PATHOLOGIE COMMUNE DE LA HANCHE

1. PATHOLOGIE COMMUNE DE LA HANCHE E. FOURATI, A. MAALEJ, H. ABID, F. AKID, H. NEJI, S. HADDAR, KH. BEN MAHFOUDH, J. MNIF Service d’ imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax, Tunisie MUSCULOSKELETAL : MK 1

2. INTRODUCTION • La pathologie commune de la hanche regroupe toutes les affections osseuses de la hanche . • Les principales étiologies de la pathologie osseuse sont dominées par : • l’ostéonécrose de la tête fémorale • La fracture de contrainte • l’algodystrophie • ostéochondrite primitive ou LEGG –PERTHES- CALVE • Épiphysioloyse fémorale supérieure • On s’intéressera dans notre exposée à l’ étude de L’ONTF; Fracture de contrainte et algodystrophie;

3. MATERIELS ET METHODES • Etude rétrospective portant sur 37 patients répartis en 9 hommes et 28 femmes dont 5 étaient enceintes • un âge moyen de 43 ans • La présentation clinique était variable : • douleurs mécaniques de la hanches (n=24) associées dans (n=3) à un œdème et à une boiterie dans (n=6)   • douleur inflammatoire des deux hanches (n=1)  • douleur inguinale (n=3), douleur fessière (n=1)  • découverte fortuite (n=1).

4. MATERIELS ET METHODES • Le bilan d’imagerie était le suivant : • Les radiographies du bassin de face et de la hanche douloureuse dans (n=35) • une IRM du bassin dans (n=25)  • une exploration par scintigraphie était réalisée dans (n=17)

5. RESULTATS • Les étiologies : • Algodystrophie ( n=5) • Fracture de contrainte(n=8) • Ostéonécrose de la tête fémorale(n=24) qui étaient bilatérales dans (n=10) • L’évolution était favorable dans tous les cas au décours d’un traitement chirurgical dans(n= 7) et médical dans (n=30)

6. DISCUSSION

7. OSTEONECROSE DE LA TETE FEMORALE • Nécrose épiphysaire la plus fréquente • la plus grave sur le plan fonctionnel • Pathologie de l’adulte jeune en pleine activité • Homme de 40 à 60 ans • Bilatérales d’emblée ou secondairement ; volontiers asymétriques

8. CLINIQUE • Asymptomatiques ; signes cliniques différées • Douleur : • signe la fracture sous chondrale ( rarement une hyperpression ) • non spécifique • Début brutal • Rythme mécanique et d’ intensité variable • Douleur irradie vers le genou très fréquente ;

9. RADIOGRAPHIE STANDARD

10. RADIOGRAPHIE STANDARD STADE I: Aspect radiologique normal • STADE II: • Une déminéralisation localisée • une condensation localisée STADE IV: Coxarthrose

11. RADIOGRAPHIE STANDARD • STADE III: • perte de sphéricité de la tête avec ou sans décroché de la lame sous chondrale • Signe de la coquille d’œuf ou dissection sous chondrale

12. TDM • Sensible pour la détection des anomalies ostéocondensantes du Stade II • Altérations de la trabéculation normale de la tête • Rechercher la fracture sous chondrale ou méplat de la tête • Décrit en cas de contre indication à l’IRM

13. TDM • COUPE AXIALE EN FENETRE OSSEUSE : • fracture sous chondrale • Décroché épiphysaire • Perte de sphéricité de la tête

14. IRM • PROTOCOLE • Séquence pondérée T1 • Séquence T2 avec saturation de la graisse : • visualisation de l’œdème médullaire péri lésionnel • Epanchement intra-articulaire • Fracture sous chondrale ( insuffisance osseuse ) • L’injection n’est pas systématique permet de différencier l’ONTF de la fracture de contrainte

15. IRM • DIAGNOSTIC • Liseré de démarcation : • signe majeur de l’ONTF • Bande sinueuse délimitant la nécrose • Concave en haut et ses extrémités se raccordent à la lame osseuse sous chondrale • En HypoT1, T2 variable , se rehausse après gadolinum • Le signal en T2 varie selon le degré de calcification: hyper intense au début ; puis hypo intense ; parfois dédoublé par un liseré en hyper signal T2 ( double liseré de Mitchel)

16. IRM A B C IRM en coupe sagittale T1(A) et T2(B) et sagittale T2(C) centré sur la tête fémorale droite : Anomalie se signal sinueuse concave vers le haut d’ une corticale à une autre en hyposignal T1 ET T2( tête de flèche rose ) Noter le double liseré en hyper signal T2 (tête de flèche jaune)

17. IRM • DIAGNOSTIC • La zone nécrotique: • Situé à la partie antéro- supérieure • Signal ( graisseux au début); puis en hyposignal T1 et T2 • Les fractures sous chondrales : • au sein de la nécrose surtout au début ( fines lignes en hypo T1 , en hyper T2 si elle contient du liquide synovial ) • Œdème médullaire : • Plage en hypo T1, hyper T2 se réhaussant après gadolinium régressant en 3 à 6 mois • Épanchement articulaire : • abondance corrélée au stade de nécrose

18. A B C • Coupe sagittale T1 et T1 fat sat gadolinum(A,B,C,D,E) noter: • le liseré de démarcation en hyposignal T1 qui se rehausse après gadolinum • La dissection sous chondrale • L’œdème diaphysaire qui se rehausse après gadolinum D E

19. A B IRM du bassin en coupes axiales pondérées en T1 sans (A) et avec saturation de graisse (B) et coronale T2 (C): en plus de l’œdème médullaire des têtes fémorales, noter la déformation de tête fémorale gauche ( ) et la présence du liseré de démarcation à droite en hyposignal T1 et T2 ( ) ostéonécrose des deux têtes fémorales. C

20. ELEMENTS DE PRONOSTIQUES • TOPOGRAPHIE ET ETENDUE DE L’OSTEONECROSE: • étendue de la zone nécrotique sous la surface portante de l’actétabulum ( selon l’ARCO). • Signal de nécrose : • graisseux de bon pronostic • Hétérogène mauvais pronostic • Œdème médullaire : • Réactionnel à l’apparition d’une fracture trabéculaire • Corrélé à l’apparition de douleur

21. CLASSIFICATION DE L’ARCO

22. FRACTURE DE CONTRAINTE • Les fractures de contraintes regroupent : - La fracture de fatigue consécutive à une contrainte mécanique excessive, inhabituelle et répétée sur un os sain, - La fracture par insuffisance osseuse qui survient sur un os fragilisé • L’évolution est favorable si le patient est mis en décharge (4 à 6 semaines) en cas de fracture fatigue

23. Radiographie standard : • densification plus au moins floue de l’os spongieux en bande • Une interruption de la corticale n’ est pas trouvé avant 3 semaines • IRM: • Une fine strie irrégulière hyposignal sur toute les séquences au sein d’ une réaction œdémateuse • On peut observer un rehaussement de l’œdème , ou de la strie

24. A B IRM du bassin : coupes coronales pondérées en T1 (A) STIR (B) et T1 fat sat gado (C): en plus de l’œdème médullaire du col fémoral droit et de l’épanchement intra articulaire, noter la présence d’une image linéaire en hyposignal T1, STIR et même après injection de gado en rapport avec une fracture de contrainte. C

25. ALGODYSTROPHIE • Entité clinique polymorphe associant une atteinte douloureuse régionale centrée sur une articulation, à des troubles vasomoteurs et trophiques. • La grossesse semble favoriser la survenue d’algodystrophie • Age moyen de survenue: 32 ans (34 ans dans notre série) • Topographie: prédominance de l’atteinte de la hanche (90 %) avec une certaine préférence pour la hanche gauche. • Symptomatologie clinique ne présente aucune particularité.

26. RADIOGRAPHIE STANDARD : • déminéralisation osseuse: d’abord modérée homogène avec amincissement de l’os sous-chondral puis hétérogène et mouchetée avec parfois une disparition quasi- complète de la trame osseuse et des corticales donnant un aspect fantomatique.

27. RADIOGRAPHIE STANDARD : • Radiographie du bassin faite chez une patiente âgée de femme, 36 ans, douleur de la hanche droite apparue au 9ème mois de grossesse et aggravée en post partum : • déminéralisation mouchetée de la tête fémorale droite

28. SCINTIGRAPHIE OSSEUSE : • Au technétium 99m : • hyperfixation intense non spécifique intéressant l’articulation concernée, dont le caractère multifocal est évocateur.

29. IRM • Diagnostic précoce de certitude (même à un stade infra radiologique). • Protocole: • coupes coronales pondérées en T1 et T2 avec saturation de la graisse (FS) et au moins une séquence sagittale de la hanche en pondération T2 pour rechercher une fracture sous chondrale.

30. IRM • Aspect typique (mais non spécifque) d’œdème médullaire intra osseux; hyposignal global en T1 et un hypersignal sur les séquences T2, les limites de cet œdème sont floues ( sans liseré de démarcation). • Signes associés: prise de contraste périarticulaire, déformation du contour épiphysaire, fissures épiphysaires de contrainte, épanchement intra-articulaire de faible ou moyenne abondance et œdème des parties molles péri-articulaires. • Le diagnostic positif repose les critères radiologiques notamment IRM et sur l’amélioration clinique sous traitement adéquat.

31. IRM A B IRM du bassin, coupes coronales pondérées en T1 (A) et T2 (B) Rho FS: œdème médullaire de la tête fémorale droite en hyposignal T1, hypersignal T2 ( ) associé à un épanchement intra articulaire de faible abondance ( )

32. CONCLUSION • L’IRM joue une rôle important dans le diagnostic des pathologies communes de la hanche • Penser à l’une des pathologie devant le contexte clinique et l’aspect de l’imagerie