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Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson

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Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson. Dr.ssa S.Nassetti UOC Neurologia Ospedale Bellaria. PROCEDURE CHIRURGICHE. FARMACOTERAPIA. LESIONI. DEEP BRAIN STIMULATION (Stimolazione Cerebrale Profonda ).

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Presentation Transcript
terapia chirurgica nella malattia di parkinson

Terapia Chirurgica nella Malattia di Parkinson

Dr.ssa S.Nassetti

UOC Neurologia

Ospedale Bellaria

slide3

PROCEDURE

CHIRURGICHE

FARMACOTERAPIA

LESIONI

DEEP BRAIN STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Profonda )

slide4

Tutti i pazienti in fase avanzata di malattia possono sottoporsi con vantaggio all’impianto di neurostimolatori subtalamici (DBS) ?

NO,

solo una parte

slide5

CHI?

Il processo di selezione deve consentirci di individuare il candidato che:

otterrà un beneficio significativo

manterrà tale beneficio nel tempo

sia in grado, dal punto di vista fisico, emozionale e cognitivo, di tollerare tutti gli aspetti della procedura

1 grado di beneficio chi pu ottenere un miglioramento con la dbs

1) Grado di beneficio: chi può ottenere un miglioramento con la DBS ?

Chi ha la Malattia di Parkinson e non una Sindrome Parkinsoniana:la distinzione è possibile in base ad una accurata diagnosi differenziale e dopo almeno 5 anni di durata di malattia

criteri di selezione grado di beneficio

Criteri di selezione: grado di beneficio

“L’effetto sintomatico della DBS è pari a quello della L-dopa a dose massimale”

Verificare che il paziente sia dopa-responsive

criteri predittivi risposta alla dopa

Criteri predittivi: risposta alla dopa

  • 2) test alla dopa (al mattino)
  • Sospensione di almeno 12 ore per la Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti
  • 1° Visita in OFF con Video
  • Assunzione di una dose “sbloccante”di Dopa (*)
  • 2° Visita in ON con Video

1) anamnestico : andamento giornaliero

dose di dopa per il test

Dose di dopa per il test

Dose “sbloccante” assunta abitualmente al mattino

+

dose equivalente di Dopamino-agonisti e Entacapone

+

25 %

timed tests

Timed tests

1) tapping test:

2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da colpire alternativamente con la mano per 20 secondi

2 prove per lato (media del numero di battute)

2) walking test

camminare più velocemente possibile per 7 metri A/R

si valuta il tempo e il n° di passi (Val max)

si annota il freezing

criteri predittivi risposta alla dopa1

Criteri predittivi: risposta alla dopa

2) test alla dopa

Si valuta: valore assoluto dei vari test in OFF e ON e il miglioramento % nel passaggio da OFF a ON

Si considera dopa-responder chi ha un miglioramento del 30-40%

altri criteri predittivi

Altri criteri predittivi

Età: pazienti più giovani

risposta alla dopa più brillante

probabilmente il deficit dopaminergico è più localizzato alla sola via nigrostriatale

capacit di tollerare la procedura
Capacità di tollerare la procedura
  • In grado di sopportare “fisicamente” lo stress chirurgico e la fase prolungata di sospensione farmacologica (esclusi pz con malattie cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi)
  • Emotivamente stabili (depressione attiva e altri disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia)
  • Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la collaborazione necessaria
altri elementi rilevanti
Altri elementi rilevanti
  • Supporto fisico e psicologico per la gestione post-operatoria e per affrontare i cambiamenti fisici ed emotivi che la DBS comporta (care giver)
  • Aspettative realistiche
dbs a scopo preventivo
DBS a scopo preventivo ?
  • E’ razionale trattare il paziente in una fase di sufficiente compenso terapeutico per evitare la comparsa di complicanze ?
  • In realtà non possiamo prevedere l’esatta evoluzione
  • Non aspettare che il PD porti ad una perdita dell’autonomia, del lavoro, della “validità” sociale e ad una severa debilitazione fisica
a quale stadio di malattia
A quale stadio di malattia ?
  • Presenza di blocchi/Off + discinesie invalidanti per molte ore al giorno (5 o più), non correggibili con la terapia
a quale stadio di malattia1
A quale stadio di malattia ?
  • Disabilità motoriasevera: un buon risultato consiste nel poter fare cose che prima dell’intervento non erano possibili (gravità di malattia)
  • Rapporto rischio/beneficio: non posso rischiare un’emorragia cerebrale per un piccolo miglioramento.
disabilit in off
Disabilità (in Off):
  • Tremore ampio, costante, interferisce con il movimento (non riesce a mangiare o a vestirsi, etc.)

UPDRS II:

16. Tremore

  • 0Assente
  • 1Lieve e raramente presente
  • 2Moderato, disturba il paziente
  • 3Severo, interferisce con molte attività
  • 4Marcato, interferisce con la maggior parte delle attività
disabilit in off1
Disabilità (in Off):
  • UPDRS III:

20. Tremore a riposo

0Assente

  • 1Lieve e solo raramente presente
  • 2Di ampiezza lieve e persistente. Oppure di ampiezza moderata ma presente solo saltuariamente
  • 3Di ampiezza moderata e presente per la maggior parte del tempo
  • 4Di ampiezza marcata e presente per la maggior parte del tempo
criteri di selezione
Criteri di Selezione

Assenza di deficit cognitivi importanti (valutazione neuropsicologica)

  • mettono in dubbio la diagnosi (LBD)
  • compromettono la collaborazione
  • possono peggiorare dopo la chirurgia
criteri di selezione1
Criteri di Selezione
  • Assenza di depressione severa e/o psicosi (tranne episodi legati ai farmaci dopaminergici, regrediti con la riduzione degli stessi o con brevi terapie con neurolettici atipici)
criteri di selezione2
Criteri di Selezione
  • Assenza di lesioni significative e/o atrofia alla RMN cerebrale
  • diagnosi differenziale
  • rischi intraoperatori (emorragia)
  • conseguenze post-operatorie (cognitive, controllo urinario, freezing)
criteri di selezione3
Criteri di Selezione
  • Scarsa Autonomia (UPDRS II; Schwab&England)
  • Scarsa Qualità di vita (SF36; PDQ39)
  • Buone condizioni generali
  • Forte motivazione personale
  • Care giver
slide26

PROCEDURE

CHIRURGICHE

FARMACOTERAPIA

LESIONI

DEEP BRAIN STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Profonda )

MOTOR CORTEX STIMULATION

(Stimolazione Cerebrale Extradurale)

slide28

Studi di neuroimmagine (fMRI, PET) hanno dimostrato una iperattivazione bilaterale della corteccia motoria primaria in fase Off (Catalan et al. 1999, Haslinger et al., 2001; Sabatini et al., 2000; Samuel et al., 1997; Thobois et al.,2000).

Normali

Parkinson

PET: Catalan et al. 1999

slide29

DBS o MCS ?

PDQ 39

32%

54%

criteri di inclusione alla mcs
Criteri di inclusione alla MCS
  • Stesso profilo Neurologico della DBS (PD idiopatico, dopa-responder, malattia grave e disabilitante)
  • Età < 75
  • Non controindicata in pazienti depressi, pregresse psicosi o con iniziali disturbi cognitivi
  • Non controindicata in caso di moderata atrofia cerebrale o segni di sofferenza vascolare
  • Non controindicata in pazienti poco collaboranti (anestesia generale)
conclusioni
Conclusioni

MCS moderatamente efficace

  • Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS
  • Tecnica con probabili potenzialità ancora inespresse (parametri di stimolazione, target, impianto bilaterale, etc)
  • Da riservare a pz che non rispondono ai criteri di inclusione per DBS (età, rischio operatorio, scarsa collaborazione, etc.)
terapia infusionale
Terapia infusionale
  • APOMORFINA s.c.

Pazienti con Malattia di Parkinson

Rispondente alla L-Dopa

Presenza di fluttuazioni motorie e/o discinesie

criteri di esclusione
Criteri di esclusione
  • Problemi cognitivi
  • Ipotensione ortostatica sintomatica
  • Grave insufficienza epatica e renale
  • Storia di psicosi da dopamino-agonisti
terapia infusionale1
Terapia infusionale
  • Duodopa (gel per somministrazione intestinale continua), si somministra con una pompa portatile direttamente nel duodeno tramite un sondino permanente attraverso gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)