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Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD

Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD. Maria Eugênia F Canziani UNIFESP. DCV vs. DRC. OMS DM – 217 milhões em 2005  366 milhões em 2030 “epidemia mundial de síndrome metabólica e DM”  Maior prevalência de DM  alta morbidade e mortalidade – aterosclerose

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Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD

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Presentation Transcript

  1. Manejo das Doenças cardiovasculares na DRD Maria Eugênia F Canziani UNIFESP

  2. DCV vs. DRC • OMS DM – 217 milhões em 2005  366 milhões em 2030 “epidemia mundial de síndrome metabólica e DM”  Maior prevalência de DM  alta morbidade e mortalidade – aterosclerose - Dça coronariana - Ac. vascular cerebral - Dça arterial periférica Diabetes Care 2004, 27: 1047 NEJM 1998, 339:229

  3. DCV vs. DRC • Doenças Cardiovasculares 80% causas de óbito de pac. DM tipo 2 Estudos epidemiológicos - DM vs. nDM  2 – 4 X risco DCV ( 12 X DM I) Framingham Heart Study  2 – 10 X risco - Dça coronariana, AVC, ICC, óbito DCV  Doença Renal Crônica Diabetes Care 1979, 2: 120 NEJM 1998, 339:229 AJKD 2005, 45:S1 USRDS 2005

  4. DCV vs. DRC  7582 HA +DM projeto italiano  risco de HVE  23% para cada  21mL/min TFG

  5. DCV vs. DRC • USRDS – 1995 a 1999, n= 373.539 pac. início – diálise 38,4% HA+DM / 11,4% DM / 37,4% HA / 12,8% nada Odds ratio

  6. DCV vs. DRC  7788 pac ICC – 987 pares DRC vs. DRC + DM

  7. DRC Diabetes DCV  Mortalidade

  8. Hiperglicemia Ativação PKC Oxidação glicose Formação AGEs Ativação via poliol Metab. Ac. araquidônico Atividade antiox.  Estresse oxidativo Disfunção endotelial DCV vs. DRC Patogênese da hiperglicemia induzindo disfunção endotelial Vasc Health and Risk Management 2007; 3(6):853

  9. DCV vs. DRC disfunção endotelial  placa aterosclerótica  Evento Isquêmico New Engl J Med 1999 340(2):115

  10. DCV vs. DRC  Perfil lipídico (n=96)  Precoce e qualitativa 87%  Sobrepeso e obesidade (IMC>25) 53% Tomiyama C, Canziani ME

  11. DCV vs. DRC • Síndrome Metabólica Obesidadecentral Pop. Geral  DCV e mortalidade associação com dislipidemia  tecido adiposo produz TNF,IL6 e IL1 Endocrin 2003, 144:2195 J. Clin. Investig, 112: 1785-1788, 2003.

  12. DCV vs. DRC ADIPONECTINA DRC  Inflamação + disfunção endotelial

  13. DCV vs. DRC 123 pacientes em conservador  correlação com a gordura visceral medida pela CT Fatores de risco DCV (lípides, HOMA, PCR)  Calcificação coronariana e adipocinas ? Am J Kidney Dis, 2008

  14. DCV vs. DRC Diabetes DCV DRC

  15. DCV vs. DRC • Não tradicionais (relac. uremia)  Eritropoietina Anemia  Doença Cardiovascular IL-6, TNFα, CRP, oxLDL Inflamação  Secreção Renina Hipertensão  P,  1,25(OH) vitD Alteração do Metabolismo Mineral Osteodistrofia

  16. DCV vs. DRC

  17. DCV vs. DRC Inflamação Mediadores Inflamatórios Citocinas Fatores de crescimento Metaloproteinases Pró-coagulantes Doença renal crônica Estresse oxidativo Acúmulo de citocinas Acúmulo de AGE Infecções crônicas Sobrecarga de volume e HAS Toxicidade urêmica Transcrição Genes inflamatórios Aterosclerose Oxidação do LDL Migração de leucócitos Inflamação Proliferação de céls. Musc. Calcificação vascular ( fetuina) Sinais de ativação TNF-α, IL-1 Oxidantes AGE/RAGE LPS Uremia Cél. Inflamatória Parede vascular Stenvinkel P, Pecoits-Filho R, et al JASN 2003, 14:1927

  18. DCV vs. DRC DRC - Diabetes Doença de Baixo Remodelamento

  19. DCV vs. DRC Fósforo Fósforo X PTH Cálcio Cálcio X PTH Depósito Tecidual Calcificação

  20. DCV vs. DRC Tomografia Coronariana normal TC com calcificação CD  DA  aorta  CX

  21. Coronary calcification is associated with lower bone formation rate in CKD patients not yet in dialysis treatment. CristianneTomiyama1, Aluizio B. Carvalho1, Andrea Higa1, Vanda Jorgetti2, Sérgio A. Draibe1, Maria Eugênia F. Canziani1. 1Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil; 2Department of Internal Medicine/ Division of Nephrology, University of São Paulo, São Paulo, Brazil • CT + biopsia óssea  n= 50 • 51 ± 11anos, 68% masc, 30% DM, Clcr 39 ± 19 mL/min Deficiência de Vitamina D – 10% Insuficiência de Vitamina D - 32% JBMR 2009- in press

  22. Diabetes Doença de baixo remodelamento

  23.  Regressão Logística ajustada para idade, sexo e DM BFR/BS (p = 0.009; OR= 0.15; 95% CI 0.036 - 0.619).

  24. DCV vs. DRC

  25. DCV vs. DRC

  26. DCV vs. DRC Impact of vascular calcification in CKD patients not yet on dialysis Watanabe R; Lemos MM; Draibe AS;Canziani ME  n = 117 pac, 2 anos de segmento p= 0.051 p= 0.002

  27. DCV vs. DRC AJKD, 2008

  28. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 months iCa ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ P ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Hb/Hct ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Kt/V ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Alk. Phos. ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ i - PTH ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ OPG, DPD,BAP ¬ ¬ ¬ Lipids ¬ ¬ ¬ Inflammation ¬ ¬ ¬ Oxy. Stress ¬ ¬ 25 (OH)D ¬ ¬ ¬ MsCT ¬ ¬ Bone biopsy ¬ ¬ Physician ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ Nutrition ¬ ¬ ¬ DCV vs. DRC Sevelamer or Phoslo 100 pacientes BO / Lab.  dose quelante  [Ca] dialisato  Calcitriol 64 pacientes è

  29. DCV vs. DRC Baixo remodelamentono início Não-progressores vs Progressores Mudanças dos parâmentros histomorfométricos em 1 ano Bone formation rate µm3/µm2/day p = 0.003

  30. Fatores de risco cumulativo para DCV na DRC IAM HVE D. Coronariana ICC Ac. Vascular cerebral D. Vascular periférica M A N E J O Específico da uremia anemia  TFG hiperpara  P  PCR Tradicionais modificaveis Fumo HA Hiperglicemia Dislipidemia Tradicionais não modificaveis idade DM Hist. familiar sexo

  31. DCV vs. DRC Metas Parar fumar PA < 130/80 mmHg LDL < 100mg/dl TG < 130mg/dl Aspirina HbA1c < 7% Perder peso Exercício Dieta AJKD 2007;49(2 Suppl2):S28

  32. DCV vs. DRC Investigação Teste esforço Eco / Cintilografia - estresse farmacológico CATE AJKD 2007;49(2 Suppl2):S30

  33. DCV vs. DRC Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. Nathan DM, et all  57% risco  42% risco NEJM 2005;353:2643

  34. DCV vs. DRC • n=27.997, 2 medidas Cl <90mL/min, seguimento 5 anos Estágios da DRC Saída do plano Morte (antes do Tx ou diálise) Transplantado Iniciou diálise Nenhum dos anteriores 2 FG= 60-89 Proteinúria (+) (n=1.741) 16,2 19,5 0,2 0,9 63,3 3 FG= 30-59 (n=11.278) 10,3 24,3 0,2 1,1 64,2 4 FG= 15-28 (n= 777) 6,6 45,7 2,3 17,6 27,8 FG, 60-89 Proteinúria (-) (n=14.202) 14,9 10,2 0,01 0,06 74,8 Arch Intern Med. 2004;164:659

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