ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE NARIZ

1. ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE NARIZ VASCO ORDOÑEZ FERNÁNDEZ RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA

2. CIRUGÍA NASAL • Tipos: • Procedimientos sobre la parte externa de la nariz. • Intervensiones en el interior de la cavidad nasal. • Operaciones en los enos paranasales. • Procedimientos que afectan a las estructuras oseas. • Procedimiento de cirugía menor con A. local y sedación o A. general.

3. Técnicas anestésicas • La elección depende de factores del paciente, de la duración, localización y complejidad del procedimiento. • Anestesia local: • Parte anterior del tabique. • Septoplastia. • Turbinectomia. • Cauterizacion • Polipectomia simple • Reduccion de fracturas nasales • Anestesia general • Cirugiasinusal. • Seno frontal. • Base de craneo. • Resecciones craneofaciales.

4. Valoración pre anestésica Asma, alergia y anestesia • 40-75% de ptes asmáticos presentan patología nasosinisal • 2-23% asmáticos o con poliposis tienen alergia a los aines • Valoración igual independiente de la técnica anestésica

5. Vasoconstrictores nasales • Cocaína 0.5% al 4% • Taquicardia hipertensión • Cocaína mas epinefrina • Disminuye al absorción de cocaína. • Fenilefrinatopico • Dosis maxima de 0.5 mgs. • Verifica TA y FC permanente

6. Bloqueo de la nariz y la cavidad nasal • Anatomía:la nariz y la cavidad nasal están inervadas sensitivamente a partir de las ramas del V1 y del V2, del nervio Trigémino. • La pared lateral del tabique y seno maxilar; nervio maxilar superior (V2). • anterosuperior del tabique y de la pared lateral de la nariz, nervio etmoidal anterior (V1) • El V1 también inerva el seno etmoidal y el seno frontal. • La piel de la nariz está inervada por los nervios infratroclear y supratroclear (V1) y por el nervio infraorbitario (V2).

7. BLOQUEO DEL NERVIO V1 • Posición: frente al paciente del lado del bloqueo. • Técnica:infiltración continua desde la parte media de la ceja hacia al ángulo interno del ojo. • Rama por rama:, se inyectan 1-2 cm3 de anestésico local con epinefrina a 2,5 cm (supraorbitario) y a 1,5 cm (infratroclear y supratroclear) de la línea media. • Los mismos resultados se obtienen inyectando 4 a 5 cm3 de AL desde la mitad de la ceja a ángulos interno del ojo.

8. Bloqueo del nervio V2 • Sale de la fosa media por el agujero redondo, donde emite varias ramas • Técnica de Bloqueo del nervio V2 • Posición: decúbito dorsal con la cabeza lateralizada, de modo que el lado a bloquear quede arriba.Posición del anestesiólogo: frente al paciente del lado que se va a bloquear. • Técnica: • El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbitario, se localiza a aproximadamente unos 5 mm por debajo del borde orbitario sobre una línea imaginaria que parte del centro de la pupila. • Las áreas que se anestesiarán son la región lateral de la nariz, la mejilla, párpado inferior y el labio superior del lado infiltrado. • Al nervio se puede acceder técnicamente de dos maneras. • Intraoral: • Primero realizar una topicación de anestésico local en la mucosa oral por donde se infiltrará • Entre el canino y premolar Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina. • Facial. • Aguja 27G, se infiltra en forma perpendicular a la piel apuntando directamente al foramen infraorbitario Inyectar 2 a 4 cc d lidocaína 2% con epinefrina.

9. Con estas técnicas no se bloquea la región central de la nariz • Bloqueo del nervio nasociliar, rama del V1, si se quiere trabajar en la nariz. • Este se bloquea palpando el borde inferior de los huesos nasales, en su unión con el cartílago. • El nervio dorsal, rama etmoidal anterior del nasociliar, emerge a unos 7 mm por debajo de la unión del cartílago y el hueso nasal.

10. A demás… • Cavidad Nasal • Se instilan solución de anestésico local o se colocan algodones, de esa manera hiperextendiendo la cabeza, se acumularán en el proceso esfenoidal. • Tip: explicar correctamente al paciente el bloqueo que se realizará, las molestias que ocasionará la infiltración ( ardor, estornudos, etc.). Es conveniente realizarlo con un mínimo grado de sedación.

11. Anestesia general • Tubo orotraqueal vs mascara laríngea • Experiencia del anestesiólogo. • Duración de la cirugía. • Factores del paciente. • Extubacion • Profundo. • Despierto.

13. Cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) Se realiza en patologías que se abordan por vía endonasal. • Cauterización de epistaxis. • Patología neo proliferativa benigna • Neoplasias, de rinofaringe y senos paranasales • Tumores vasculares • Extirpación de grasa retrorbitaria • Cierre de fistulas LCR mantener una óptima combinación y sinergia entre las variables: técnicas, destrezas y equipamientos en cirugía y anestesia.

14. Anestesia y CENS • Valoración preoperatoria • Investigar alergias • Asma Triada de Widal (alergias+asma+poliposis nasal. • Intraoperatorio • Hemorragia de campo quirúrgico • Estabilidad hemodinámica y respiratoria • Monitoria según pte. • Postoperatorio • Exploración neurológica • Estabilidad hemodinámica • Analgesia • Nausea y vomito

15. Intraoperatorio en CENS Factores a valorar • La anestesia general puede provocar Agudización asmática. • Alteración función diafragmática, disminución reflejo tusígeno y función mucociliar. • Reposición volemia en angiofibromas y neoplasia nasosinusales. • Administración fluoresceína vía espinal en fistulas LCR 30 min antes de la inducción anestésica. • Evitar entrada de sangre en tubo digestivo: colocación taponamiento faríngeo. • Hemorragia campo quirúrgico

16. Gittelman-PD, Jacobs-JB, Skorina-J. Comparison of functional endoscopic sinus surgery under local and general anesthesia. Ann-Otol-Rhinol-Laryngol. 1993 Apr; 102:289-93. • Sangrado de 23 ml por lado en anestesia local mientras que con anestesia general se reportaron unos 58 ml por lado. • Con anestesia local la tasa de complicaciones operatorias generales fue de 8,7% con un 1,6% de complicaciones mayores. • Con anestesia general la tasa de complicaciones operatorias generales fue de 2,4% con 0% de complicaciones mayores. la anestesia local es un procedimiento altamente estresante a pesar de una menor tasa de sangrado, mientras que la anestesia general resulta ser una opción segura y más confortable.

17. La hemorragia de la mucosa interfiere con la optima visualización de la anatomía intranasal e incrementa la incidencia de complicaciones Factores que favorecen el sangrado del campo quirúrgico • Cirugía anterior y cicatrices hipertróficas • Apertura nasosinusal estrecha, hiperplasia mucosa e hiperemia. • Sinusitis severa, fúngica, alérgica, poliposis nasal • Extensión de las lesiones según TAC. • Tiempo QX mayor a 2 horas. • Patología pro coagulantes. • Anestesia general.

18. Administración de vasoconstrictor en mucosa nasal • Lidocaína 2% + epinefrina 1:100.000 • Medidas físicas: posición Qx semisentada • Técnica anestésica: Hemodinamicamente estable • Premeditación: midazolam 1-3 mg, atropina 0.4 mg. • Inducción: • Remifentanil 1 mcg/kg en 1 minuto / fentanilo 4 – 5mcg/Kg • Propofol 2-3 mgs kg • Relajante muscular • Mantenimiento: • sevorane / propofol en infusión • Remifentanil a 0.5mcgs/Kg/min a 0.2 MCG/Kg/min

19. Mantenimiento de un cierto nivel de hipotensión controlada: • Utilizar una técnica anestésica que proporcione estabilidad hemodinámica durante todo el proceso quirúrgico. • La TAS puede descender entre un 30 y 35 %, no debe mantenerse inferior a 80 mm Hg • Existe pacientes q no debe realizarse un descenso de la TA. El sangrado quirúrgico no se soluciona siempre provocando un descenso severo de la tensión arterial

20. Complicaciones CENS • Perdida de LCR • Hemorragia intracraneales • Meningitis • Epistaxis • Daño de la orbita

21. Examen postoperatorio inmediato • Tamaño pupilas bilateral. • Reactividad pupilar • Morfología ocular • Epifora • Ventilación espontanea eficaz, no obstrucción mecánica • Estabilidad hemodinámica • Valoración neurológica • Focalización • Conciencia • Respuesta a ordenes