pitfall management for dm n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Pitfall & Management For …DM PowerPoint Presentation
Download Presentation
Pitfall & Management For …DM

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 94

Pitfall & Management For …DM - PowerPoint PPT Presentation


  • 150 Views
  • Uploaded on

Pitfall & Management For …DM. Pitfall (n.) แปลว่า หลุมพราง , กับดักอันตรายแอบแฝง. P i t f a l l การจัดการรายกรณี มีความหมายว่าอย่างไร? ให้ยกตัวอย่าง?. Pitfall… การจัดการรายกรณี. ประเด็น หรือเหตุการณ์ที่อาจทำให้การจัดการเกิดความผิดพลาด หรือไม่สำเร็จ

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Pitfall & Management For …DM' - lilah-buckner


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
pitfall n

Pitfall (n.) แปลว่า หลุมพราง,กับดักอันตรายแอบแฝง

p i t f a l l

P i t f a l lการจัดการรายกรณีมีความหมายว่าอย่างไร? ให้ยกตัวอย่าง?

pitfall

Pitfall… การจัดการรายกรณี

ประเด็น หรือเหตุการณ์ที่อาจทำให้การจัดการเกิดความผิดพลาด หรือไม่สำเร็จ

เป็นสิ่งที่ผู้จัดการรายกรณีควรให้ความสำคัญ และระมัดระวังในการปฏิบัติงานจัดการรายกรณี

การจัดการเรียนรู้จากข้อผิดพลาด (pitfall)

ซึ่งเกิดขึ้นจริงที่พบบ่อย หรือเป็นข้อผิดพลาดที่สำคัญต้องรู้

slide6
ประเด็นปัญหา & อุปสรรค

“บุคคล” ที่มีความเจ็บป่วยเป็นหลัก ไม่ใช่ “ตัวเลข” ที่เป็นเพียงเครื่องมือในการวัดระดับสารเคมีในเลือดเท่านั้นเอง

“สิ่งที่เราดูแล (Care) คือ ตัวผู้ป่วย ไม่ใช่ระดับน้ำตาล”

ทุกครั้งที่แพทย์หรือพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยที่มารับการรักษาต่อเนื่องมานานหลายปีกลับไม่สามารถรักษาระดับน้ำตาลได้ตามPractice guidelineหรือPrescribing by numbersยิ่งเป็นโรคเบาหวานที่คุมไม่ได้นานเท่าไหร่ ก็ยิ่งเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นเป็นเงาตามตัว

slide7
ปัญหาการดูแลรักษาเบาหวานปัญหาการดูแลรักษาเบาหวาน

ผู้เป็นเบาหวานเพิ่มมากขึ้น ประมาณครึ่งหนึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัย

แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ ยังขาดความรู้ ความชำนาญในการดูแลรักษาเบาหวานอย่างถูกต้อง

ผู้เป็นเบาหวาน ยังขาดความรู้ และมีทัศนคติ ต่อโรคเบาหวานไม่ถูกต้อง

มาตรฐานในการรักษาเบาหวาน ยังมีความแตกต่างกันในโรงพยาบาลระดับต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน

ผู้เป็นเบาหวานส่วนใหญ่ยังควบคุมไม่ดี

มีภาวะแทรกซ้อนสูง

24

slide8

ความครอบคลุมของการวินิจฉัย รักษา และควบคุมเบาหวาน

ที่มา: รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551–2552

slide9
โรคเบาหวานคือ

เป็นโรคที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลของขบวนการเมตาบอลิสมของคาร์โบไฮเดรตไขมัน และโปรตีน

มีลักษณะเด่น คือ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเกิดจากความบกพร่องในการสร้าง และการทำงานของอินซูลิน

ทำให้ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดไปใช้เป็นพลังงานให้กับเซลล์ต่างๆ ในร่างกายได้

โรคเบาหวานเกิดขึ้นจากการขาดอินซูลินหรือ

การดื้อของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินหรือทั้งสองสาเหตุร่วมกัน

slide10
เกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัยเกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัย

เกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัยเบาหวานใหม่ (พ.ศ.2540) ได้แบ่ง

เบาหวานออกเป็น 4 ชนิดโดยมีสิ่งที่เปลี่ยนไปจากเดิมคือ

1. ยกเลิกคำ เรียก “เบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน (insulin-dependent diabetes mellitus, type I diabetes, IDDM, juvenile onset diabetes)” และ “เบาหวานชนิด ไม่พึ่งอินซูลิน (non-insulin-dependent diabetes mellitus, type II diabetes,NIDDM, adult-onset diabetes)” เพราะทำให้สับสน และแบ่งผู้ป่วยตามการรักษาแทนที่จะแบ่งตามสาเหตุของโรค

2. ให้ใช้คำ ว่า type 1 และ type 2 diabetes แทน โดยให้ใช้เลขอาโรบิกแทนที่เลขโรมัน เพราะว่าเลข II โรมัน อาจทำ ให้สับสนได้ง่ายกับเลข 11

slide11

3. ยกเลิกคำ เรียก “เบาหวานชนิดที่เกิดจากภาวะทุพโภชนา (malnutrition-related diabetes)” เพราะว่ามีหลักฐานไม่ชัดเจนนักว่าเบาหวานเกิดจากการขาดโปรตีนโดยตรง

4. คงคำว่า impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired fasting glucose (IFG) ไว้

5. คงคำว่า gestational diabetes mellitus (GDM) ไว้ ตามคำ นิยามขององค์การอนามัยโลก และคณะกรรมการระดับชาติเบาหวานของแพทย์สหรัฐฯ (NDDG) ตามลำดับ

slide12
ชนิดของโรคเบาหวาน

โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิดตามสาเหตุของการเกิดโรค

1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM)

2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM)

3. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ (other specific type).

4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)

2 type 2
พยาธิสภาพของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2)

ที่สำคัญมี 2 ประการ

1. มีการหลั่งอินซูลินน้อยกว่าปกติ ในภาวะที่ร่างกายมีการหลั่งอินซูลินน้อยกว่าปกติทำให้ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการแสดงของโรคเบาหวานแต่มักไม่ทำให้เกิดภาวะคีโตอะซิโดซีสทั้งนี้เพราะร่างกายยังพอมีอินซูลินอยู่ในระดับที่สามารถนำกลูโคสเข้าเซลล์ได้บ้างจึงไม่สลายไขมัน และโปรตีนมาใช้เป็นพลังงาน ร่างกายจึงไม่เกิดภาวะกรดคั่งแต่เกิดภาวะวิกฤตจากระดับน้ำตาลใน เลือดสูงแทน (Hyperglycemic Hyperosmolar Non- Ketotic Coma: HHNC) , HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar stage)

slide14

2. เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin Resistance) คือ ภาวะที่รีเซ็บเตอร์ต่ออินซูลินที่เนื้อเยื่อมีจำนวนลดลง ทำให้มีการใช้น้ำตาลทางกล้ามเนื้อลดลง ทำให้เนื้อเยื่อไม่สามารถนำกลูโคสไปใช้ได้ นอกจากนี้ยังมีการผลิตน้ำตาลจากตับเพิ่มขึ้น การขาดอินซูลิน ทำให้กลูโคสจากอาหารไม่สามารถเก็บสะสมที่ตับในรูปของไกลโคเจนได้ระดับน้ำตาลในเลือดจึงสูงเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินความสามารถของไต (renal threshold) ที่จะดูดซึมกลูโคสได้หมดคือ 180 มก. ต่อดล.ทำให้ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะได้ เมื่อกลูโคสขับออกมาทางปัสสาวะมาก ทำให้เกิดภาวะออสโมติกไดยูรีซีส (Osmotic diuresis) ร่างกายจึงเสียน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ออกมาทางปัสสาวะมาก (polyuria) และเมื่อเสียน้ำมากทำให้ผู้ป่วยรู้สึกกระหายน้าเพิ่มขึ้น (polydipsia) นอกจากนี้การขาดอินซูลินทำให้ตับเกิดกระบวนการกลูโคจีโนไลซีสและกลูนีโอจีนีซีส ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกิดการสลายตับและโปรตีนที่กล้ามเนื้อและเกิดการสลายไขมันเพื่อนำมาใช้เป็นพลังงานการสลายไขมันทำให้เกิดสารคีโตน เมื่อมีมากทำให้ร่างกายมีภาวะเป็นกรด และเกิดภาวะวิกฤตของโรคเบาหวานที่เรียกว่า คีโตอะซีสโดซีส (ketoacidosis) ความแตกต่างของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2

slide15
ความเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานความเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวาน

ถ้าผลปกติควรได้รับการตรวจซ้ำทุกปี* (ADA 3 ปี)

  • อายุ 35 ปีขึ้นไป
  • ผู้ที่อ้วน(BMI ≥25 หรือรอบเอว≥90 ในชาย,≥80ในหญิง)และมีพ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน
  • เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกินยาควบคุมความดันโลหิตอยู่
  • มีระดับไขในเลือดในเลือดผิดปกติ TG ≥250 HDL ≤ 35
  • มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4 kg

6. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired fasting glucose(IFG)IGT หรือ IGT

7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด

slide16
วิธีวินิจฉัยโรคเบาหวานวิธีวินิจฉัยโรคเบาหวาน

ในประเทศไทย ยังไม่แนะนำให้ใช้ HbA1c สำหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน เนื่องจากยังไม่มี

standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ที่เหมาะสมเพียงพอ และค่าใช้จ่ายในการตรวจยังสูงมาก

ตรวจระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง (fasting plasma glucose – FPG)

ตรวจระดับกลูโคสในเลือดแบบสุ่ม (random blood- glucose) โดยไม่ผู้ป่วยไม่ต้องอดอาหารมาก่อน ในผู้ป่วยที่มีอาการของระดับน้ำตาลสูงในเลือด

การทำ oral glucose tolerance test (OGTT)

การตรวจระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c)

slide17
การวินิจฉัยโรคเบาหวานการวินิจฉัยโรคเบาหวาน

1. ผู้ที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ำมาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยที่ไม่มีสาเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน

2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเช้าหลังอดอาหารข้ามคืนมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) พบค่า ≥126มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งต่างวันกัน

3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช้สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงแต่ตรวจพบ FPG น้อยกว่า 126 มก./ดล. ถ้าระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังดื่ม ≥200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน

4.ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) มีค่าตั้งแต่ 6.5%

slide18

1. มีอาการของโรคเบาหวานร่วมกับcasual plasma glucose ≥ 200 mg/dl

  • casual plasma glucose หมายถึงเวลาใดๆของวัน โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาตั้งแต่อาหารมื้อสุดท้ายอาการของโรคเบาหวาน (classic symptoms) ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย(polyuria) กระหายน้ำบ่อย (polydipsia) และน้าหนักตัวลดลงโดยไม่สามารถอธิบายได้จากสาเหตุอื่น(unexplained weight loss)
slide19
การแปลผลระดับน้ำตาลในเลือดการแปลผลระดับน้ำตาลในเลือด

Fasting = งดรับประทานอาหารและเครื่องดื่มที่มีแคลอรีทุกชนิดเป็นเวลานานอย่างน้อย 8 ชม

การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG)

FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ

FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired fasting glucose (IFG)

FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT)

2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ

2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT)

2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

slide20
การแปลผล FPG

Normal FG

Provisional DM

IFG

mg/dl

126

FPG

100

slide21
การแปลผล FPG

Normal GT

Provisional DM

mg/dl

200

2 hr PG

140

slide23

คนแก่ผนังหลอดเลือดเสื่อม น้ำตาลจึงค้างผ่านซึมได้ช้า

ฮอร์โมน(ต้าน) สูง เช่นGH,Cortisol,Glucagon

หญิงตั้งครรภ์,ผู้มีกรรมพันธ์ที่กำลังเริ่มเป็น,อ้วน,ชอบอด

ผู้ที่มีโรคอื่นแฝง เช่น โรคไต โรคตับ ติดเชื้อHBVระยะแรก

กินยาสมุนไพร ขับฉี่เยอะ แก้ปัญหาโรคพื้นฐานได้

เบาหวานเทียมๆ

หายได้

IFG

ตับอ่อนทำงานหนักเกิน และเสื่อมไป

เป็นชั่วชีวิต

เบาหวานจริงๆ

DM

ได้แค่ควบคุมไว้ไม่กำเริบหรือไม่มีอาการแทรกซ้อน ไม่หาย ชะลอตาย

slide24

โรคแทรกซ้อน

ของหลอดเลือดขนาดใหญ่

โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็ก

TG

HDL

Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg

เบาหวานประเภทที่๒

ขั้นที่๓

ขั้นที่๒

ความต้านทาน

ต่อน้ำตาลบกพร่อง

น้ำตาลหลังอาหารสูง

น้ำตาลก่อนอาหารปกติ

การหลั่งอินสุลินลดลง

หลอดเลือดอักเสบ

ระดับอินสุลินเพิ่ม

ความดื้อต่ออินสุลิน

อ้วน

ขั้นที่๑

น้ำตาลปกติ

ความดันโลหิตสูง

ประวัติครอบครัว เบาหวานตอนท้อง

slide25
วิธีการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดวิธีการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด

1. Fasting Blood Sugar (FBS) ปัจจุบันคือ Fasting Plasmaglucose( FPG)

2 2 hours.Postprandial Glucose(2 hr.PPG),random PG

3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)

4. Hemoglobin A1c

  • Fructosamin

แล็ปสำหรับตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน คือ 1,2,3,(4,5)

แล็ปสำหรับตรวจเพื่อติดตามการรักษาเบาหวาน คือ 4,5

ตรวจเบื้องต้นคนทั่วไป ไม่ต้องอดอาหาร ได้ทุกเมื่อคือ 2

ตรวจให้แน่ใจว่าปกติ ต้องอดอาหารคือ 1 ตรวจกรณีก้ำกึ่งคือ 3

slide26
คุณสมบัติของน้ำตาลในกระแสเลือดคุณสมบัติของน้ำตาลในกระแสเลือด

1. แพร่อิสระสู่สมอง(ไม่พึ่งอินสุลิน)

2. ดูดซับน้ำ อุ้มน้ำไว้

3. จับโปรตีน (หลอดเลือด เส้นประสาทฯลฯ)

4. พึ่ง insulinพาเข้าเซลล์อวัยวะอื่น

ปัญหาใหญ่ของเบาหวานคือเรื่องกิน

diabetes mellitus dm
เบาหวาน : DIABETES MELLITUS (DM)
  • เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในระบบต่างๆของร่างกายเช่น

– ตา (retinopathy)

– ไต (nephropathy)

– เส้นประสาท (neuropathy)

– หลอดเลือดแดงทั้งขนาดเล็ก(microvascular) และขนาดใหญ่ (macrovascular)

slide28

น้ำตาลที่เหลือค้างในเลือดสูง จึงไปจับโปรตีนและดูดซับน้ำ

HbA1c

จับ Hemoglobin

แพร่เข้า RBC

จับ Albumin

Fructosamine

แพร่สู่ serum

จับปลายประสาท

ปลายประสาทพองมึนชา

ดูดน้ำตาม

จับผนังหลอดเลือด

ผนังหลอดเลือดเสื่อม

แช่นาน

Micro-,Macrovascular

เช่นที่ สมองหัวใจไตตาแขนขา

slide32
การทดสอบความทนต่อกลูโคสในผู้ใหญ่ (ไม่รวมหญิงมีครรภ์) มีวิธีการดังนี้

1) ผู้ถูกทดสอบทำกิจกรรมประจำวันและกินอาหารตามปกติ ซึ่งมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตมากกว่าวันละ150 กรัม เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน ก่อนการทดสอบการกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่ต่ำกว่านี้อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้

2) งดสูบบุหรี่ระหว่างการทดสอบและบันทึกโรคหรือภาวะที่อาจมีอิทธิพลต่อผลการทดสอบ เช่น ยา,ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น

3) ผู้ถูกทดสอบงดอาหารข้ามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหว่างนี้สามารถดื่มน้ำเปล่าได้ การงดอาหารเป็นเวลาสั้นกว่า 10 ชั่วโมง อาจทำให้ระดับ FPG สูงผิดปกติได้ และการงดอาหารเป็นเวลานานกว่า 16ชั่วโมง อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้

slide33

4) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่างเลือดดำ (fasting venous blood sample) หลังจากนั้นให้ผู้ทดสอบดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม ในน้ำ 250-300 มล. ดื่มให้หมดในเวลา 5 นาที เก็บตัวอย่างเลือดดำหลังจากดื่มสารละลายกลูโคส 2 ชั่วโมง ในระหว่างนี้อาจเก็บตัวอย่างเลือดเพิ่มทุก 30 นาที ในกรณีที่ต้องการ

5) เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารกันเลือดเป็นลิ่มในปริมาณ 6 มก.ต่อเลือด1มล., ปั่น และ แยกเก็บพลาสมาเพื่อทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ในกรณีที่ไม่สามารถทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสได้ทันทีให้เก็บพลาสมาแช่แข็งไว้

slide34
การทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็กการทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็ก

สำหรับการทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็กมีวิธีการเช่นเดียวกันกับในผู้ใหญ่แต่ปริมาณกลูโคสที่ใช้ ทดสอบคือ 1.75 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม รวมแล้วไม่เกิน 75 กรัม

gestational diabetes mellitus
การทดสอบความทนต่อกลูโคสและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus)

การวินิจฉัย GDM ด้วย oral glucose tolerance test มีอยู่หลายเกณฑ์ เกณฑ์ที่นิยมใช้กันมากที่สุดในประเทศไทยคือเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group (NDDG) ใช้ 3 hour oral glucose tolerance test

  • ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำประมาณ 8 ชั่วโมงก่อนการดื่มน้ำตาลกลูโคส 100 กรัมที่ละลายในน้ำ 250-300 มล.
  • ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนดื่ม และหลังดื่มชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3ให้การ
  • วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เมื่อพบระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป คือก่อนดื่ม ชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3 มีค่าเท่ากับหรือมากกว่า 105, 190, 165 และ 145 มก./ดล. ตามลำดับ
slide36

ปัจจุบันมีเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ใหม่โดย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group)

ซึ่งเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการวิจัยระดับน้ำตาลที่มีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ 75 กรัม OGTT โดยถือว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อมีค่าน้ำตาลค่าใดค่าหนึ่งเท่ากับหรือมากกว่า 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลังดื่มน้ำตาล 1 และ 2 ชั่วโมงตามลำดับ

slide37
วิธีการและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์วิธีการและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

NDDG = National Diabetes Data Group;

ADA = American Diabetes Association,

IADPSG = International Association ofDiabetes Pregnancy Study Group

fructosamin
Fructosamin

Fructose + albumin = Fructosamin

ตรวจวัด albumin ที่มีน้ำตาลไปเกาะจับเพื่อบอกภาวะควบคุมอาหารระยะ 1-3 สัปดาห์ที่ผ่านมา ดีกว่า HbA1c เล็กน้อย (บอกถึงการควบคุมระดับน้ำตาลช่วง 7-10 วันก่อนมาตรวจ)

อายุของ Fructosamine จะอยู่ได้นานตามระยะ อายุของ albuminในกระแสเลือด คือ 3 สัปดาห์ หรือ ๑ เดือน

ข้อจำกัด ในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินสูงในกระแสเลือด จะมีค่าสูงตามไปด้วย เช่น โรคตับอักเสบ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น อาจมีค่าต่ำในผู้ป่วยตับแข็ง หรือโรคไต หรือขาดอาหาร เนื่องจากกระแสเลือดผู้ป่วยมีระดับอัลบูมินต่ำ

ใช้ serum ตรวจ ค่าปกติ < 240 µmol/L

slide39
สรุปวิธีตรวจเบาหวานบท

LAB.test ใช้เพื่อ

1. FBS,FPG ตรวจหาเบาหวานหลังอดอาหาร

2. 2 hr.PG,rPGตรวจหาเบาหวานแม้หลังกินอาหาร

3. OGTT ตรวจยืนยันเบาหวานหลังกินน้ำตาล

4. Hemoglobin A1c ดูผลคุมอาหารย้อนหลัง < 3 เดือน

5. Fructosamin ดูผลคุมอาหารย้อนหลัง < 2 สัปดาห์

american diabetes association ada 2010
เป้าหมายของการควบคุมโรคเบาหวาน (ตาม American Diabetes Association : ADA, 2010)

1. ระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนอาหาร 70-130 มก./ดล.

- หลังอาหาร 1 - 2 ชั่วโมง น้อยกว่า 180 มก./ดล.

- น้ำตาลสะสมเฉลี่ย (HbA1c) น้อยกว่า 7 เปอร์เซ็นต์

2. ความดันโลหิต น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท

3. ไขมันในเลือด

- ไขมันในเส้นเลือดชนิดไม่ดี แอลดีแอล (LDL) น้อยกว่า 100 มก./ดล.

- ไตรกลีเซอไรด์ (TG) น้อยกว่า 150 มก./ดล.

- ไขมันในเส้นเลือดชนิดดี เอชดีแอล (HDL) มากกว่า 40 มก./ดล. (ผู้ชาย)มากกว่า 50 มก./ดล. (ผู้หญิง)

4. ดรรชนีมวลกาย (BMI) ไม่เกิน 23 กก./ม.2

slide41

1. ผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวดมาก ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อย เป็นเบาหวานมาไม่นาน ยังไม่มี ภาวะแทรกซ้อนและไม่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่า ในเลือดรุนแรง กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 6.5%

2. ผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่เคยมีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงหรือผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 7%

slide42

3. ผู้ป่วยที่ไม่ต้องควบคุมอย่างเข้ม งวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงบ่อยๆ ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถช่วย เหลือตนเองได้หรืออยู่เพียงลำ�พังผู้ป่วยที่มีภาวะ แทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตในระยะท้าย เป็นต้น กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 7-8%

slide43

ดังนั้น

ผู้ป่วยแต่ละรายที่มารับการรักษา เบาหวานต้องได้รับการประเมินปัจจัยต่างๆ อย่าง ครบถ้วนและวางแผนกำหนดเป้าหมายในการรักษา

สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายโดยพิจารณาเป็นรายๆ ไป (individualized therapy)

slide44
1.ใครเป็นโรคเบาหวาน

ลำยองระดับน้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง 225 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก น้ำหนักตัวลดมาก

คุณกวง มีระดับน้ำตาลสะสม 6.4%

วันเฉลิมมีระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล.

น้องอ้อยปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำบ่อย น้ำหนักลด ตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 105 มก./ดล.

ป้าแลตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 108 มก./ดล. และน้ำตาลสะสม 6.9%

หนูสมตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ ตรวจน้ำตาลในเลือดแต่ไม่อดอาหารได้ 280 มก./ดล.

กำนันตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 127 มก./ดล. และตรวจน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงได้ 205 มก./ดล. แต่ไม่มีอาการใดๆ

พี่สันมีระดับน้ำตาลอดอาหารตอนเช้า 132 และ 142มก./ดล.

slide45

พี่สันมีระดับน้ำตาล อดอาหารตอนเช้า 132 และ 142 มก./ดล.

ลำยองระดับน้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง 225 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก น้ำหนักตัวลดมาก

คุณกวงมีระดับน้ำตาลสะสม 6.4%

วันเฉลิมมีระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล.

น้องอ้อยปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำบ่อย น้ำหนักลด ตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 105 มก./ดล.

ป้าแลตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 108 มก./ดล. และน้ำตาลสะสม 6.9%

หนูสมตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ ตรวจน้ำตาลในเลือดแต่ไม่อดอาหารได้ 280 มก./ดล.

กำนันตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 127 มก./ดล. และตรวจน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงได้ 205 มก./ดล. แต่ไม่มีอาการใดๆ

slide46
ใครไม่จำเป็นตรวจคัดกรองเบาหวานใครไม่จำเป็นตรวจคัดกรองเบาหวาน

1 ผู้หญิงอายุ 20 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly 200 มีพ่อเป็นเบาหวาน

2 ชายอายุ 30ปี BMI 30 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 200 มีป้าเป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่

3 ชายอายุ 50 ปี BMI 23 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 300 มีป้าเป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่

4 หญิงอายุ 15 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly 300 ไม่มีคนในครอบครัวเป็นเบาหวาน

slide47

ชายอายุ 45 ปีมีแม่เป็นเบาหวาน

BP 120/80 mmhg DTX(NPO)ได้145mg%

ท่านจะให้การรักษาอย่างไร

  • วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแนะนำการปฏิบัติตัวและส่งพบแพทย์เพื่อรับการรักษา
  • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัวและเริ่มยาที่รพสตได้เลย
  • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัว ส่งพบแพทย์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจ FPS อีก 1 สัปดาห์
  • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัว และนัดตรวจ DTX(NPO)อีก 1 สัปดาห์
  • ทท
slide48
Pitfall

&

Management

การรักษา

DM

slide49

การจัดการเรื่องการใช้ยาผู้ป่วยเบาหวานการจัดการเรื่องการใช้ยาผู้ป่วยเบาหวาน

1.รับประทานยาไม่ถูกต้องตามคำสั่งแพทย์

2.ไม่ทราบว่าตนเป็นโรคอะไร ทานยาอะไรบ้าง

3.มียาเดิมเหลือปริมาณมากและไม่ทราบว่ายาหมดอายุหรือเสื่อมสภาพหรือไม่

4.เมื่อมีการเปลี่ยนบริษัทยาใหม่ผู้ป่วยมีการทานยาซ้ำซ้อน

5.ผู้ป่วยมีการใช้ยาหลากหลายรายการ

slide50
บทบาทของพยาบาลในการจัดการด้านยาในโรคเรื้อรังบทบาทของพยาบาลในการจัดการด้านยาในโรคเรื้อรัง

สำหรับใน รพ.สต. ที่ไม่มีเภสัชกรที่ปรึกษาหรือร่วมจัดบริการเป็นประจำ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ควรมีความเข้าใจในหลักการของการควบคุมคุณภาพบริการเภสัชกรรม

สามารถท้วงติงแพทย์ในกรณีเกิดความผิดพลาดในการสั่งยาของแพทย์

สามารถให้ความรู้เบื้องต้นในการใช้ยาที่ใช้บ่อยๆ แก่ผู้ป่วยได้

สามารถให้ข้อมูลและตอบคำถามใดๆ เพิ่มเติมได้

slide51
ประเด็นยาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรังประเด็นยาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1. การให้คำแนะนำปรึกษาการใช้ยาจึงควรมีการแนะนำและให้สังเกตการอ่านซองและวิธีการใช้ยาบนซองยาด้วย

2. การให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค ต้องมีการให้คำแนะนำและให้ความรู้เกี่ยวกับโรคที่เป็นและรวมถึงการปฏิบัติตนร่วมกับความรู้เรื่องการใช้ยาด้วย

3. การให้คำแนะนำ ปรึกษา และติดตามการใช้ยาอย่างต่อเนื่อง

4. การให้คำปรึกษาแนะนำแก่ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่

slide52
ตัวอย่างการใช้ยาที่ไม่ถูกต้องที่พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูงตัวอย่างการใช้ยาที่ไม่ถูกต้องที่พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

มีการใช้ยาคลาดเคลื่อนไปจากที่แพทย์สั่ง เช่น ใช้ขนาดที่สูงกว่าที่แพทย์สั่ง และขนาดต่ำกว่าที่แพทย์สั่ง และการกินยาไม่สม่ำเสมอ/ไม่ต่อเนื่อง กินยาผิดเวลา หยุดยาเอง ยาไม่พอเนื่องจากไม่มาตามวันนัด

การลืมกินยา ต้องมีการหาวิธีและกระบวนการที่จะให้ผู้ป่วยไม่ลืม เช่น การแนะนำให้นำยาที่จะกินมาไว้ใกล้กับสถานที่หรือสำรับกับข้าว ที่เมื่อจะทานข้าวหรือทานข้าวเสร็จเรียบร้อยแล้วอาจจะช่วยเตือนผู้ป่วยเมื่อผู้ป่วยมองเห็นยาที่นำมาไว้ จะได้ไม่ลืมทานยา ซึ่งก็พบว่ามีผู้ป่วยปฏิบัติตาม

slide53

การใช้ยาผิดเวลา คือ เมื่อได้รับยาก็นำยาใหม่ที่ได้ไปเทรวมในซองเดิม โดยที่ไม่ใส่ใจว่า ยาใหม่ที่ได้รับนั้น แพทย์ปรับ วิธีการใช้และขนาดยาใหม่ในซองที่ได้รับไป และมีบางรายที่เมื่อลืมทานยาในมื้อนั้น ก็ไปทานในมื้อต่อไป หรือทานอาหารผิดเวลาเป็นประจำทำให้ทานยาไม่เป็นเวลา

ผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องใช้ยาฉีดแต่ไม่สามารถฉีดยาเองได้มักจะต้องให้ญาติและผู้ดูแลใกล้ชิดเป็นผู้ฉีดให้ บางครั้งผู้ดูแลไม่ได้มาด้วย ทำให้เมื่อแพทย์ปรับขนาดยาใหม่แล้ว ยังมีการฉีดเท่าเดิม จึงทำให้มีการได้รับยาในขนาดสูงหรือต่ำกว่าที่แพทย์

slide54

Sulfonylurea (SU)

SIM

Metformin

Insulin

slide55

ยาควบคุมระดับน้าตาลในเลือดชนิดกิน (oral antidiabetic drugs)หรือยาต้านเบาหวานชนิดกิน ยาในกลุ่มนี้ที่จัดเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2554 ประกอบด้วย

slide56

ยาควบคุมระดับน้าตาลในเลือดชนิดกิน (oral antidiabetic drugs)หรือยาต้านเบาหวานชนิดกิน ยาในกลุ่มนี้ที่จัดเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ พ.ศ. 2554 ประกอบด้วย

biguanide
ยาควบคุมระดับกลูโคสในกระแสเลือดกลุ่มไบกวาไนด์ (biguanide)

metformin (ก) เป็นยาเพียงชนิดเดียวของยาในกลุ่มนี้

  • เป็นยาขนานแรกที่ควรเลือกใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีน้ำหนักเกินหรืออ้วน แม้ผู้ป่วยไม่มีน้ำหนักเกินก็ควรพิจารณายานี้เป็นทางเลือกแรกในการรักษา
  • American Diabetic Association (ADA) และ the European Association for the Study of Diabetes (EASD) แนะนำให้ใช้ metforminเป็นยาขนานแรกสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่สองทุกราย ที่ไม่มีข้อห้าม
biguanide metformin
Biguanide: Metformin

• ข้อดีของ metforminคือไม่ทำให้เกิด hypoglycemia (ถ้าใช้ชนิดเดียว)

• น้ำหนักตัวจะไม่เพิ่มขึ้นหรืออาจลดลงในบางราย

• ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ เบื่ออาหาร ลิ้นไม่รับรส คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียไม่สบายท้อง แต่อาการจะดีขึ้นได้เองเมื่อใช้ยาติดต่อไปสักระยะ

  • • ผลข้างเคียงที่สำคัญคือlactic acidosisควรหลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่มี renal insufficiency ( serum creatinineมากกว่า 1.5 หรือ1.4 มก./ดล.) หรือในผู้ป่วย ทีมีโรคที่เสี่ยงต่อการเกิด ภาวะ lactic acidosis เช่น โรคตับ โรคหัวใจล้มเหลว เป็นต้น
  • ผู้ป่วยอายุมากกว่า 80 ปี เนื่องจากมักมีการทำงานของไตลดลง (ยกเว้นคำนวณค่า creatinine clearanceได้ปกติ) ไม่ควรให้ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร
slide59
ข้อห้ามใช้

ผู้ป่วยโรคไตหรือมีภาวะไตเสื่อม ได้แก่

  • การมี Cr ≥1.4 มิลลิกรัม/เดซิลิตรในผู้หญิง หรือ ≥ 1.5 มิลลิกรัม/เดซิลิตรในผู้ชาย
  • หรือมีค่า Clcr < 60 มิลลิลิตร/นาที ผู้ป่วยเบาหวานที่มีไตเสื่อมตั้งแต่ระยะที่ 3 ขึ้นไปห้ามใช้ metformin (ก)

กินหลังอาหาร คลื่นไส้ ขมปาก ท้องเสีย

น้ำหนักลด น้ำตาลต่ำไม่บ่อย ห้ามให้ในโรคไต

Metformin maximum dose is 2500 mg)

insulin
ชนิดของ insulin แบ่งตาม เวลาในการออกฤทธิ์

1. Rapid acting Insulin เช่น Lispro (Humalog), Aspart (Novo Rapid)

2. Short acting Insulin เป็น Regular insulins เราไม่มี Rapid-acting Insulin

3. Intermediate Insulin คือ NPH

4. Long –acting Insulin คือ Detemir

5. Biphasic Insulins คือ Mixtard” ส่วนผสมระหว่าง short-acting และ intermediated NPH สนอัตราส่วน 30/70 (เป็นการผสมNPHและ RI เพื่อให้ออกฤทธิ์ 2 peak)

insulin time action curves

Rapid (Lispro, Aspart)

Short (Regular)

Intermediate (NPH)

Long (Glargine)

Insulin Time Action Curves

Relative Insulin Effect

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Time (Hours)

normal insulin secretion

Bolus insulin needs

Normal Insulin Secretion

Meal

Meal

Meal

Serum insulin (mU/L)

Basal Insulin Needs

Time (Hours)

slide65

Actrapid ( RI )

ฉีดก่อนกินครึ่งชั่วโมง

ขอควรระวังไม่ควรฉีดRI ก่อนนอน

-เริ่มออกฤทธิ์ 30-45 นาทีหลังฉีด

-ยาออกฤทธิ์สูงสุด 2-4 ชั่วโมงหลังฉีด

-อยู่ได้นาน 4-6 ชั่วโมงหลังฉีด

-ยานี้จะมีระดับยาที่สามารถคุมระดับน้ำตาลก่อนอาหารมื้อต่อไป

Onset 30-60 min : peak 2-3 hours : Duration 4-6 hours

slide66

Insulatard ( NPH )

/Intermediate Insulin

ฉีดก่อนนอน หรือ เช้า เย็นไม่จำเป็นต้องฉีดก่อนอาหารข้อควรระวัง น้ำตาลต่ำตอนตี 3

neutral protamine hagedorn insulin

-เริ่มออกฤทธิ์ 1-4 ชม.หลังฉีด ออกฤทธิ์สูงสุด 4-10 ชม.

-ยาอยู่ได้นาน 12-20 ชม.

-หากฉีดยาตอนเช้ายาจะออกฤทธิ์เต็มที่ตอนเย็น หากฉีดก่อนนอนจะออกฤทธิ์เต็มที่ตอนเช้ามืด

Onset 2-4 hour : peak 4-10 hours : Duration 10-16 hours

slide67

Mixtard 30

Mixture of 30% RI + NPH 70%

ฉีดก่อนอาหาร ครึ่งชั่วโมง

ห้ามฉีดโดยที่ไม่กินอาหาร

Onset 30-60 min : peak dual : Duration 10-16 hours

slide68
การออกฤทธิ์เป็นชั่วโมงการออกฤทธิ์เป็นชั่วโมง
slide69
การปรับขนาดของอินซูลินการปรับขนาดของอินซูลิน
slide70

Position of insulin

การเลือกตำแหน่งฉีดยาอินซูลินลำดับการดูดซึมยา

จากมากไปหาน้อย หน้าท้อง -> ต้นแขน -> ต้นขา

slide71

ปัจจัยที่มีผลต่อการดูดซึมและการออกฤทธิ์ของอินซูลินการดูดซึมของอินซูลินในแต่ละคนจะมีความผันผวนแม้ว่าจะฉีดที่เดียวกัน โดยอาจจะพบความผันผวนได้ถึงร้อยละ20-40ทั้งนี้ขึ้นกับ

  • ตำแหน่งที่ฉีดยา
  • อุณหภูมิและการถูนวด ถ้าให้ความร้อนหรือถูนวดบริเวณนั้น หรือออกกำลังโดยใช้กล้ามเนื้อบริเวณนั้นทำให้การดูดซึมของยาเร็วขึ้น
  • ความลึกของการฉีด ถ้าฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อจะทำให้การดูดซึมของยาเร็วกว่าใต้ผิวหนัง
  • ความเข็มข้นของอินซูลิน อินซูลินที่เจือจางจะดูดซึมได้ดีกว่าอินซูลินที่เข้มข้น
  • จำนวนอินซูลินที่ฉีด การฉีดอินซูลินจำนวนมากจะทำให้ยาอยู่นานขึ้น
  • การตอบสนองต่อยาของเนื้อเยื่อ
  • การไหลเวียนของเลือด
slide72
ตำแหน่งฉีดอินซูลิน

ถ้าท่านฉีด “อินซูลิน”....

ในระหว่างการออกกำลังกาย การดูดซึมของยา ในระหว่างการออกกำลังกาย

ยาจะถูกดูดซึมได้เร็วมาก...ท่านต้องระวัง

  • บริเวณที่ฉีดยาที่เหมาะสม คือ หน้าท้อง ต้นแขน หน้าขาสะโพก ที่เหมาะสมที่สุดคือหน้าท้อง ห่างจากรอบสะดือหนึ่งนิ้ว เพราะ ฉีดง่าย การดูดซึมยาสม่ำเสมอ พื้นที่มาก เจ็บน้อยที่สุดเนื่องจากมีชั้นไขมันหนา รองลงมาคือ ต้นแขน > หน้าขา > สะโพก
  • เวลาออกกำลังกายไม่ควรฉีดยาบริเวณแขน ขา ให้ฉีดที่หน้าท้อง
  • ควรเปลี่ยนตำแหน่งที่ฉีดอินซูลินทุกวัน คือฉีดให้ห่างจากตำแหน่งหลังสุดประมาณ 1 นิ้ว เพื่อช่วยลดภาวะ lipohypertrophyซึ่งจะลดการดูดซึมของอินซูลิน
slide73
การเปลี่ยนบริเวณฉีด ไม่ควรย้ายที่ฉีดอินซูลินทุกวันควรฉีดอินซูลินที่บริเวณเดียวกันอย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ แล้วจึงย้ายไปฉีดบริเวณอื่น เช่นย้ายจากแขนไปฉีดที่ท้อง เพราะการดูดซึมยาไม่เท่ากัน

ห้ามฉีดซ้ำที่เดิมมากกว่า 1 ครั้ง / 1 - 2 เดือน

ไม่ควรคลึงหรือนวดบริเวณที่ฉีดยาหลังจากฉีดยาเสร็จแล้ว เนื่องจากเป็นการเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยง อินซูลินจะถูกดูดซึมเร็วขึ้น

การหมุนเวียนควรเปลี่ยนจุดที่ฉีดในตำแหน่งเดิม เช่น เว้นระยะประมาณ 1 นิ้ว ในตำแหน่งหน้าท้องที่จะฉีด ตำแหน่งเดิมได้เมื่อ พ้นระยะ 4-8 สัปดาห์ไปแล้ว

การฉีดซ้ำตำแหน่งเดิมบ่อยครั้งในระยะเวลาใกล้เคียงกัน อาจทำให้ผิวหนัง เกิดเป็นก้อนนูนแข็งหรือรอยบุ๋ม ทำให้การดูดซึมอินซูลินน้อยลง

slide74

ตำแหน่งที่ดูดซึมได้ดีที่สุดคือบริเวณหน้าท้องเนื่องจากมีเลือดไปล่อเลี้ยงมากและมีอุณหภูมิสูงกว่าบริเวณอื่น ดังนั้นจึงเป็นบริเวณที่เหมาะสมในการฉีดอินซูลินที่ออกฤทธิ์สั้นและต้องการการดูดซึมที่รวดเร็ว

การย้ายตำแหน่งที่ฉีดจะช่วยลด

ภาวะ lipohypertrophyซึ่งจะลดการดูดซึมของอินซูลิน

slide76

Where is insulin injected ?

Insulin is injected subcutaneously - into the fat layer just under the skin -

If the syringe needle is injected too deep and reached the muscle, the insulin will be absorbed too fast as all the administered dose will move Quickly into the blood stream .

slide78

สิ่งที่ผู้ป่วยควรรู้

  • การเก็บรักษายา
  • ตำแหน่งฉีดอินซูลิน
  • ขั้นตอนการฉีดอินซูลิน
  • การกำจัดเข็ม
  • การปรับอินซูลินด้วยตนเอง
  • ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและการแก้ไข
  • การปฏิบัติตนเมื่อเจ็บป่วย การออกกำลังกายการเดินทาง
slide79
อินซูลินที่เสื่อมสภาพอินซูลินที่เสื่อมสภาพ
  • มีตะกอนตกค้างที่ก้นขวด

ตะกอนสีขาวตกค้างหรือ

เกาะอยู่ข้างขวด

มีตะกอนแขวนลอยอยู่ในขวด

slide80

การไม่แช่เย็นขวดยาอินซูลินที่กำลังใช้อยู่ ช่วยลดการระคายเคืองเฉพาะที่ขณะฉีดยา

(Opened insulin vials that are in-use, may be stored at room temperature to minimize local irritation. Clinical Pharmacology. Gold Standard Inc.

slide81
เคล็ดลับเก็บรักษาอินซูลินเคล็ดลับเก็บรักษาอินซูลิน
  • เมื่อเดินทางไกล ไม่ต้องแช่ขวดอินซูลินในกระติกน้ำแข็ง เพียงระวังไม่ใช้ถูกแสงแดด หรือความร้อนอบอ้าว หรือทิ้งไว้ในรถที่มีอุณหภูมิสูง
    • ก่อนใช้ตรวจสอบป้ายแสดง วัน เวลา ยาหมดอายุข้างขวด

อินซูลินที่ยังไม่ได้เปิดใช้ หากเก็บที่อุณหภูมิ 2 – 8 องศาเซลเซียส เก็บได้นานเท่ากับอายุยาข้างขวดแต่สามารถเก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง (ประมาณ 25 องศาเซลเซียส) ได้นานประมาณ 30 วัน อินซูลินที่เก็บในอุณหภูมิสูง เช่น กลางแดดจัด หรือที่อุณหภูมิต่ำมากๆ เช่น ในช่องแช่แข็งของตู้เย็น ไม่ควรใช้เป็นอย่างยิ่งเนื่องจากยาเสื่อมคุณภาพ และไม่แนะนำเก็บที่ฝาตู้เย็น เนื่องจาก อาจทำให้อุณหภูมิไม่ค่อยคงที่ จากการปิด-เปิดตู้เย็น               -  อินซูลินที่เปิดใช้แล้ว และเก็บอยู่ในปากกาฉีดอินซูลิน สามารถเก็บที่อุณหภูมิห้อง(25 องศาเซลเซียส) ได้นานประมาณ 30 วัน               -  อินซูลินแบบขวดที่เปิดใช้แล้วและเก็บในตู้เย็น (2-8 องศาเซลเซียส) จะเก็บได้นานประมาณ 3 เดือน นับตั้งแต่วันที่เปิดขวด ถ้าเก็บที่อุณหภูมิห้อง (25 องศาเซลเซียส) ได้นานประมาณ 30 วัน

slide82

การบริหารยาชนิดใช้ Syringe insulin

    • เตรียมอุปกรณ์สำหรับการฉีดยาให้พร้อม ได้แก่ ยาอินซูลิน เข็มสำหรับฉีดยาอินซูลิน กระบอกฉีดยา แอลกอฮอล์ 70% และสำลี
    • ล้างมือให้สะอาดด้วยสบู่และน้ำ แล้วเช็ดมือให้แห้ง ทุกครั้งก่อนฉีด
    • คลึงขวดอินซูลินไปมาบนฝ่ามือทั้ง 2 ข้าง เพื่อให้ตัวยาผสมเข้ากันดีและมีอุณหภูมิใกล้เคียงกับร่างกายจะช่วยลดอาการปวดหลังจากการฉีดยา อย่าเขย่าขวด เพราะจะเกิดฟอง
slide83

เปิดฝาครอบจุกยางออก (ถ้ามี) เช็ดจุกยางด้วยสำลีชุบแอลกอฮอล์ 70%

  • นำกระบอกฉีดยาที่สะอาดออกมาจากภาชนะบรรจุ ดูดอากาศเข้ามาในกระบอกฉีดยาให้มีปริมาตรเท่ากับขนาดของอินซูลินที่ต้องการ (หน่วยเป็นยูนิต)
  • แทงเข็มฉีดยาให้ทะลุจุกยางของขวดยาเข้าไปในขวด แล้วฉีดอากาศเข้าไปในขวด
slide84

คว่ำขวดยาที่มีเข็มปักค้างอยู่ลง แล้วยกขึ้นให้อยู่ในระดับสายตา ค่อยๆ ดูดอินซูลินเข้ากระบอกฉีดยาในขนาดที่ต้องการ

  • ตรวจดูว่ามีฟองอากาศอยู่หรือไม่ ถ้ามีให้ฉีดยากลับเข้าไปในขวดใหม่ แล้วดูดยากลับเข้ามาช้าๆ อีกครั้งจนได้ขนาดที่ต้องการ
  • ตรวจดูขนาดของอินซูลินให้แน่ใจอีกครั้งหนึ่ง ก่อนทำการฉีดยา
slide85

ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาด้วยแอลกอฮอล์ ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาด้วยแอลกอฮอล์

  • ใช้มือข้างหนึ่งดึงผิวหนังบริเวณที่จะฉีดยาให้สูงขึ้นด้วยนิ้วชี้และนิ้วโป้ง
  • ใช้มือข้างที่เหลือจับกระบอกฉีดยาคล้ายการจับปากกาแล้วปักเข็มลงไปตรงผิวหนังที่ดึงขึ้นมา (ประมาณ 45 / 90 องศา)
slide86

ค่อยๆ ฉีดอินซูลินอย่างช้าๆ ปล่อยมือที่ดึงผิวหนังออก และทิ้งไว้ประมาณ  5 - 10 วินาที ก่อนดึงเข็มออกช้าๆ

  • แล้วใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% กดบริเวณที่ฉีดไว้ชั่วขณะ
  • เมื่อฉีดเสร็จ และต้องการเก็บเข็มไว้ฉีดซ้ำ ให้หลีกเลี่ยงการเช็ดทำความสะอาดเข็มด้วยแอลกอฮอล์ เนื่องจากทำให้ลดความคมของเข็ม เก็บเข็มฉีดยาและยาไว้ในตู้เย็น ในการทิ้งให้ทิ้งเข็มฉีดยาและกระบอกฉีดยาอย่างเหมาะสม
slide87
การฉีดยาผสมระหว่างอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นและปานกลางการฉีดยาผสมระหว่างอินซูลินชนิดออกฤทธิ์สั้นและปานกลาง
  • ใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์เช็ดจุกยางของขวดอินซูลินทั้งสอง
  • ดูดลมเข้ามาในหลอดฉีดยาให้มีจำนวนเท่ากับปริมาณยาน้ำขุ่นที่ต้องการ แล้วฉีดลมเข้าไปในขวดอินซูลินชนิดขุ่น อย่าเพิ่งดูดยา
  • ดูดลมเข้ามาในหลอดฉีดยาให้มีจำนวนเท่ากับปริมาณยาน้ำใสที่ต้องการ แล้วฉีดลมเข้าไปในขวดอินซูลินชนิดน้ำใส ดูดยาอินซูลินเข้าหลอดฉีดยาในปริมาณที่ต้องการ
  • กลับมาดูดอินซูลินชนิดน้ำขุ่นที่ต้องการ
  • ควรฉีดทันทีหรือภายใน 15 นาที
slide88
ในกรณีที่ต้องฉีดอินซูลินชนิดน้ำขุ่นและน้ำใสในเวลาเดียวกัน ให้ดูดยาชนิดน้ำใสก่อนเสมอเพื่อป้องกันมิให้ขวดน้ำยาชนิดใส ถูกผสมด้วยน้ำยาชนิดขุ่น จากความผิดพลาดขณะดูดน้ำยา ซึ่งหากนำน้ำยาขวดนี้ไปฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ จะเกิดอันตรายได้ เมื่อดูดยาสองชนิดผสมในเข็มเดียวกัน ควรฉีดทันทีหรือภายใน 15 นาที เพราะหากทิ้งไว้นาน จะทำให้การออกฤทธิ์ของยาเปลี่ยนไป
slide89

การบริหารยาชนิดใช้ Pen

    • ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่ฉีดยาด้วยแอลกอฮอล์
    • ดึงปลอกปากกาออก ตรวจสอบว่าอินซูลินที่บรรจุในปากกาเป็นชนิดที่ต้องการ
    • จับปากกาแกว่งขึ้นลงเบา ๆ จนกระทั่งยากระจายตัวเป็นสีขาวขุ่นเนื้อเดียวกัน
    • เช็ดบริเวณปลายหลอดที่ใส่เข็มฉีดยาด้วยแอลกอฮอล์
slide90

ใส่เข็มอันใหม่ก่อนใช้ แกะแผ่นปิดปลอกเข็มออก

  • ตั้งเข็มที่ยังอยู่ในปลอกเข็มให้ตรงแล้วประกอบเข้ากับตัวปากกาอย่างระมัดระวัง โดยการหมุนหรือกดหัวเข็ม ขึ้นอยู่กับชนิดของเข็ม
  • ห้ามบิดเอียงเข็ม ขณะประกอบเข้ากับตัวปากกา เนื่องจากอาจทำให้เข็มแตก หรือทำให้เกิดการรั่วไหลของน้ำยา และทำให้น้ำยาที่ได้รับผิดพลาด ห้ามฝืนเวลาประกอบเข็ม
slide91

ถอดปลอกเข็มออกทั้ง 2 ชั้น

  • จับปากกาให้อยู่ในแนวตั้ง ปลายเข็มชี้ขึ้น
  • ใช้นิ้วเคาะเบา ๆ ที่ตัวปากกา 2-3 ครั้ง เพื่อไล่อากาศให้ขึ้นมาอยู่ด้านบน
  • ถือปากกาฉีดอินซูลินให้ปลายเข็มชี้ขึ้น หมุนหลอดบรรจุยาตามเข็มนาฬิกาไป 1 “คลิก”
  • ดันก้านสูบของกระบอกฉีดจนสุด ในขณะที่ยังคงถือปากกาฉีดอินซูลินให้ปลายเข็มชี้ขึ้น
  • สังเกตหยดของอินซูลินที่ปลายเข็ม ถ้ายังไม่มีให้เห็น ให้เปลี่ยนเข็มและเริ่มไล่ฟองอากาศใหม่ จนกว่าจะเห็นหยดของอินซูลินที่ปลายเข็ม
slide92

สวมปลอกปากกากลับเข้าที่เดิมโดยให้ขีดบอกขนาดอยู่ตรงเลข “0”

  • ตรวจดูว่าปุ่มฉีดยาถูกกดจนสุดหรือไม่ ถ้าไม่ ให้หมุนปลอกปากกาจนกระทั่งปุ่มฉีดยาถูกกดจนสุด
  • ถือปากกาไว้ในแนวนอน หมุนปลอกปากกาตั้งขนาดยาตามลูกศร จนได้ขนาดของอินซูลินตามต้องการ เมื่อหมุนปลอกปากกาเพื่อตั้งขนาดอินซูลิน ปุ่มฉีดยาจะเคลื่อนออก
  • ในขณะที่ตั้งขนาดยา ระวังอย่ากดที่ปุ่มฉีดยา มิฉะนั้นอินซูลินจะไหลออกทางปลายเข็ม
slide93

ถอดปลอกปากกาออก

  • ใช้มือข้างหนึ่งดึงผิวหนังบริเวณที่จะฉีดยาให้สูงขึ้นด้วยนิ้วชี้และนิ้วโป้ง
  • ใช้มือข้างที่เหลือจับกระบอกฉีดยาคล้ายการจับปากกาแล้วปักเข็มลงไปตรงผิวหนังที่ดึงขึ้นมา ประมาณ 90 องศา
  • กดปุ่มฉีดยาอย่างช้า ๆ ด้วยนิ้วหัวแม่มือ
  • ปล่อยมือที่ดึงผิวหนังออก และทิ้งไว้ประมาณ  5 - 10 วินาที ขณะที่ถอนเข็มออกยังคงกดปุ่มฉีดยาจนสุด
slide94

แล้วใช้สำลีชุบแอลกอฮอล์ 70% กดบริเวณที่ฉีดไว้ชั่วขณะ

  • เมื่อฉีดเสร็จ และต้องการเก็บเข็มไว้ฉีดซ้ำ ให้หลีกเลี่ยงการเช็ดทำความสะอาดเข็มด้วยแอลกอฮอล์ เนื่องจากทำให้ลดความคมของเข็ม
  • ปิดปลอกเข็มชั้นใน แล้วปิดปลอกปากกาโดยให้ขีดบอกขนาดอยู่ที่ ‘0’
  • เข็ม 1 อันใช้ได้ 5 ครั้ง