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    1. Douleur abdominale: aspects cliniques Jean-Franois Latulippe Hpital Maisonneuve-Rosemont Service de chirurgie gnrale 12 janvier 2004

    3. Cas 1: KE VII Nous sommes en 1902. Votre nom est Edouard. Votre mre vient de mourir. 3 jours avant votre intronisation comme roi dAngleterre, vous dveloppez une douleur pri-ombilicale.

    4. Cas 1: KE VII 2 jours avant votre intronisation, la douleur devient plus importante Vous avez des nauses, des vomissements, vous navez plus faim. Sans vous mfier, la douleur se rend la fosse iliaque droite. Vous vous sentez fivreux.

    5. Cas 1: KE VII Votre nom est Sir Treves Chirurgien lhpital de Londres, vous avez une extraordinaire rputation surtout pour lopration toute rcemment dcrite: lappendicectomie Vous tes appels au chevet de Edouard.

    6. Cas 1: KE VII A votre arrive, le prince hritier: Est fivreux: 100,5 F A une douleur abdominale la fosse iliaque droite avec: Ressaut, un signe de McBurney + (lAmricain) Signe du psoas +, signe de lobturateur Pas de pritonite gnralise Vous suggrez lopration

    7. Cas 1: KE VII Le futur roi dsire savoir cependant: Pourquoi la douleur a telle migre ? Pourquoi la douleur est-elle maintenant si localise ? Pourquoi son signe du psoas est positif mais pas son obturateur ?

    8. Anatomie de surface: tte, cou, thorax et abdomen

    9. Cas 1: KE VII La douleur migre cause du type mme de celle-ci: Dabord viscrale, elle est ressentie lombilic. Puis suite lirritation de la paroi par lappendice inflamm, la douleur devient paritale. Attention au cas o lappendice nest pas en position rgulire.

    10. Cas 1: KE VII

    11. Cas 1: KE VII Sir Treves aurait sans doute t fort heureux davoir un de ces engins pour saider. Mais, Le diagnostic doit dabord tre clinique

    12. Cas 1: KE VII Tel que probablement vu par le baronnet Trevesune fois quil et russi contrler le tremblement qui le prit avant dinciser la peau du prince.

    13. Cas 1: KE VII

    14. Cas 1: KE VII Signes et symptmes: Douleur (pigastrique puis migration) Vomissements, nauses, anorexie Sensibilit localise Rigidit musculaire (ressaut, pritonisme) Hyperesthsie, distention abdominale Fivre Constipation-diarrhes douleur testiculaire

    15. Cas 1: KE VII La migration de la douleur est un signe important reconnatre Retenir que lorigine embryologique des organes peut expliquer lemplacement des douleurs ressenties. Retenir quun groupe musculaire ragit au contact de linflammation

    16. Cas 2: M Oula Oula Homme de 42 ans, sdentaire, obse, goteur de la reine. Douleur abdominale progressive, soutenue qui la veill. La douleur est ressentie du creux pigastrique, jusqu lhypochondre droit. Il rapporte mme une douleur la pointe de lomoplate.

    17. Cas 2: M Oula Oula Le druide convoqu sur les lieux note: Un patient souffrant Un patient vert pour les besoins artistiques, peut-tre jaune ? Un signe de Murphy avec une sensibilit significative lhypochondre droit

    18. Cas 2: M Oula Oula Murphy

    19. Cas 2: M Oula Oula Vsicule inflamme

    20. Cas 2: M Oula Oula Il faut distinguer: La colique biliaire de la cholcystite La cholcystite de la cholangite Il faut reconnatre: Les irradiations possibles des pathologies abdominales.

    21. Cas 2: M. Oula Oula Signes et symptmes Douleur: Localisation Hypochondre droit pigastre Pointe infrieure de lomoplate, acromion droit, rgion cervicale droite Dure Nauses, vomissements, anorexie Ictre Fivre Vsicule palpable Pritonisme

    22. Cas 2: M Oula Oula

    23. Cas 3: GP Homme de 49 ans. Grand professeur, chirurgien. Au souper, vous vous sentez indispos et anorexique Une douleur sourde dabord sus-pubienne puis rapidement la fosse iliaque gauche se dveloppe, soutenue, qui ne cesse de progresser. La douleur nirradie pas mais donne des difficults urinaires importantes

    24. Cas 3: GP Votre question: Comment choisir son chirurgien ? A lexamen, on note une tachycardie, de la fivre ( 38,5 C). il y a du pritonisme localis ltage infrieur de labdomen et du ressaut surtout la fosse iliaque gauche. Le patient et le chirurgien de garde ont trouv le diagnostic, lexterne

    25. Cas 3: GP Signes et symptmes Douleur: Viscrale: hypogastrique Paritale: fosse iliaque gauche Attention la boucle sigmodienne qui stend droite Anorexie, nauses et vomissements Changement plus significatif de lhabitude des selles Symptmes urinaires Fivre, leukocytose Masse palpable

    26. Cas 3: GP Sigmodoscopie faite quelques mois plus tt.

    27. Cas 3: GP Au moment de la chirurgie, diverticulite aige non perfore.

    28. Cas 3: GP Retenir que le diagnostic diffrentiel de la douleur abdominale est frquemment anatomique. Les irradiations doivent tre recherches pour dpartager les diagnostics.

    29. Cas 4: PF Jeune homme de 23 ans En se faufilant entre 2 joueurs, se fait craser les oues. Le soir en se couchant se plaint de douleur lpaule gauche. Dans la nuit, se rveille avec douleur abdominale gnralise, lipothymie, sudation et pleur. Il tombe inconscient.

    30. Cas 4: PF Vous tes lurgence et vous obtenez lhistoire de son co-chambreur (JS). Qu donc PF ? Pourquoi a til initialement eu une douleur lpaule gauche ? Pourquoi a til maintenant une douleur gnralise et un choc ?

    31. Cas 4: PF Douleur lpaule gauche ? A) trauma lpaule lors dun double chec sauvage avant son tour du chapeau B) problme intra-abdominal et irritation diaphragmatique: Rupture dun viscre creux Rupture dun organe solide

    32. Cas 4: PF Douleur irradie suite irritation diaphragmatique: signe de Kehr

    33. Cas 4: PF Pourquoi a til maintenant une douleur gnralise et un choc ? A) pritonite sur un ulcre perfor, cause de tous les AINS quil prend, avec choc septique B) pritonite secondaire au sang qui scoule de sa rate rompue avec choc hmorragique

    34. Cas 4: PF La rupture de la rate entrane: Un hmopritoine: Douleur abdo gnralise pritonisme Un tat de choc correspondant la perte de sang

    35. Cas 4: PF La perforation dun viscre creux

    36. Cas 4: PF La perforation dun viscre creux: Peut-tre colmate et rsulter en une douleur locale Peut-tre libre et rsulter en une pritonite dabord chimique puis septique Douleur abdominale gnralise Rigidit et dfense lexamen physique tat de choc est plus tardif parce quil rsulte dun choc septique