La prise en charge de la douleur en 2010

1. La prise en charge de la douleur en 2010 Philippe ROUSSEL 21 mai 2010 Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

2. Introduction • Soulager la douleur passe • par des volontés et des actes • individuels, collectifs et politiques Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

3. Plans de lutte contre la douleur 1998 - 2001 2002 – 2005 2006 - 2010 Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

4. Plan de lutte contre la douleur 1998 -2000 • La douleur n ’est plus une fatalité • La douleur chronique et la douleur aiguë doivent être combattues • 4 axes • prise en compte de la demande du patient • développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins • développement de la formation et de l ’information des professionnels de santé sur l ’évaluation et le traitement de la douleur • l ’information au public Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

5. 1998 - 2000 • Missions et responsabilité du CLUD Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

6. les missions du CLUD un principe incontournable la prise en charge de la douleur incombe à tout service clinique Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

7. les missions du CLUD SUSCITERLEDEVELOPPEMENT • de plans d’amélioration continue de la qualité de la prise en charge de la douleur • d’une « culture douleur » UNE ATTITUDE SYSTEMATIQUE Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

8. Faire le bilan de l’existant • Proposer les orientations les mieux adaptées pour l’établissement • Mettre en place des moyens permettant l’évaluation de l’intensité de la douleur • Coordonner l’ensemble des actions visant à mieux organiser cette prise en charge Un CLUD : un centre de réflexion et de propositions Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

9. Un CLUD : un centre de réflexion et de propositions • Favoriser la formation des professionnels • Proposer des protocoles adaptés à la prévention de la douleur liée aux actes de diagnostiques ou thérapeutiques • Proposer et mettre en œuvre des méthodologies d’évaluation des actions mises en place Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

10. Participer à l’information des personnes soignées • Coordonner l’ensemble des actions visant à mieux organiser cette prise en charge Un CLUD : un centre de réflexion et de propositions Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

11. Plan de lutte contre la douleur 2002 - 2005 • Un travail dans la continuité et trois nouvelles priorités • prévenir et traiter la douleur provoquée • mieux prendre en charge la douleur de l ’enfant • reconnaître et traiter la migraine Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

12. Plan de lutte contre la douleur 2002 - 2005 • Cinq objectifs • associer les usagers par une meilleure information • améliorer l ’accès du patient souffrant de douleurs chroniques rebelles à des structures spécialisées • améliorer l ’information et la formation des personnels de santé • amener les établissements de santé à s ’engager dans un programme de prise en charge de la douleur • renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

13. Plan de lutte contre la douleur2006 - 2010 • Quatre axes • Amélioration de la prise en charge des personnes les plus vulnérables • Formation renforcée des professionnels de santé • Meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques • Structuration des filières de soins • Articulation du programme avec le plan cancer Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

14. Organisation et fonctionnement des structures d ’évaluation et de traitement de la douleur Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

15. Introduction • Circulaire DGS/DH 94 n°3 du 7 01 94 établit des recommandations relatives à l ’organisation des soins et de la prise en charge de la douleur chronique :principes , organisation des structures, modalités et recensement de l ’existant • Texte de référence : BO n° 91/3bis. La douleur chronique: les structures spécialisées dans son traitement. • Définition de la douleur chronique : douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels qui évolue depuis au moins 6 mois, cancéreuse, liée au VIH et non cancéreuse Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

16. Syndrome douloureux chronique • La douleur chronique ou SDC est un syndrome multidimensionnel : • Qui persiste au delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée. • Quelque soit sa topographie ou son intensité. • Qui répond insuffisamment au traitement. • Qui entraine une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

17. La douleur chronique peut être accompagnée: • de manifestations psychopathologiques ; • d’une demande insistante par le patient de recours à des médicaments ou à • des procédures médicales souvent invasives, alors qu‘il déclare leur inefficacité à soulager ; • d’une difficulté du patient à s’adapter à la situation. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

18. La douleur est donc ce que la personne qui en est atteinte dit qu’elle est. Ce symptôme existe dès lors qu’elle affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non. • La douleur chronique prise en compte dans ces recommandations est un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

19. Circulaire DGS/DH n° 98/ 47 du 04 02 98relative à l ’identification des structures de lutte contre la douleur rebelle • Texte de référence : rapport ANDEM de novembre 95 • Démarche à double objectif: • mieux informer les usagers et les professionnels de santé • reconnaître l ’activité de ces structures • Trois types de structures:consultations, unités et centres pluridisciplinaires • ARH chargées de la procédure d ’identification: dossier de demande = cahier des charges Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

20. Recommandations ANDEM 1995 • La mission confiée aux SETD = amélioration globale de la prise en charge, du traitement et de la prévention de la douleur chronique rebelle. Leur organisation doit répondre à certaines exigences : • SETD • interviennent de façon transversale dans un établissement • collaboration auprès de tous les services, à leur demande • assurent un rôle de référent, apportant soutien et aide aux équipes hospitalières et extra hospitalières: conseils, consultations / hospitalisations, formation Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

21. Recommandations • Rôle pédagogique auprès du personnel médical, personnel soignant, les patients et leur famille en interne et en externe • Aspects spécifiques de la prise en charge de la douleur chronique • consultation de longue durée • consultations pluridisciplinaires • consultations non répertoriées d ’intervenants non médicaux: IDE, psychologue, assistante sociale, ergothérapeute… • cotation à l ’acte en C ou Cs inadaptée • rémunération pourrait être envisagée sous forme de forfait ??? Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

22. Recommandations • Toute SETD doit développer son rôle de communication auprès des médecins libéraux, des établissements de santé et des patients: • sur ce qu ’elle fait ou sur ce qui peut être fait ailleurs • son appartenance à un réseau • Organisation d ’une SETD doit être fondée sur une démarche d ’évaluation et d ’amélioration continue de la qualité des soins • Coordinateur d ’une SETD doit avoir une formation spécifique: capacité Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

23. Recommandations • Rôle du personnel soignant est à souligner dans les SETD: diplômes d ’université de formation des professionnels de santé à la prise en charge de la douleur, devenu DIU • La répartition géographique est utile mais l ’initiative locale, les compétences existantes et la volonté de développement de SETD sont des facteurs importants • SETD à population majoritaire très spécifique ont au - un spécialiste de cette particularité, formé à la douleur: pédiatre, oncologue... Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

24. Recommandations • L ’équipe doit être apte à évaluer et à traiter la composante physique et la composante psychologique de la douleur concernée en fonction des différentes problématiques physiques et psychologiques du patient. • L ’objectif n’est pas de faire double emploi avec services existants. • Dossier type SETD • questionnaire d ’orientation pour le patient et le médecin traitant • fiche administrative, historique, sémiologie douloureuse, évaluation, • partie spécifique au type de douleur avec examens, tests diagnostiques thérapeutiques , évolution Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

25. Syndrome douloureux chronique (SDC) • L’orientation vers une structure spécialisée a pour indication : • Un avis diagnostique complémentaire. • Un avis thérapeutique complémentaire. • Une mise en œuvre de l’évaluation ou de la prise en charge du patient facilitée par la structure spécialisée en DC. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

26. Evaluation du syndrome douloureuxchronique en structure spécialisée (HAS novembre 2009) Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

27. Evaluation du syndrome douloureux chronique • Préparer l’évaluation : obtenir des éléments préalables : • Lettre du médecin. • Autoquestionnaire. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

28. Evaluation du syndrome douloureux chronique • Evaluation globale et structurée : • Synthèse de ce qui a été fait : HDD, vérification des faits cliniques et diagnostiques, analyse de résultats des traitements. • Evaluation initiale par plusieurs professionnels. • Synthèse de l’évaluation pluri-professionnelle (somatique, psychologique et sociale). • Recueil des attentes du patient et de sa représentation de la douleur et des traitements. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

29. Evaluation du syndrome douloureux chronique • Proposer un projet thérapeutique à l’issue de l’évaluation : • Réunion de synthèse pluridisciplinaire. • Projet thérapeutique défini en tenant compte des attentes. • Proposition du projet au patient. • Transmettre les conclusions de l’évaluation. Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

30. Psychologique Biologique • Comportement • Pensées • Émotions • Stratégies • d’ajustement • Lésion = activation • Défaut de contrôle • Iatrogénicité • Génétique Douleur Chronique Social • L’impact de la douleur sur les autres • L’impact des autres sur la douleur • Famille, Amis • Milieu professionnel 31/08/2014 Centre Douleur Chronique Hôpital de la Timone 30

31. Identification • Les procédures d ’identification ne concernent pas les unités ou équipes de prise en charge de la douleur aiguës ou péri-opératoires Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

32. Trois types de structures • Consultations pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle: • maillon essentiel de la prise en charge de ces patients • entité de base permet l ’approche globale nécessaire • Unités pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique rebelle : • mises en route de thérapeutiques nécessitant hospitalisation et accès à un plateau technique = situation de fréquence plus limitée • lits et plateau technique à disposition • Centres pluridisciplinaires de prise en charge de la douleur chronique et rebelle (CHU) : soins enseignement et recherche Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

33. Dossier d ’identificationConsultation pluridisciplinaire de la dc • Moyens en personnel • médecins • responsable de la consultation : • DIU/Capacité/ DESC • < cinq 1/2 j./ semaine (mini 2) = t. présent équivalent • > 5 1/2 j. / semaine = au moins cinq 1/2 j. • Autres médecins: spécialité… • Trois médecins au minimum: deux somaticiens et un psychiatre • Répartition des médecins de la consultation: • nb de consultations / an • temps consacré par médecin / ETP Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

34. Consultation • Moyens en personnel • Personnel non médical • répartition: psychologue, kinésithérapeute, IDE, AS, assistante sociale, secrétaire • fonction, formation, temps consacré • Moyens en locaux • locaux dédiés à la consultation • unité de lieu • temps d ’utilisation • description, signalisation, accès • mode d ’organisation: service, UF... Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

35. Consultation • Fonctionnement • permanence téléphonique: lundi-vendredi • méthodes d ’évaluation: outils et modalités d ’utilisation • modalités de pluridisciplinarité et réunions de synthèse • modalités de pluridisciplinarité dans la démarche diagnostique • modalités des réunions de synthèse, objectifs et contenu Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

36. Consultation • techniques de prise en charge de la douleur chronique effectuées par les médecins et le personnel paramédical: actes diagnostiques et thérapeutiques • procédures de prise en charge et de suivi du patient • ouverture de la structure vers l ’extérieur • délai d ’obtention des rendez-vous et gestion des urgences Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

37. Consultation • procédures de prise en charge et de suivi du patient • dossier médical structuré ? fiche de consultation intégrée au dossier du patient hospitalisé ? • procédures de suivi mises en place • choix du référent • fréquence des consultations et actes proposés en externe, durée du suivi • qualification des personnels effectuant le suivi • place de la démarche pluridisciplinaire • mode de communication et de collaboration avec le médecin traitant/Sce • mode de relation avec médecins du travail et médecins conseils Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

38. Consultation • Activité • nombre de consultations externes et de patients • algologie générale, spécialisées • adultes, enfants • activités soins infirmiers, prise en charge par les psychologues, kinési. • actes pratiqués en consultation par les médecins et l ’équipe paramédicale • pluridisciplinarité: patients vus par plusieurs médecins • pathologies prises en charge • Eléments financiers = coûts de fonctionnement Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

39. Unité • Moyens en personnel • personnel médical • médecin de la structure douleur ou du service de rattachement • hospitalisation de jour, de semaine ou complète • personnel non médical • effectif / ETP • formation dans le domaine de la douleur chronique • Lits et places d ’hospitalisation • alternatives à l ’hospitalisation : H de J ou chirurgie ambulatoire • capacité • places consacrées à la douleur chronique Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

40. Unité • hospitalisation de semaine de la douleur chronique : nombre de lits spécifiques • hospitalisation complète de la douleur chronique • Plateau technique • locaux où sont effectués les gestes • appartiennent à la structure douleur ou sont mis à disposition • configuration et équipement relatif à l ’anesthésie • Activité: entrées, patients, techniques antalgiques, gestes, pathologies, • Eléments financiers: coûts de fonctionnement et PMSI Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

41. Centre • Pôle de référence hospitalo-universitaire • Soins = consultation et unité • Enseignement • module 6 • DESC • capacité • DIU • autres enseignements: FMC et FC et autres capacités et DU • Recherche • fondamentale et clinique • somatique et psychologique Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

42. Orientations • Modèle de type maladie aiguë • douleur = problème principal • traitements visent à sa disparition • Modèle de type réinsertion • la douleur fait partie de la souffrance liée à la perte d ’autonomie • le traitement cherche à améliorer les capacités fonctionnelles • Modèle de type maladie chronique • douleur chronique = syndrome complexe / modèle biopsychosocial • le traitement essaiera de modifier la perception douloureuse dans toutes ses dimensionset ses conséquences Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

43. Présentation du Réseau de SoinsPrise en Charge de la DouleurPACA OUEST Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

44. Charte • « Aider • à la définition, la mise en œuvre • et la promotion d’une politique dévaluation • et de prise en charge de la douleur » Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

45. Objectifs • Mise en place d’une réflexion sur la prise en charge de la douleur • Identification des différents acteurs • Homogénéisation des pratiques • Harmonisation de la formation des acteurs de santé • Évaluation des pratiques Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

46. Réseau Douleur PACA OUEST • Réseau d’établissements • Actuellement : 82 établissements • Publics et privés réunis • Petits (moins de 200 lits) et • Grands établissements (plus de 200 lits) Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

47. Bassin géographique • 5 départements • Bouches du Rhône : • Vaucluse • Var • Alpes (04/05) Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

48. Organigramme • Comité de coordination : 7 membres • Conseil scientifique : 17 membres • Médecin coordinateur Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

49. Etre membre du Réseau c’est adhérer au rérentiel du PAQ • Prérequis • Clud • formation des soignants • Référentiel • engagement de l’établissement • information aux patients • mise en commun des informations • mesure de la douleur et sa transcription • protocoles de prise en charge • évaluation de la prise en charge • soulagement du patient Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone

50. Etre membre du réseau c’est mettre en place le programme de formation • Binôme référent douleur médecin – IDE avec DIU • Plan de formation sur 5ans • 30% jour, 100% nuits et cadres • 3 jours de formation • Programme: • Attentes, textes règlementaires, démarche qualité, référentiel • Bases psychophysiologiques, formes cliniques • Evaluation de la douleur • Traitements médicamenteux et non médicamenteux, fiches tech. • Dimension psychologique, approches relationnelles • Audit et enquête de satisfaction • DPO, DProv., DK, DSA, DE, DCNC Centre Douleur Chronique Service de Neurochirurgie Fonctionnelle Hôpital de la Timone