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L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 6: tumeurs pulmonaires & médiastinales. Pr Charles-Hugo Marquette. Cette leçon concerne les items Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et Opacités et masses intra-thoraciques

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Presentation Transcript
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L’imagerie thoracique pour l’ECN

Leçon 6: tumeurs pulmonaires & médiastinales

Pr Charles-Hugo Marquette

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Cette leçon concerne les items
  • Tumeurs du poumon, primitives et secondaires et
  • Opacités et masses intra-thoraciques

Il est demandé aux auteurs des dossiers pour l’ECN de mettre de l’iconographie chaque fois que possible. Cette iconographie doit être caractéristique et non discutable.

Les items pneumologiques et notamment les items 157 et 324 se prêtent particulièrement bien à l’illustration par de l’imagerie thoracique. C’est à partir de l’iconographie, entre autres que vous aurez à vous prononcer sur la probabilité que la lésion soit tumorale et sur les modalités d’en apporter la preuve.

* Tous les dossiers comportant de l’imagerie sont vérifiés par un radiologue

opacit s intrathoracique s les questions
Opacité(s) intrathoracique(s)– les questions

La question : s’agit-il d’un cancer ?

  • La réponse a cette question repose sur :
      • Le contexte clinique
      • L’imagerie
      • La preuve histologique
  • Eléments de réponse apportés par l’imagerie
    • Opacité du parenchyme
      • s’agit-il vraiment d’une opacité du parenchyme pulmonaire ?
      • est-elle solitaire (isolée) ?
      • morphologie ? / vitesse de croissance ?
      • adénopathies associées ?
      • caractère métabolique ?
    • Opacité du médiastin
      • où se situe-t-elle dans le médiastin ?
opacit du parenchyme s agit il vraiment d un nodule ou d une masse
Opacité du parenchyme: s’agit-il vraiment d’un nodule ou d’une masse  ?

Les opacités pulmonaires non nodulaires peuvent quelque fois être prises à tort pour des nodules.

La section d'une opacité tubulée est de forme nodulaire sur une seule projection.

ex: des opacités tubulées correspondant à une bronche pleine ou à un vaisseau pulmonaire normal ou pathologique vu en coupes transversale ou sur une radiographie de face ou de profil

opacit du parenchyme est elle intra parenchymateuse
Opacité du parenchyme: est-elle intra-parenchymateuse ?
  • opacité pariétale =
  • boitier pour chimiothérapie, placé sous la peau

opacités nodulaires

non parenchymateuses

  • opacités pleurales =
  • plaques pleurales fibro-hyalines
opacit du parenchyme est elle isol e
Opacité du parenchyme: est-elle isolée ?

Une opacité peut apparaître isolée sur un cliché de thorax.

Le seul moyen de confirmer le caractère isolé d’une opacité est de pratiquer un scanner thoracique

scanner thoracique qui met en évidence d’autres opacités associées

Opacité para-hilaire droite d’allure isolée sur la radio

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Opacité du parenchyme: morphologie

Contour régulier ou irrégulier

régulier

irrégulier

Spiculé ou non spiculé

Les spicules représentent l’extension tumorale le long de vaisseaux lymphatiques

Il s’agit là d’un point essentiel car au 1er coup d’œil en général on part sur « très probablement malin » ou « on se sait pas, à explorer ou à surveiller »

irrégulier non spiculé

spiculé

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Opacité du parenchyme: morphologie

Opacité à contour irrégulier partiellement excavée

Le tumeurs et les processus infectieux ont une tendance naturelle à se nécroser. La nécrose s’évacue dans les voies aériennes et laissent place au sein de l’opacité à une hyperclarté que l’on appelle cavité ou excavation. L’excavation d’une masse, avec paroi épaisse, est un argument de malignité

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Opacité du parenchyme: taille

Définition 

Miliaire (grain de mil) < 3 mm

Micronodules < 6 mm

Nodules 6 – 10 mm

Macronodules 10 – 30 mm

Masse > 3 cm

Une règle de base: plus c’est gros plus c’est « cancer »

en pratique toute lésion > 2 cm est suspecte

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Opacité du parenchyme: historique

S’agit-il d’un nodule récent (accès aux radios de la médecine du travail) ?

Quelle est sa vitesse de croissance (temps de doublement) ?

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ancienneté ?

évolution ?

2007

2011

ATTENTION dans un dossier on ne vous montrera pas d’images anciennes pour comparaison mais chez un patient qui a une opacité suspecte on vous dira « le cliché réalisé en médecine du travail 1 an auparavant était considéré comme normal » et il vous faudra déduire qu’il s’agit d’une opacité récente

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Opacité du parenchyme: métabolisme

Tomographie à Emission de Positons (TEP ou PET Scan)

  • technique d’imagerie « métabolique »
  • fait appel à des substrats tels que des acides aminés ou du glucose.
  • le radionucléotide le plus couramment utilisé est le 18fluor desoxiglucose (18FDG)
  • accumulation préférentielle (mais non spécifique) du 18FDG dans les cellules tumorales.
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Opacité du parenchyme: les limites de la TEP

La TEP a une excellente valeur prédictive négative : une lésion non hypermétabolique n’est probablement pas cancéreuse

  • Trois exceptions à cette règle:
    • Les tumeurs de petite taille (< 1 cm)
    • Les opacités en verre dépoli (qui peuvent correspondre à un carcinome bronchiolo-alvéolaire)
    • Les patients avec un diabète non équilibré (car c’est lemétabolisme du glucose qu’on étudie en TEP)

La TEP a une très mauvais valeur prédictive positive: une lésion hypermétabolique n’est pas toujours cancéreuse

  • Toute lésion infectieuse (ex: tueberculose) ou inflammatoire (ex: sarcoïdose) fixe en TEP
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Tumeur lobaire supérieure droite, à contour irrégulier (spiculée), hypermétabolique en TEP

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Opacités du parenchyme

cas particulier: carcinome bronchiolo-alvéolaire

Forme particulière de cancer caractérisée par le comblement des alvéoles par des cellules tumorales avec respect de l’architecture pulmonaire

condensations

plage de verre dépoli

apport de l imagerie dans l abord diagnostique des opacit s parenchymateuses
Apport de l’imagerie dans l’abord diagnostique des opacités parenchymateuses
  • La probabilité pour qu’un nodule pulmonaire soit cancéreux (pCa) en fonction de l’imagerie
    • la taille
      • > 2 cm
    • la vitesse de croissance rapide
    • aspect séméologique
      • régularité de son contour
      • excavation
    • localisation
      • lobe sup > autres lobes
    • caractère métabolique ou non métabolique
      • intensité de fixation du glucose marqué : TEP-FDG
apport de l imagerie dans l abord des opacit s parenchymateuses
Apport de l’imagerie dans l’abord des opacités parenchymateuses
  • probabilité de cancer (pCa) élevée:
    • nodule de grande taille (>2 cm)
    • dans un lobe supérieur
    • à croissance rapide
    • à contours irréguliers
    • prend le contraste au scanner avec injection
    • fixe intensément le FDG
    • chez un homme de plus de 50 ans
    • qui a fumé plus de 30 PA
    • qui crache du sang
  • probabilité de cancer (pCa) faible:
    • nodule de petite taille
    • dont la taille est stable à 12 mois d’intervalle
    • à contours réguliers et à bords nets
    • ne fixant pas ou peu le FDG
    • chez une femme jeune non fumeuse
    • totalement asymptomatique

J’y vais

Je surveille

quel abord diagnostique des opacit s pulmonaires
Quel abord diagnostique des opacités pulmonaires ?

On peut distinguer

topographie centrale / intermédiaire / périphérique

l sions de topographie centrale
Lésions de topographie centrale

Fibroscopiebronchique (bronchoscopie) :

  • Examen de 1ère intention
  • rentabilité 82 %
l sions de topographie centrale1
Lésions de topographie centrale
  • Fibroscopiebronchique (bronchoscopie)
slide34
Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)
  • Exploration jusqu’au niveau sous segmentaire
  • Recherche des anomalies macroscopiques
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Fibroscopie bronchique (bronchoscopie)
  • Biopsie sous contrôle de la vue des lésions visibles
l sion de topographie p riph rique
Lésion de topographie périphérique

Ponction transpariétale (transthoracique)

  • Sous guidage TDM (scanner)
  • Examen de 1ère intention
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Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires:

lavage broncho alvéolaire

slide39

Lavage broncho alvéolaire

Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

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Lavage broncho alvéolaire

Pour le cas particulier des carcinomes bronchiolo-alvéolaires

l sions de topographie interm diaire
Lésions de topographie intermédiaire
  • Si non contributif, alors ponction trans-thoracique

Fibroscopie bronchique (bronchoscopie) en 1ère intention

slide42

Thoracotomieexploratrice

  • Avec examen extemporanné
  • En dernier recours
  • si la lésion est inaccessible par les autres techniques
  • et si le patient est fonctionnellement opérable
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Ganglion médiastinal accessible ?

En clair, si on voit un ganglion au contact de la trachée

slide46

Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie - « à l’aveugle »

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Ponction ganglionnaire transmuqueuse à l’aiguille en bronchoscopie -sous contrôle échographique

aiguille

ganglion

abord diagnostique en fonction de la topographie1
Abord diagnostique en fonction de la topographie
  • Ponction transthoracique
  • Chirurgie

Tiers périphérique

abord diagnostique en fonction de la topographie2
Abord diagnostique en fonction de la topographie
  • Bronchoscopie
  • Ponction transthoracique
  • Chirurgie

Tiers intermédiaire

abord diagnostique en fonction de la topographie3
Abord diagnostique en fonction de la topographie
  • Bronchoscopie + ponction ganglionnaire
  • Médiastinoscopie

si adénomégalie paratrachéales

tumeurs du m diastin les questions
Tumeurs du médiastin– les questions

La question : s’agit-il d’un cancer ?

  • La réponse a cette question repose sur :
      • Le contexte clinique
      • L’imagerie
      • La preuve histologique
  • Eléments de réponse apportés par l’imagerie
    • La topographie est l’élément essentiel pour l’orientation diagnostique
    • Il faut donc savoir se situer dans le médiastin
      • et se souvenir des organes qui sont dans les différents compartiments du médiastin
slide53

1 cm en arrière du corps vertébral

en avant du péricarde

1 cm

compartiment antérieur

compartiment

viscéral

(moyen)

1 cm

sulcus para

vertebral

1 cm

slide54

1 cm

compartiment antérieur

Thymus

Vaisseaux extra-péricardiques

Tissus lymphatiques

1 cm

1 cm

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1 cm

compartiment

viscéral

(moyen)

1 cm

coeur

Vaisseaux intrapéricardiques

péricarde

Trachée

Hiles pulmonaires

Œsophage

1 cm

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1 cm

1 cm

sulcus para

vertebral

canal thoracique

chaine sympathique

systemeazygos

1 cm

slide57

1 cm

1 cm

sulcus para

vertebral

canal thoracique

chaine sympathique

systemeazygos

1 cm

slide58

Pour l’ECN on ne retiendra que les masses du médiastin les plus fréquentes, c’est-à-dire celles qui sont en caractère gras et bleu