Sportello Parkinson: Convivere con la m. di Parkinson PROBLEMATICHE VISIVE NELLA M. DI PARKINSON

1. Costantino Schiavi PA di Oftalmologia U.O. Universitaria di Oftalmologia Policlinico S.Orsola/Malpighi Direttore: Prof. E.C. Campos Bologna, 14 GIUGNO 2013 Sportello Parkinson: Convivere con la m. di ParkinsonPROBLEMATICHE VISIVE NELLA M. DI PARKINSON

2. Malattia di Parkinson (PD) • Malattia progressiva degenerativa con alterazione dei circuiti dopaminergici nei gangli della base • Alterazioni motorie • Alterazioni non motorie e disturbi neuropsichiatrici associati (alterazioni sensoriali e cognitive)

3. Segni e sintomi oculari nel PD • Blefarospasmo • Aprassia dell'apertura degli occhi • Occhio secco • Ridotto ammiccamento • Allucinazioni visive • Ridotta acuità visiva • Visione dei colori alterata

4. Segni e sintomi oculari nel PD • Ridotta sensibilità al contrasto • Anomalie dei movimenti rapidi (saccadici) • Anomalie dei movimenti lenti di inseguimento (pursuit) • Alterazioni del campo visivo • Deficit di convergenza • Limitazione dello sguardo in alto

5. Segni e sintomi oculari nel PD • La ridotta convergenza crea difficoltà nella lettura e nelle attività per vicino • I sintomi visivi contribuiscono alla disabilità globale nei pazienti con PD

6. Fluttuazioni della sintomatologia • L'apporto di dopamina è alla base della terapia del PD • Il trattamento con dopamina determina fluttuazioni continue, di ora in ora, dei segni e dei sintomi (anche visivi) • Questo fenomeno è denominato “wearing off” oppure “on-off fluctuations”

7. Fluttuazioni “on-off” • Blocco della marcia (“freezing of gait”) • Bradicinesia • Alterazioni dei movimenti oculari • L'apporto di dopamina migliora i segni e i sintomi (anche visivi)

8. Fluttuazioni “on-off” • La terapia anti-parkinsoniana consiste nell'assunzione di dosi multiple di farmaci dopaminergici durante il giorno, più frequenti quando la malattia progredisce (fino a 6-7 assunzioni al dì). • Il tasso di dopamina nel SNC fluttua durante le ore di veglia. • Anche la convergenza fluttua a seconda del tasso di dopamina nel SNC

9. Fluttuazioni “on-off” • Le fluttuazioni “on-off” della convergenza durante le ore diurne compromettono le attività visive per vicino • Rappresentano verosimilmente il maggior problema visivo del paziente con PD • Gli altri disturbi della motilità oculare, poco incidono sulle performance motorie (disturbi della marcia) del paziente con PD

10. Fluttuazioni “on-off” • Le funzioni visive afferenti (AV, visione cromatica, sensibilità al contrasto) non fluttuano con il trattamento dopaminergico • L'impatto sulla qualità della vita delle alterazioni visive nel paziente con PD, pare essere dovuto soprattutto alle alterazioni fluttuanti nella visione per vicino (fluttuazioni della convergenza)

11. Neurostimolatori • L'impianto di neurostimolatori nel cervello è una nuova terapia riservata a pazienti con malattia avanzata, con tremore grave, che rispondono inadeguatamente alla terapia medica classica o che presentano effetti collaterali gravi con la terapia tradizionale (fluttuazioni motorie, discinesie)

12. Neurostimolatori • L'impianto di neurostimolatori profondi aumenta le ampiezze dei potenziali visivi evocati • Azione sui movimenti oculari e sulla convergenza?

13. Gestione del deficit di convergenza • La maggior parte dei pazienti con PD non ha exodeviazione (= strabismo divergente) per lontano ma solo per vicino (deficit di convergenza): chirurgia inattuabile • Terapia: prismi a base interna nel segmento per vicino dell'occhiale • Situazione clinica fluttuante: difficoltà a prescrivere un'unica correzione prismatica

14. Cosa fare per prescrivere una correz. prismatica adeguata? • Valutazione ortottica durante le fasi “on” e le fasi “off” • Indicare al paziente quando, in base alle fasi “on” e a quelle “off”, l'occhiale prismatico deve essere utilizzato • Collaborazione col neurologo curante per assicurarsi che il regime terapeutico sia ottimizzato, al fine di ridurre al minimo le fluttuazioni motorie

15. Cosa fare per migliorare la convergenza? • Esercizi di convergenza? • Prescrizione di più correzioni prismatiche? • La modificazione della distanza di lettura è ostacolata dalla correzione ottica della presbiopia che consente un'unica distanza di lettura

16. Alterazioni delle funzioni visive afferenti (AV, visione cromat., sensibilità al contrasto) • Geni collegati al PD • Modelli animali (mosca, Drosophila: esprimono la mutazione più comune collegata al PD: LRRK2-G2019S): alterazioni dei neuroni dopaminergici retinici (degenerazione, anomalie mitocondriali, apoptosi, autofagia) • I fotorecettori che degenerano non sono dopaminergici (istaminergici) diffusione della degenerazione neuronale (ipotesi di Braak)

17. Alterazioni delle funzioni visive afferenti: campo visivo • Difetti simil-glaucoma • Anche in assenza di riduzione dello spessore del RNFL

19. Alterazioni delle funzioni visive afferenti: AV e visione cromatica • Ridotto volume maculare (OCT) • Ridotto spessore del RNFL • Cause? Perdita dell'effetto trofico indotta dalla deplezione di dopamina nella retina? • Studi autoptici: ridotta concentrazione di dopamina nella retina

20. Alterazioni elettrofisiologiche • Alterazioni pERG: disfunzione cellule ganglionari retiniche • Alterazioni ERG flash: alterazione degli strati retinici esterni (fotorecettori) • Alterazioni ERG multifocale: alterazione delle cellule bipolari

21. Alterazioni elettrofisiologiche • Aumento della latenza dei Potenziali Evocati Visivi (PEV): disfunzione retinica o post-retinica (probabilmente retinica, perchè i neuroni dopaminergici sono rari lungo le vie visive e non si trovano in altre sedi se non la retina)

22. Terapia con levo-dopa • Migliora in maniera transitoria la sensibilità al contrasto, pERG e la latenza dei PEV. • Non modifica invece i danni del campo visivo

23. Occhio secco • Ridotto ammiccamento • Alterazioni del film lacrimale legate all'età • Sostituti lacrimali (lacrime artificiali) • Lacrime artificiali spray (si somministrano con un'unica mano)

24. Blefarospasmo • Disturbo invalidante (cecità funzionale) • Perdita dell'autonomia • Malfunzionamento di circuiti interneuronali inibitori: liberazione del riflesso di ammiccam. • Terapia: iniezioni periodiche di tossina botulinica nel muscolo orbicolare dell'occhio • Diagnosi differenziale con Aprassia dell'apertura degli occhi (tossina botulinica inefficace)

25. Blefarospasmo