Atherosklerose in Prophylaxe und Therapie - Fallbeispiele

1. Torsten Donaubauer 9. März 2010 www.kardiodiab.de Atherosklerose in Prophylaxe und Therapie - Fallbeispiele

2. Atherosklerose Libby P, Inflammation in atherosclerosis, Nature Vol 420,19/26, 12/2002

3. Atherosklerose Libby P, Inflammation in atherosclerosis, Nature Vol 420,19/26, 12/2002

4. Stabilisierte Plaque • - dicke Kappe • - wenig Fett • wenig/keine Entzündung • geringes Lumen Atherosklerose ... aus Sicht eines Herzkatheterarztes Normal • Stabilisierte Plaque • - dicke Kappe • - wenig Fetteinlagerung • wenig/keine Entzündung • erhaltenes Lumen AP/+Luftnot Frühes Atherom † Vulnerable Plaque - dünne Kappe - viel Fetteinlagerung - viel Entzündung Thrombose einer rupturierten Plaque

5. IVUS (intravasaler Ultraschall) Ultraschallkatheter Gefäß längs Gefäß quer

6. Atherosklerose Therapie- Ziel Zu vermeiden

7. Rolle des Herzkatheters • Behandlung des STEMI´s sofort • Behandlung des NSTEMI´s innerhalb 48 Stunden • Behandlung symptomatische KHK (AP, Luftnot/Herzinsuffizienz, maligne Arrhythmien)

8. Rolle des Hausarztes in Zusammenarbeit mit nicht invasiven Kardiologen • Verhinderung vulnerabler Plaques • Erkennung eines akuten Koronarsyndroms/von Herzinsuffizienz/maligen Rhythmusstörungen

9. Entstehung der Atherosklerose

10. Entstehung der Atherosklerose • Atherosklerose funktionell frühmorphologisch ROSENKRANZ, SCHNEIDER, ERDMANN: Prävention atherosklerotischer Erkrankungen, S. 12, Thieme-Verlag 2007

11. Entstehung der Atherosklerose • Dyslipidämie + • Hypertonie- assoziierte vasokonstrik- torische Mediatoren + • proinflammatorischeZytokine aus übermäßigem Fett machen endotheliale Dysfunktion. • Endothel präsentiert VCAM-1 (Vascularcelladhesion molecule-1) • Leukozyten (Monozyten, Lymphozyten ua) können Endothel-Barriere passieren und machen Entzündung (Mediatoren), Hyperkoagulopathie, erhöhte Permeabilität für Lipoproteine ins Endothel. • Makrophagen werden zu Schaumzellen (Fett drin). Diese produzieren Kollagen ua. auflösende Enzyme. Machen Plaque instabil.

12. Klassische risikofaktoren

13. Rauchen • - 6 Jahre Lebenserwartung • Herzinfarkt-Risiko x 2…5 • Schlaganfall-Risiko x 3 • PAVK-Risiko x5 • Mechanismus: • HDL-Verminderung • Störung der Endothelfunktion • Neigung zu Vasospasmen • Gesteigerte Thrombozytenaggregation • Erhohlung der Endothelfunktion nach 2 Jahren Nikotinkarenz

14. LDL-Cholesterin und KHK • +30mg/dl LDL -> +30% KHK-Risiko • Es gibt keinen Schwellenwert! Grund SM, Cleeman JL, Merz CN et al. Implicationsofrecentclinicaltrialsforthe National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239

15. HDL-Cholesterin und KHK • Hochrisikopatienten profitieren • -1mg/dl -> +2...3% KHK-Risiko • <40mg/dl schlecht Assmann G; Calculating global risk: the key to intervention, European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement F), F9–F14 doi:10.1093/eurheartj/sui037

16. Triglyceride und KHK • Tritt auf bei: Übergewicht, Fettsucht, körperliche Inaktivität, Rauchen, kohlenhydratreiche Kost, Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom. • Hoch dosierte Betablockade, Steroide, Oestrogene • +89mg/dl -> +25%iges kardiovaskuläre Risiko

17. Bluthochdruck und Atherosklerose Metaanalyse von 61 prospektivenBeobachtungsstudien 1 Mio. Erwachsene – 12,7 Mio. Personenjahre DeutlicheVerbesserungendurchgeringfügigeSenkungen des SBD Mortalitätsrisiko durch ischämische Herzerkrankung um 7 % geringer. Senkung des mittleren SBD um 2 mmHg Mortalitätsrisiko durch Schlaganfall um 10 % geringer. Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913

18. Diabetes mellitus und KHK Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner Herzinfarkt Keiner H • Lineare Beziehung zwischen Diabetesdauer und KHK-Tod • Schädlich sind: hohe BZ, aber auch hohe BZ-Schwankungen (postprandialeHyperglycämie) Relatives Risiko für Herztod Diabetesdauer in Jahren BeziehungzwischenDiabetesdauer und Toddurch KHK beiPatientenohne (□) und mit (■) bekannter KHK. 51,316 Männerim Alter 40 bis 75 Jahre in der “Health ProfessionalsFollow-up Study”. 10 JahreBeobachtungsdauer. Cho, E, Rimm, E, Stampfer, M, Willett, W, Hu, F. The impact of diabetes mellitus and prior myocardial infarction on mortality from all causes and from coronary heart disease in men. J Am CollCardiol, 2002; 40:954-960

19. Diabetes mellitus und KHK • Straffe HbA1c-Einstellung bringt nur in den ersten 12 Jahren was. Danach schadet sie. Subgruppen-analyse aus VADT-Studie

20. Adipositas und KHK Männer n=7740 Frauen n=8373 KHK-Sterblichkeit und 95% Konfidenzintervall pro 10.000 Personen-Jahre in Bezug zum BMI bei 30…59jährigen • +1 BMI Einheit (kg/m2) -> +4 … 5% KHK-Sterblichkeit • +1 kg -> +1 … 1,5% KHK-Sterblichkeit • ab BMI 22 kg/m2 • ViszeralesFettgewebe = Problem, deshalbTaillenumfangmessen (Männer > 94cm, Frauen > 80cm) Jousilahti, P. et al. Circulation 1996;93:1372-1379

21. Das metabolische Syndrom • direkt atherogen • andere Risikofaktoren • beeinflussend • Kriterien (nach IDF=International Diabetes Foundation) • ____________________________________ • AbdominelleAdipositas: Männer >94, • Frauen >80cm • + (mindesten 2 davon) • Triglyceride >150mg/dl • HDL: Männer <40, Frauen <50 • Arterielle Hypertonie • NüchternBZ > 110mg/dl/>6,1mmol/l

22. Bewegungsmangel und KHK • Körperliche Inaktivität -> x2 des kardiovaskulären Risikos • Ziel wäre > 30 Min an > 3 Tagen der Woche Ausdauerbelastung.

23. Genetische Disposition • Starker Risikofaktor • Wenn erstgradige Verwandte Herzinfarkt Vater vor 55. LJ und Mutter vor 65. LJ -> x2 des Infarktrisikos

24. Alter und männlich • 80% aller tödlichen Herzinfarkte bei > 65. Lebensjahr • KHK-Sterblichkeit der Männer x2 verglichen mit derer der Frauen • Männer haben 10 Jahre früher systemische Atherosklerose als Frauen (prämenopausaler Hormonschutz)

25. Psychosoziale Risikofaktoren • Niedriger sozioökonomischer Status: Pat mit schlechter Bildung/Berufen/Wohnungen haben x4 Risiko, Herzinfarkt zu erleiden oder daran zu versterben • Soziale Isolation: Alleinleben, Partnerverlust, Mangel an sozialem Rückhalt –> x2 KHK-Risiko • Stress am Arbeitsplatz/in der Familie -> x2 KHK-Risiko

26. Psychosoziale Risikofaktoren • Depression: • Vor Symptomatischwerden -> x 1,6 KHK-Risiko • Leichte Depression -> x 2...3 KHK-Risiko • Schwere Depression -> x 6 KHK-Risiko Dabei neuroendokrine Dysregulationen (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse)

27. Nutzen der Beeinflussung der Risikofaktoren

28. Klassifikation der Risikofaktoren

29. Individuelles kardiovaskuläres Risiko - Scores

30. Individuelles kardiovaskuläres Risiko - Scores Wenn Ereignisrisiko > 2% pro Jahr -> Therapienotwendigkeit!

31. Behandlung Rauchen • Risiko halbiert sich innerhalb der ersten 2...4 Jahre • Risiko aber innerhalb der nächsten 10...20 Jahre weiter erhöht

32. Behandlung Bluthochdruck • Schlaganfall -40% • Herzinfarkt -20...25% • Herzinsuffizienz – 50%

33. HochrisikoPat: LDL-Ziel: 70mg/dl Behandlung HLP (LDL) • LDL -10% -> - 15% kardiovaskuläre Sterblichkeit (Primär- und Sekundärprävention) Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercholesterinämie (Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001; 285:2489-2497)

34. Behandlung HLP (HDL) • Gewicht -3,5kg -> HDL + 1mg/dl • 5km/Woche -> HDL + 1 mg/dl • 2 Glas Wein -> HDL +5...10% • Bei LDL zu hoch erst Statin, dann eventuell Nikotinsäure.

35. Behandlung Diabetes mellitus • In ersten 12 Jahren normnahe (HbA1c < 6,5), „Glycämiegedächtnis“. Danach wären Behandlung der Komorbiditäten bedeutsamer. • Bei Diabetestherapie auf • Vermeidung von Hypoglycämien, • Vermeidung von postprandialenHyperglycämien, • Gewichtszunahme achten. • HbA1c-1% -> mikrovaskuläre Ereignisse -35% -> Herzinfarkte – 18% -> Gesamtsterblichkeit -17%

36. Behandlung Diabetes mellitus • In ersten 12 Jahren normnahe (HbA1c < 6,5), „Glycämiegedächtnis“. Danach wären Behandlung der Komorbiditäten bedeutsamer. • Bei Diabetestherapie auf • Vermeidung von Hypoglycämien, • Vermeidung von postprandialenHyperglycämien, • Gewichtszunahme achten. • HbA1c-1% -> mikrovaskuläre Ereignisse -35% -> Herzinfarkte – 18% -> Gesamtsterblichkeit -17% Wenn Ereignisrisiko > 2% pro Jahr -> CSE-Hemmer + ASS

37. Körperliche Aktivierung • > 30 Min Ausdauerbelastung an >3 Tagen der Woche macht: • Gewicht  • Blutdruck  • Insulinresistenz  • Triglyceride  • HDL  • KHK-Sterblichkeit 

38. Adipositas • - 10kg Gewicht macht: • 20...25%  Gesamtsterblichkeit • 25%  übergewichtsassoziierte Krebssterblichkeit • RR systol -10mmHg • Angina pectoris-Symptome – 90% • Triglyceride – 30% • Diabetes-Risiko – 50% • Lebenslang: Kalorien  + Bewegung 

39. Beispiele

40. Bei Diabetikern hohes, hoch atherogenessmall-LDL bei normalem LDL (small LDL sehr aufwendige Bestimmung -> damit praktisch nicht nachweisbar). Mann 68J • Chol 176 mg/dl, TG 214 mg/dl, HDL 32mg/dl, LDL 101mg/dl • HbA1c 6,5 • Größe 176cm, Gewicht 85kg • RR 145/85mmHg • Keine Medikamente, Diät PROCAM 10 Jahres Herzinfarkt-Risiko: 27% • Diabetes mellitus 2 seit 5 Jahren • Arterielle Hypertonie • wegen arterieller Hypertonie + ACE-Hemmer/AT1-Blocker • wegen Diabetes mellitus+ CSE-Hemmer • Wegen KHK-Risiko >20%/10 Jahre: + ASS 100

41. Durch Besserung der Glycämiesituation + Lebensstilintervention bessern sich auch HDL und Triglyceride. Frau 65J • Chol 268mg/dl (6,9), TG 202mg/dl (2,29), HDL 42 mg/dl (1,08), LDL 185mg/dl (4,78) • Größe 165, Gewicht 71, Blutdruck 135/85 • Diabetes mellitus, Nikotin: nein, FA KHK: nein • HbA1c 6,9 • Keine Diät, keine Medikamente Abgeschätztes 10 Jahres Herzinfarkt-Risiko: ca.15% wegen Diabetes: + Schulung + Lebensstilintervention + Metformin 2x 1000 mg wegen HLP: + Simvastatin 40 • Nach 4 Monaten • Chol 174mg/dl (4,49), TG 146mg/dl (1,65), HDL 47 mg/dl (1,21), LDL 98mg/dl (2,53) • HbA1c 6,3

42. Mann 46 J • Diabetes mellitus 2&(ED 2006) • Hyperlipoproteinämie, Arterielle Hypertonie • VWI&(5.4.06: RD1-100%->bmStent,EF 45%) • KHK&(Coro 14.4.06: LCX 90%dist->bmStent) • KHK&(Coro 14.7.06: hochgradBifurk-StenLAD/RD1->DES LAD+PTCA RD1) • KHK&(10/2006 PTCA LCX-InStentRestenose, LAD-RD-Bifurk:40%) Was tun, um die Krankheitsprogression aufzuhalten? 18.05.2006 • Plavix 75 Allopurinol • ASS 100 Dilatrend • Simva 40 Delix • Protaphane, Humalog

43. Mann 46 J 5/2006 Triglyceride=201 mg/dl +; Norm. bis 175; CHOL=119 mg/dl Norm. bis 199: Zielwert; HDLC=31.8 mg/dl -; Norm. ab 40; LDLH01=49.6 mg/dl, HbA1c 7,8

44. Mann 46 J 5/2006 Triglyceride=201 mg/dl +; Norm. bis 175; CHOL=119 mg/dl Norm. bis 199: Zielwert; HDLC=31.8 mg/dl -; Norm. ab 40; LDLH01=49.6 mg/dl, HbA1c 7,8 Arbiter 6-HALTS • wegen der ausgeprägten KHK-Dynamik + HDL-Cholesterin niedrig +Nikotinsäure • (zusätzlich zum Statin) ArterialBiologyforthe Investigation ofthe Treatment EffectsofReducingCholesterol 6: HDL and LDL Treatment Strategies in Atherosclerosis (ARBITER 6-HALTS) Taylor AJ et al. Extended-releaseniacinorezetimibe and carotidintima–mediathickness. N Engl J Med 2009 Nov 16; 361:

45. Take-home-Message • Risikopatienten erkennen und therapieren mit CSE-Hemmern ... ASS ... Nikotinsäure • Lebensstilveränderung versuchen • Diabetesziele in Abhängigkeit von Diabetesdauer und bereits vorhandenen Komplikationen festlegen, Vermeidung von Hypoglycämien und Gewichtszunahme • Diabetiker (fast) immer CSE-Hemmer!! (auch bei normalem LDL wegen small-LDL´s)

46. Take-home-Message Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de

47. Take-home-Message Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de

48. Take-home-Message Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de

49. Danke. Take-home-Message Atherosklerose-Therapie ist Hausarzt-Liebe Hausarzt Katheterarzt ... unterschiedliche Sichtweisen www.kardiodiab.de