ED N°3 (2014)

1. ED N°3(2014) Diagnostic bactériologique des infections ORL (les streptocoques), Endocardites et hémocultures

2. Plan et Objectifs • 1ère partie: infections Oto-rhino-laryngologiques (ORL) et streptocoques • Composition de la flore oropharyngée • Epidémiologie des infections ORL • Otite moyenne aiguë • Angine • Famille des Streptococacceae (Streptococcus, Enterococcus): • Caractères microbiologiques • Classification • Pouvoir pathogène • 2ème partie: Bactériémies et endocardites • Physiopathologie • Hémocultures : réalisation et interprétation • Epidémiologie des endocardites

3. 1ère Partie Flore oropharyngée, infections Oto-rhino-laryngologiques (ORL) et streptocoques

4. Genres principaux Neisseria / Streptococcus Moraxella (Streptococcaceae) Staphylococcus Corynebacterium (Micrococcaceae) Haemophilus (Pasteurellaceae) (et autres BG- du groupe HACCEK) Actinomyces Fusobacterium (ana é robies) (ana é robies) Espèces pathogènes occasionnelles (pneumocoque, méningocoque, Staphylococcus aureus, streptocoques β-hémolytiques) : portage sain transitoire ! Flore oro-pharyngée

5. Streptocoques αH. commensaux (S. mitis, S. oralis,…) Cocci Gram + en chainettes ou diplocoques Hémolyse α Pneumocoque (S. pneumoniae): capsule, Optochine S Pneumonie, Otite, Méningite... Streptococcus Flores oropharyngée et digestive Sérogroupage de Lancefield: A à V Ne pousse bien que sur sang, Hémolyse β Les streptocoques

6. Streptocoque β-hémolytique Polyoside C : Antigènes polysaccharidiques définissant les sérogroupes de Lancefield : de A à V  Streptocoque du groupe A (SGA), du groupe B (SGB) etc… Sérogroupes de Lancefield : structure des streptocoques

7. Laslo, 2 ans, amené chez le pédiatre pour fièvre et pleures inconsolables… • Le pédiatre pratique un examen otoscopique • Tympan droit bombé, collection purulente rétro tympanique : • (OMA) Otite Moyenne Aiguë purulente

8. Infection virale  Inflammation de l’oreille moyenne  aspiration de germes de la flore oropharyngée  Surinfection avec bactéries virulentes (~2/3 cas) Haemophilus influenzae : ~40% • Bacille Gram – (ou coccobacille) (10-30% pénicillinase +) Streptococcus pneumoniae : ~30% • Cocci Gram + (diplocoque ou = pneumocoque courtes chaînettes) (pas de pénicillinase) Moraxella (Branhamella) catarrhalis : ~7% • Cocci Gram – (90% pénicillinase +) Plus rarement : Streptocoque du groupe A, Staphylococcus aureus… Epidémiologie bactérienne des Otites Moyennes Aiguës (OMA)

9. Laslo est traité par l’association amoxicilline + acide clavulanique • Deux jours après la fin du traitement, il est toujours fébrile • Laslo est envoyé chez un médecin ORL qui pratique une paracentèse (incision du tympan après nettoyage du conduit auditif et prélèvement du pus, réalisée après échec de l’antibiothérapie probabiliste)  Décrivez la démarche d’analyse bactériologique de ce pus

10. Incubation à 37°C Anaérobiose Atmosphère enrichie à 5% CO2 Examen direct au microscope Analyse d’un pus ORL – J1

11. Résultat des cultures Culture sur gélose chocolat uniquement Exigeant en hémine (X) et NAD (V) Bacille Gram – (coccobacille) (coccobacille) Haemophilus influenzae Antibiogramme : recherche d’une pénicillinase à à Sensible à l’optochine Culture sur les Culture sur les Cocci Cocci 2 milieux 2 milieux Gram + Gram + Hémolyse α Streptococcus pneumoniae Antibiogramme et mesure des CMI aux β-lactamines à à Analyse d’un pus ORL – J2

12. CMI Pénicilline G = 0,5 mg/l (Pneumocoque sensible si CMI < 0,1 mg/l)  C’est un pneumocoque de sensibilité diminuée aux pénicillines Mutations sur la cible : Protéine Liant la Pénicilline (PLP) Pneumocoque : mesure de la Concentration minimale inhibitrice (CMI) par méthode E-test

13. Traitement des OMA • H. influenzae, M. catarrhalis pénicillinase :  associer amoxicilline et acide clavulanique ou donner une céphalosporine orale • S. pneumoniae modification des PLP :  augmenter les doses d’amoxicilline

14. S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline en France

15. Felmingham, JAC, 2000 Baquero, AAC, 1999 S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline en Europe S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline isolé d’OMA : 60% en France en 2000… Pourquoi ?

16. Consommation des ATB en Europe en doses quotidiennes / 1000 hab. On est les champions ! ~ 50% pour des rhinopharyngites toujours virales… Goossens, Lancet, 2005

17. Laslo, 6 ans, amené chez le généraliste pour fièvre et dysphagie. A l'examen de la gorge, il existe une angine érythémato-pultacée. Faut il donner un antibiotique ?

18. +++ Etiologie des angines …Que faire pour Laslo ?

19. Sensibilité >90% Spécificité >95% Test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque du groupe A (SGA) Devant une angine érythémateuse ou érythémato-pultacée, il est recommandé de pratiquer un TDR chez tous les enfants à partir de 3 ans. Les scores cliniques n’ont aucune valeur chez l’enfant.

20. Le TDR est positif • Le médecin veut prescrire de l’amoxicilline (traitement de première intension recommandé) mais la maman signale que Laslo était devenu « tout rouge » la dernière fois qu’il en a reçu… • Que va faire le médecin ?

21. Le TDR est positif • On peut craindre une allergie aux β-lactamines • Le médecin propose un macrolide • Le SGA est toujours sensible aux β-lactamines (≠ du pneumocoque) mais il peut être résistant aux macrolides  Il envoie un deuxième écouvillon au laboratoire pour culture et antibiogramme Que va faire le laboratoire sur cet écouvillon ?

22. Angine érythémateuse C E.D. non contributif A agglutinats Culture sur gélose au sang à 37°C Colonie β-hémolytique Sérogroupage de Lancefield Antibiogramme • Angine de Vincent Pas de culture Association fusospirillaire E.D. du frottis (Gram) Examen bactériologique d’un écouvillon d’amygdale Cocci Gram +

23. , endocardite… Famille des Streptococcaceae

24. Laslo part jardiner avec sa cousine Rose et son grand-père Gaston… • Sa grand-mère oublie le traitement. • Deux jours plus tard, Rose présente une éruption cutanée généralisée et Gaston un placard inflammatoire du bras gauche, là où il s’était blessé avec un rosier. Il est emmené par le SAMU aux urgences car son état général se dégrade rapidement. • Quelles pathologies présentent Rose et Gaston? • Quelles en sont les causes?

25. Groupes deLancefield « Bact é rie mangeuse de chair » É piderme Derme Hypoderme • Pouvoir pathogène du SGA • (S. pyogenes) dû à :. • Ag externes • Capsule • ProtéineM • Substances élaborées: • Enzymes: • Hyaluronidase (détruit le tissu conjonctif) • Streptokinase (dégrade la fibrine) • Streptodornase (DNase) • Toxines: • Streptolysine O hémolysine (ß-Hémolyse) Apon é vrose Dermo - hypodermite Muscle +/ - n é crose Invasion et nécrose des tissus mous, bactériémie scarlatine Exotoxines : provoquent parfois l’éruption cutanée de la scarlatine (pathologie bénigne / angine streptococcique) et/ou un choc toxinique (inf. sévère) Facteurs de virulence du streptocoque β-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes)

26. Trois semaines plus tard, Rose consulte en néphrologie pour une hématurie et Laslo se plaint de douleurs articulaires des genoux et des coudes. • Quelles pathologies présentent Rose et Laslo? • Quelles en sont les causes ? • Que risque Laslo ?

27. Groupes de Lancefield Le traitement antibiotique des angines à SGA a pour but principal la prévention du RAA. (pas de risque de RAA avec les autres streptocoques) RAA : 1ère cause de valvulopathie cardiaque dans les pays en voie de développement, quasi disparu en France métropolitaine. Pouvoir pathog è ne du S. G. A ( ) due à : S. pyogenes . • Réactions immunologiques croisées (Ac auto-immuns) • ~1-3 semaines après l’infection à SGA • Rhumatisme Articulaire Aiguë (RAA)  Risque de lésion de l’endocarde (valves cardiaques) • Glomérulonéphrite Aiguë (GNA) Ag externes Ø Protéine M Substances é labor è es Ø : Enzymes • : Hyaluronidase (d é truit le tissu conjonctif) Streptokinase (d é grade la fibrine) Streptodornase ( DNase ) Diagnostic s é rologique: ASK antistreptokinase Toxines: • ASD antistreptodornase Streptolysine O h é molysine ( ß - H / g é lose au sang). ASLO antistreptolysine O Maladies post-streptococciques

28. 2ème partie Bactériémies et endocardites

29. Bactériémie et sepsis • La bactériémie = passage de bactéries dans le sang Passage transitoire dans la circulation sanguine de bactéries viables. A l’état normal, il n’y a pas de bactéries dans le sang circulant : il est stérile Mais, on observe des bactériémies physiologiques (sans conséquences cliniques) Exemple : période post-prandiale, lors du brossage des dents. • Les états septiques = réaction de l’organisme à l’infection Sepsis : Signes généraux inflammatoires (fièvre +/- frissons) liés à un foyer infectieux pouvant entrainer une bactériémie Risque de métastases septiques  (foyers infectieux secondaires). Sepsis sévère :Sepsis + défaillance organe et/ou hypotension. Choc septique :Hypotension sévère résistante au traitement. Rôle des exotoxines et/ou de l’endotoxine des bacilles Gram - (Lipide A du LPS).

30. Origine des infections bactériémiques ● A partir d’un foyer infectieux : Recherche de la porte d’entrée (bactérie concernée) +++ :  Urinaire : pyélonéphrite, prostatite à E. coli  Cutanée : Staphylococcus aureus, SGA  Pulmonaire : pneumocoque • Digestive : entérocoques, entérobactéries • Matériel infecté : Cathéter, sonde, prothèse… ● Origine lymphatique (translocation digestive) : Salmonella(fièvre typhoïde),Brucella (fièvre de Malte), Listeria…. ● Origine circulatoire : endocardite.

31. Gaston, 70 ans, est hospitalisé en réanimation • Il présente un sepsis (fièvre et frissons) avec choc (hypotension et perte de connaissance) • Il existe une infection purulente et nécrosante des tissus mous au niveau de sa blessure • Un prélèvement de pus est réalisé ainsi que 6 flacons d’hémoculture  Décrivez la réalisation des hémocultures

32. ++ Après désinfection du pli du coude et du bouchon du flacon • 1 flacon avec O2 pour les germes aérobies et • 1 flacon sans O2 pour les germes anaérobies • (! flacons spéciaux pour mycobactéries) Hémoculture - prélèvement Trois séries de 2 flacons d’hémoculture (aérobie et anaérobie) remplis de bouillon de culture ensemencés directement par l’infirmière avec 10-20 ml de sang (enfant 2 ml ) Problème : Risque de contamination+++ lors du prélèvement par la flore cutanée : staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries…

33. Flacon détecté positif GRAM 1-6 jours Automate Isolement sur gélose Hémoculture - analyse L’examen direct du sang juste après le prélèvement est inutile car la plupart des bactériémies ont < 10 bactéries/ml de sang Culture : Flacons mis en incubation à 37°C dans un automate qui détecte une multiplication bactérienne par  CO2 dans le flacon Si flacon détecté positif : Examen au GRAM du bouillon, appel téléphonique, identification et antibiogramme

34. Le lendemain • Un flacon aérobie est détecté positif, la culture révèle un streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes) • Un flacon anaérobie est détecté positif, la culture révèle un staphylocoque à coagulase négative (Staphylococcus epidermidis) • Comment interpréter ces deux résultats?

35. atteinte ostéo-articulaire méningite, pneumonie, infection ORL infection cutanée, ostéo-articulaire, pleuropulmonaire Infection urinaire, infection des voies biliaires, péritonite Interprétation d’une hémoculture positive 1-Bactérie pathogène : contamination du flacon d’hémoculture peu probable  Rechercher le foyer infectieux  Geste chirurgical ? ATB et/ou Posologie adaptés? • Origine alimentaireinfection associée possible • Brucella • Salmonella • Origine oropharyngée ou cutanée • Méningocoque méningite, purpura fulminans • Pneumocoque • Haemophilus influenzae • Pasteurella abcès cutané (morsure) • Staphylococcus aureus • SGA • Origine : flore digestive • Entérobactéries • Entérocoques • Listeria monocytogenes méningite selon âge/statut immunitaire • SGB méningite néonatale, infection ostéo-articulaire

36. Interprétation d’une hémoculture positive 2-Bactérie peu pathogène :contamination possible • Flore cutanée : • Staphylocoques à coagulase négative, corynébactéries, Propionibacterium • Flore oro-pharyngée : • Streptocoques α-hémolytiques • Environnement : • Bacillus Interpréter selon le terrain, le nombre d’hémocultures positives, si doute : répéter les hémocultures ++ • Patient immunocompétent, sans facteur de risque : contamination probable • Grand immunodéprimé, porteur de cathéter/sonde, grand brulé… : Vigilance ! • Répéter les hémocultures • Prélever les foyers potentiels (sang au cathéter, urine sur sonde, flore cutanée/digestive…) • Lésion pré-existante de l’endocarde ( Echographie cardiaque): Possible greffe de bactéries des flores oropharyngée et cutanée  endocardite  Répéter les hémocultures +++

37. Laslo, 30 ans, suivi pour une insuffisance mitrale liée à un RAA, • Il est hospitalisé pour une fièvre avec majoration d’un essoufflement. • L’échographie cardiaque montre une végétation sur une valve mitrale  Que doit-on redouter?  Quels examens microbiologiques doit-on réaliser ?  Que doit-on dire au laboratoire?

38. Endocardite bactérienne ● Infections bactériennes de l’endocarde (valves +++) ● Survenue :  Généralement sur des lésions valvulaires préexistantes : valvulopathies du cœur gauche (RAA, athérome…)  Sur prothèse valvulaire(15%) précoce (inoculation per-opératoire) ou tardive  Sur cœur apparemment sain(30 à 40 % des cas) mode de révélation d’une valvulopathie infra-clinique

39. Blessure, piqûre : Flore cutanée Foyer infectieux Endocardite : Physiopathologie Lésion valvulaire avec dépôt fibrinoplaquettaire Soins dentaires : Flore oropharyngée Tumeur, lésion entérique : Flore digestive Bactériémie transitoire Colonisation du dépôt fibrinoplaquettaire  végétations infectées

40. Epidémiologie bactérienne des endocardites Flore cutanée • Staphylocoques (~50%) • Staphylococcus aureus 30-40 % • Staphylocoque à coagulase nég. 10-15 % • HACCEK1-5 % Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella = Bacilles Gram négatif de culture lente et difficile • Streptocoques (~30%) • Streptocoques α-hémolytiques 15-20 % • Streptocoques β-hémolytiques 5 % • Streptococcus bovis/gallolyticus 10-15 % (S.G.D) • Entérocoques (~10%) • Autres (entérobactéries, levures, et germes non cultivables) Flore oropharyngée Flore digestive

41. Diagnostic microbiologique d’une endocardite • Hémocultures +++ (à répéter si première série négative) • La bactérie doit être retrouvée dans plusieurs hémocultures pour éliminer une contamination • Il faut signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite allongement de la durée d’incubation (germes à croissance lente : groupe HACCEK, Brucella, streptocoques déficients, levures) • Serodiagnostic des germes non cultivables (Chlamydia, Coxiella burnetii, Bartonella, Mycoplasma) si hémocultures négatives • Culture et PCR sur valve cardiaque si résection

42. A Retenir - Streptocoques • Classification des streptocoques : • Selon l’hémolyse • Sérogroupes de Lancefield (polyoside C) • Pouvoir pathogène selon le sérogroupe • Pneumocoque : • Caractères (capsule, sensibilité à l’optochine) • Pouvoir pathogène (ORL, pulmonaire, méningite) • Mécanisme de résistance aux β-lactamines (PLP) • Entérocoques : • Flore digestive, résistance aux céphalosporines, pouvoir pathogène (urines, voies biliaires, endocardite)

43. A Retenir – Infections ORL • Principaux composants de la flore oropharyngée • Streptocoques α-hémolytiques • Neisseria (commensales) • Autres (staphylocoques, HACCEK, anaérobies) • Epidémiologie des otites moyennes aiguës (OMA) et mécanismes de résistances des principaux germes : • Pneumocoque • Haemophilus influenzae • Epidémiologie des angines érythémateuses • Streptocoques β-hémolytiques (SGA++, SGC, SGG) • Virus • Prise en charge d’une angine érythémateuse (TDR du SGA et/ou culture)

44. A Retenir – Bactériémies • Réalisation d’une hémoculture • Prélèvement • Prise en charge au laboratoire • Interprétation d’une hémoculture • Selon le germe isolé • Selon le terrain • Recherche du foyer infectieux • Endocardite • Diagnostic microbiologique • Epidémiologie des germes