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II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli

II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza. Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della mammella: dal medico di famiglia al Centro Senologico Multidisciplinare. 12 giugno 2009.

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II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli

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Presentation Transcript

  1. II° corso di aggiornamento Coordinatore: Prof. Piero Narilli Divisione di Chirurgia Generale – Nuova Itor Università degli Studi di Roma la Sapienza Percorso diagnostico-terapeutico nel tumore della mammella: dal medico di famiglia alCentro Senologico Multidisciplinare 12 giugno 2009

  2. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Istruzioni riguardanti il tumore della mammella ” ...per i tumori palpabili e freddi al tatto non esiste alcun trattamento…..“ Papiro di Edwin Smith - Tebe-XVI secolo a.C. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  3. Ca. della mammella Trattamento chirurgico “…al medico babilonese che causa morte o cecità , verranno amputate le mani, come stabilito dal codice di Hammurabi…” Papiro di Ebers - Tebe(?)-XV secolo a.C. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  4. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  5. Ca. della mammella Trattamento chirurgico ??? Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  6. Ca. della mammella Trattamento chirurgico fine ‘800 Chirurgoperiodocasin°recidive Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  7. Ca. della mammella Trattamento chirurgico 1900 Massimo livello di attenzione Efficacia terapeutica W.S.Halsted Basso livello di attenzione Conseguenze fisiopatologiche Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  8. Ca. della mammella Trattamento chirurgico EVOLUZIONE 1894 MASTECTOMIARADICALE SEC. HALSTED 1950 1980 MASTECTOMIE MODIFICATE MASTECTOMIE ALLARGATE CHIRURGIA CONSERVATIVA Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  9. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Demolitivo • Mastectomia radicale • (Halsted) • Mastectomia rad. Modificata * • (Madden,Patey) * Con eventuale ricostruzione ( immediata o differita) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  10. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Mastectomia Radicale modificata sec. Madden Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  11. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Livello di attenzione 2000 Efficacia terapeutica 1950 Conseguenze fisiopatologiche 1900 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  12. Ca. della mammella Trattamentochirurgico • ottenere il controllo locale della neoplasia • consentire una stadiazione istologica e biologica • fornire informazioni sullo stato linfonodale • raggiungere un buon risultato estetico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  13. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Conservativo Tumorectomia Quadrantectomia (+ RT ) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  14. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Studio Milano 1 Sopravvivenza 5aa Halsted Qua.RT Globale 90.1+- 2.5 89.6+- 2.6 N- 89.1+-2.4 86.5+-3.0 N+ 62.0+-9.0 84.0+-6.3 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  15. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Qua.RT Qualsiasi N Singolo T <2.5-3 cm Valutazione T/volume M. Controllo locale Basso n° recidive Buon risultato estetico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  16. Ca. della mammella Sopravvivenza globale a 10 e a 20 anni in rapporto al diametro del tumore mammario Trattamento chirurgico <1 cm 90% 80% >1 <2 cm 70% 60% >2 <3 cm 54% 50% …più piccolo il T, più alta la % di guarigione, più possibilità di interventi conservativi Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  17. Ca. della mammella Nodulo non palpabile: “reperage” Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  18. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Controindicazioni alla chirurgia conservativa • Relative • Sfavorevole rapporto tumore/mammella • Sede particolare (retroareolare o QSI) • Estesa componente intraduttale • Impossibilità o rifiuto per la RT • Assolute • Gravidanza < 6 mesi • Precedente RT mammella • Multicentricità • Microcalcificazioni diffuse sospette Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  19. Ca. della mammella Trattamento chirurgico M. Radicale sec. Madden con ricostruzione immediata Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  20. Ca. della mammella Sopravvivenza a 5 anni in rapporto al diametro del tumore e alla presenza di linfonodi metastatici Trattamento chirurgico T1 (0-2 CM) 82% 63% 62% T2 (2-4 CM) 77% 62% 27% T3 ( >4 CM) 64% 57% 19% N0 N1 N2 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  21. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Sopravvivenza libera da malattia (DFS) e numero di N+ Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  22. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Linfectomia ascellare trascurabile ruolo terapeutico importante fattore prognostico Stazioni linfonodali di I,II e III livello Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  23. Ca. della mammella Trattamento chirurgico linfedema Incidenza ieri 7-82 % oggi 3-10 % Cause principali linfectomia radioterapia Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  24. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Inoculazione del tracciante per la ricerca del linfonodo sentinella Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  25. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Quali sequele fisiopatologiche? FUNZIONALI ESTETICHE PSICHICHE Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  26. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Diretto o indiretto deficitmotorio motorio e/o sensitivo Danno neurologico Stiramento plesso brachiale Lesione n.toracici anteriori Lesione del n.toraco-dorsale Lesione del n.toracico lungo Lesione del n.intercosto-brachiale Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  27. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Demolitivo e ricostruttivo Skin Sparing Mastectomy * Nipple Sparing Mastectomy * * Con ricostruzione ( immediata o differita) Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  28. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Skin Sparing Mastectomy Asportazione di tutta la ghiandola, del complesso areola-capezzolo, della cicatrice della biopsia. La cute sovrastante la neoplasia viene asportata solo se la neoplasia è molto superficiale ( profondità < 1 cm.). Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  29. Ca. della mammella Trattamentochirurgico conservativo demolitivo QUART SSM Skin sparing mastectomy Quadrantectomia + RT Risultato estetico BUONO Efficacia terapeutica ACCERTATA Risultato estetico ? Efficacia terapeutica? Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  30. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Skin sparing mastectomy (In centri specializzati) indicazioni In casi selezionati Alternativa a QuaRT o a Radicale modificata Ca. multicentrici Ca. centrali retroareolari DCIS multicentrici Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  31. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  32. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Skin Sparing Mastectomy Efficacia terapeutica Autore follow up intervento casi recidiva locale Carlson41.3 mesiSSM 327 4.8 % 1998 NSSM 188 9.5 % Kroll 5.6 anni SSM 104 6.7 % 1997NSSM 27 7.4 % Simmons 41.3 mesi SSM 773.90 %1999 NSSM 154 3.25 % Newman 50 mesi SSM 437 6.3 % 1998 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  33. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Skin Sparing Mastectomy Risultato estetico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  34. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Adipose-derived stem cells for soft tissue reconstruction. Department of Surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA 15261, USA. In soft tissue repair, there are several surgical options such as nondegradable, inert, synthetic, biodegradable implants or autologous tissue transplantation. However, the potential of using autologous adult stem cells derived from fat tissue is quickly becoming a clinical reality. The possibility of using an abundant source of extraneous tissue as a soft tissue implant has significant implications for plastic and reconstructive surgeons. This strategy would be particularly useful after tumor removal or trauma. The ability of adult stem cells derived from adipose tissue (termed adipose-derived stem cell) to proliferate and differentiate in vivo or in vitro is actively being studied owing to the potential implementation in reconstructive surgery. This review describes innovative research strategies and discusses the first clinical studies involving adipose-derived stem cells as a motif for soft tissue reconstruction. Cherubino M. et al 2009 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Nuova Itor 2008

  35. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Nipple sparing mastectomy Asportazione quasi totale della ghiandola mammaria con conservazione del complesso areola-capezzolo, con o senza linfectomia ascellare , con ricostruzione immediata. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Nuova Itor 2008

  36. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Nipple sparing mastectomy Necrosi totale /parziale complesso a.c. Inc. periareolare 14% Inc. solco lat. 9% V.Zanini et al. 2009 Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Nuova Itor 2008

  37. Ca. della mammella Coinvolgimento neoplastico del tessuto retroareolare (NAC +) dopo SSM AutoriPazienti / MastectomieNAC+ Luttges 1987116 38 % Kissin 1987 100 16 % Santini 1989 1291 12 % Laronga 1999 286 5,6 % * Esclusi multicentrici e retroareolari 3,0 % Simmons 2002 217 10,6 % * Se < di 2 cm.6,7 % Fersis 2003 60 6,6 % Jensen 2001 DCSI e Multifocali 2,0 % Cense, Rutgers 2001 Distanza < 1 cm 58 % Zanini 2008 124 21 % *Se < 2 cm. e <2 N+ 3,2 % * Notare come una selezione dei Pz. può modificare i dati globali. Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009 Nuova Itor 2008

  38. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Nipple Sparing Mastectomy Risultato estetico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  39. Ca. della mammella Trattamento chirurgico Uguale Livello di attenzione conseguenze fisiopatologiche efficacia terapeutica Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2009

  40. Follow-UpCare Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Trattamento chirurgico • After primary therapy, patients should be followed for life, • to detect recurrences • to observe the opposite breast for a second primary • First 3 years, patient is examined every 3-4 months • Thereafter, examination is done every 6 months until 5 years postoperatively • Then, every 6-12 months for the rest of the life Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  41. Follow-Up Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Trattamento chirurgico • After primary therapy, patients should be followed for life, • to detect recurrences • to observe the opposite breast for a second primary • First 3 years, patient is examined every 3-4 months • Thereafter, examination is done every 6 months until 5 years postoperatively • Then, every 6-12 months for the rest of the life Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008

  42. Treatment of the Breast Cancer Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Trattamento chirurgico • Curative • 1990 NIH consensus statement asserts that breast-conserving surgery followed by radiation is the preferred treatment for early-stage breast cancer • Recommended for stage I , II, some cases of stage III (locally advanced) and even inflammatory tumors Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008 Nuova Itor 2008

  43. Il cancro della mammella: il ruolo del medico di base e dello specialista Trattamento chirurgico Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008 Nuova Itor 2008

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