3

RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

B3

B3

A4

Denomina la conclusione del percorso ospedaliero, e si interfaccia senza soluzioni di continuità con il territorio (area urbana vivibile: centro culturale, cinema, giardini…). Può essere l’entrata del MMG, che riprende in carico il suo assistito (Studi Associati)

A4

NEUROLOGIA TERRITORIALE

slide61

NEUROLOGIA e OSPEDALE a INTENSITA’ DI CURE

A

TERRITORIO

Percorso del paziente in verticale

P. SOCCORSO

B

Percorso del paziente in orizzontale

A

NEUROLOGIA

CENTRO

ICTUS

Neurochirurgia

Neurotraumatologia

Rianimazione

Cardiologia

Unità Coronarica

B

C

B

Entrate e uscite del paziente in elezione

C

NEUROLOGIA

di

ELEZIONE /

STABILIZZAZIONE

C

B

RIABILITAZIONE

NEUROLOGICA

C

NEUROLOGIA

TERRITORIALE

TERRITORIO

questo modello consente

Questo modello consente:

Aggregazione per intensità di cure

Rispetto delle competenze specialistiche

Superamento degli sbarramenti logistici e culturali INTRA-ospedalieri (vera transmuralità)

Per gli ospedali piccoli, estrema facilitazione della transmuralità ospedale-territorio

Maggiore fluidità organizzativa nella quotidianità, con maggiore elasticità nella gestione delle risorse umane

Nuovo ruolo del Direttore di Unità Operativa, che sacrifica parte del proprio ruolo di “professionista” per essere garante della filiera assistenziale

status epilepticus
Status epilepticus

Classification

By brain region

generalised SE

partial SE

By electroclinical features

GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness

NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle convulsive movements) odefinition

By treatment response (suggested definition)

Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset

Non-refractory

5

Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142

Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17, 348–355

status epilepticus1
Status epilepticus

Classification

By brain region

generalised SE

partial SE

By electroclinical features

GCSE: prolonged convulsions with impaired consciousness

NCSE: absence SE, complex partial SE, subtle SE (coma and ongoing electrographic seizure activity without any or with only subtle convulsive movements) odefinition

By treatment response (suggested definition)

Refractory: failure of 2 3 AEDs in combination with a minimal duration of the condition of 1 h or 2 h or regardless of the time that has elapsed since onset

Non-refractory

5

Bassin et al., Critical Care 2002; 6: 137–142

Marik & Varon., Chest 2004; 126: 582–591 Meierkord et al., EFNS European Journal of Neurology 2010 17, 348–355

le variabili in gioco specifiche in neuroscienze
LE VARIABILI IN GIOCO SPECIFICHEIn Neuroscienze
  • Riduzione degli investimentiin Scuole di Specializzazione (aumenta il gap tra laureati e specializzabili)
  • Unificazione delle Scuoledi Neurologia e Neurofisiopatologia
  • Riduzione degli investimenti formativi specifici in Neuroradiologia
  • Blocco progressivo del turnover in area neuroscienze (specie neurologi), con tendenza a

- unificazione delle Unità Operative

- collasso delle Neurologie nel sistema a Intensità di cure

  • Dipartimenti Neuroscienze pochi e negli Hub:inevitabile e razionale?
  • Significative quote DRG Neurologici generate nelle Aree Mediche:va bene?
slide69

RETE – PIANO SANITARIO REGIONALE

A1

Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione

A2

Prevenzione Emergenza Cronicità Riabilitazione

A3

………………

BUCO

NODO

slide70

LA RETE E’ FATTA DI RELAZIONI PERSONALI, INIZIATE COME ESIGENZA DI SCAMBIO DI ESPERIENZE CLINICHE E DI CULTURA TRA MEDICI, PROSEGUITE COME ESPERIENZA UMANA

slide71

Il problema Ictus

  • Qualche domanda può aiutare:
    • Chi fa che cosa?
    • Quando, come, perché?
    • Con chi e dove?
slide72

La finestra temporale è in realtà una finestra fisiopatologica che richiede:

- Studio e conoscenza approfondita della fisiopatologia del circolo cerebrale

- Studio precoce dei fattori di rischio da correggere nelle prime 48 ore

slide73

Marchal,Serrati,Baron; The Lancet,1993

MCA vallue

Mathew value

Age (yr),

Side of stroke

Patient

EI

D60

D0

EI

D60

D0

T

Pattern

1,M

2,F

3,F

4,M

5,F

6,M

7,M

8,M

9,F

10,M

11,M

12,M

13,M

14,F

15,F

16,F

18,M

17,F

ED

ED

ED

ED

ED

‑15

6

18

34

69

76

78

86

100

100

100

100

100

ED

ED

ED

ED

ED

6

‑50

8

13

50

89

94

100

100

100

100

100

100

15

10

10

25

55

20

40

40

20

80

55

20

55

85

90

95

90

95

ED

ED

ED

ED

ED

25

20

45

30

90

95

95

100

100

100

100

100

100

10

15

18

6

12

16

8

10

16

8

13

8

16

5

7

5

18

14

I

I

I

I

II

I

I

I

II

II

III

II

III

II

III

III

III

III

81, L

82, R

86, L

88, R

62, R

77, R

75, L

79, R

69, R

70, L

67, R

67, L

61, R

85, L

69, L

76, L

73, R

67, L

ED

ED

ED

ED

ED

46

42

67

65

90

92

84

93

100

100

100

100

100

22

23

25

57

65

54

38

60

47

68

66

27

51

63

72

73

90

84

Three PET patterns

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto12

Fibrillazione atriale (FA) :

  • più comune aritmia sostenuta
  • incidenza aumenta con l’aumentare dell’età
  • impatto significativo sul rischio di ictus ischemico

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

Terapia anticoagulante orale (TAO) :

  • terapia raccomandata nella prevenzione sia primaria che secondaria
  • “sottoutilizzo” nonostante linee guida

BACKGROUND

fatima fibrillazione atriale ictus e management in acuto13

Gandolfo et al. J Neurol 2008

  • solo il 22,2% dei pazienti con FA nota e senza controindicazioni assumono TAO prima dell’insorgenza dell’ictus
  • “sottoutilizzo” della profilassi con TAO
  • ictus associati a FA hanno una prognosi peggiore
  • neccessita’ di campagne finalizzate a sensibilizzare verso la prevenzione

FATIMA- Fibrillazione ATriale, Ictus e Management in Acuto

BACKGROUND