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  1. Les tests cutanés c'est facile,vraiment ? Programme de formation continue pour assistantes médicales 13 mars 2014 Lausanne Dr Cédric DERUAZ

  2. salut à toutes !

  3. nombre : • cabinets différents ? qui vient d'un même cabinet : • type de formation : • assistante médicale : • secrétaire médicale : • infirmière : • laborantine : • autre (?) : • type de cabinet : • allergo : • dermato : • pneumologue : • pédiatrie : • interniste : • autre (ORL, …, ?) : vous êtes qui ?vous venez d'où ?

  4. qui a déjà fait des pricks tests ? • qui en fait toutes les semaines ? • qui les lit ? (sinon qui ?) • qui vous a appris ? • avez-vous d'autre référence ? (autre médecin, formation spécifique,…, ?) vous faîtes quoi ?

  5. objectifs visés pour cette formation ? • objectifs de vos patrons … • objectifs des firmes (Merci pour le support) • objectifs des organisateurs (info des assistantes aux patrons ??) on va où ?

  6.  agenda 1  réalisation 2 rôles de l'assistante ?  ( lecture ) 3  ( ( interprétation ) ) 4

  7. PRINCIPE

  8. undevenistis ? quo vaditis ?

  9. 1873: Experimental researches on the causes and nature of catarrhusaestivus (hay-fever or hay-asthma). Charles Blackley, London, Balliere, Tindall and Cox, 1873, = 1er scratch test(histo) • 1959: [The prick test, a recentcutaneous test for the diagnosis of allergicdisorders]. Ebruster H. Wien KlinWochenschr. 1959 Jul 31;71:551-4. German. No abstract available. PMID: 13849676 • 1975: RAST, skin and nasal tests and the history in grass pollen allergy. Pepys J Clin Allergy. 1975 Dec;5(4):431-42. PMID: 1053442 • 1979: A new lancet for skin prick testing. Osterballe O. Allergy. 1979 Aug;34(4):209-12. PMID: 391093 1924 Lewis ? historique (1)

  10. 1989: Skin tests used in type I allergy testing Position paper. Sub-Committee on Skin Tests of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1989;44 Suppl 10:1-59. PMID 2683837 • 1995: Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The AmericanAcademy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann AllergyAsthmaImmunol. 1995 Dec;75(6 Pt 2):543-625. PMID 8521115 • x révisions • 12.02.2004: GA2LEN = Global Allergy and Asthma European Network historique (2)

  11. The skin prick test – European standards Heinzerling et al. ClinTransl Allergy. 2013 Feb 1;3(1):3 PMID 23369181 http://www.ctajournal.com/content/pdf/2045-7022-3-3.pdf • Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens Bousquet et al. Allergy. 2012 Jan;67(1):18-24 PMID 22050279 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1398-9995.2011.02728.x/pdf • Clinical relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing Haahtela et al. Clin Exp Allergy. 2013 Nov 27 PMID 24283409 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cea.12240/pdf • Tests cutanés en allergologie : si simple en apparence… Deruaz et al. Rev Med Suisse. 2005 Apr 13;1(15):997-1002 PMID 15918279 http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=30313 tout sera sur le site : http://www.fr.docvadis.ch/cabinet.deruaz/member/cedric_deruaz.html à disposition pour vos patrons toutes les autres publications citées sont également en accès libre quelques références

  12. des granules qui dégranulent le mastocyte (mastcell en anglais)

  13. mécanisme moléculaire

  14. dans : • les yeux • le nez • les poumons • l'intestin • et la peau !! activation les médiateurs relargués (histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, cytokines, …) provoquent toutes sortes d'effets, entre autre un prurit, une vasodilatation (tuméfaction et rougeur), …

  15. la peau comme substitut à un autre organe (surrogate – Ersatz) mécanisme

  16. mécanisme (bis) réf. 1. Heinzerling

  17. à l'attaque !

  18. par groupe de 3 à 4 • avec au moins une personne en ayant pratiqué • faire un bilan sur cette personne (si elle est d'accord) qui enseigne aux autres • NB: instructions volontairement peu claires pratique

  19. des surprises ? • des questions ? (sans réponses pour l'instant!) • des différences de pratiques ? (c'est un des problèmes !) retour

  20. allons plus loin

  21.  indications, quelles indications 1  contre-indications 2  limitations 3 agenda  timing 4  matériel 5

  22. prick tests indiqués • si une allergie de type I selon Gell & Coombs (ou immédiate ou médiée par des IgE) est suspectée • sur la base de l'histoire médicale et des symptômes • peuvent identifier une sensibilité (AVEC OU SANS ALLERGIE ) à : • un inhalant, • un aliment, • un allergène professionnel, • un venin, • un médicament • retest ? • pour détecter de nouvelles sensibilisations, chez les enfants, ou en cas de changement des symptômes, ou en cas de nouvel allergène dans l'environnement • pas d'indication à refaire des tests après désensibilisation indication (pourquoi ?) d'après réf. 1. Heinzerling

  23. www.choosingwisely.org/ lessis more . . . www.choosingwisely.org/

  24. choosingwisely . . .

  25. réactions anaphylactiques sévères ??? • pratiquement inexistante avec aéroallergènes, • mais exacerbation d'asthme • plus de risque avec les médicaments, les aliments et les venins • prudence en cas de mastocytose • comme pour la désensibilisation attention avec les β-bloquants (diminution de l'effet de l'adrénaline utilisée en cas d'anaphylaxie) un médecin devrait toujours être présent (aussi pour une question de TARMED !) • contre-indication relative : • grossesse • prise de β-bloquant • asthme décompensé • situation avec limitations (cf. dia suivante) • rarement urgent et alternative par sérologie (cf. comparaison plus bas) contre-indication (pourquoi pas ?) d'après réf. 1. Heinzerling

  26. en cas de prise de médicaments interférant avec les tests cf. dia suivant • en cas d'atteintes cutanées • eczéma sévère • dermographisme important (on y reviendra !) • atteintes neurologiques locales • exposition aux radiations UV-B • autres lésions sur les avant-bras ou le dos • autres maladies • insuffisance rénale chronique • atteinte neurologique • lèpre • cancer (?) • âges extrêmes limitations (attention !) d'après réf. 1. Heinzerling et 2. Bousquet

  27. influence des traitements réf. 1. Heinzerling

  28.  anti-H1 "cachés" 1 •  des somnifères - sédatifs • diphénhydramine (Bonox, Benocten, Detensor, …) • doxylamine (Sanalepsi) 2 •  des anti-tussifs • chlorphenamine (Solmucalm, Fluimucil Grippe Day & Night cpr efferv, Triocaps retard) • oxomémazine (Toplexil N sans sucre sirop) 3 les pièges . . . •  des anti-vertigineux • dimenhydrinate (Arlevert, Trawell, RotpunktApotheke dragées contre les maux de voyage, …) • méclozine (Itinérol B6) 4  divers Migraine-Kranit (chlorphenamine) 5 voir aussi Shah KM, Predicting which medication classes interfere with allergy skin testing. AllergyAsthma Proc. 2010 Nov-Dec;31(6):477-82 PMID 21708059

  29. en dehors des limitations et des contre-indications • pour les réactions systémiques un délai de 4 à 6 semaines devrait être respecté, en particulier pour les venins d'hyménoptères, pour éviter des tests potentiellement faussement négatif peu de temps après la réaction • avoir le temps nécessaire ! ! ! (en particulier venins et médics) timing (quand ?) d'après réf. 1. Heinzerling

  30.  du temps 1  des lancettes 2  des extraits standardisés valables 3  des allergènes "natifs" pour des prick-prick ce qu'il faut (avec quoi ?) 4  de quoi nettoyer 5  un timer 6  de quoi mesurer 7  de quoi noter 8

  31. informer le patient de la procédure • exclure contre-indication ou limitation • peau saine • face antérieure de l'avant-bras ou dos • dégraisser avec de l'alcool (ou éther) avant ?? • distance des plis du coude et du poignet > 2 cm • distance entre les tests > 2 cm • déposer 1 goutte par test (extraits standardisés) • inclure un contrôle négatif et un contrôle positif • identifier la position de chaque test (stylo ou bande adhésive) • 1 lancette par goutte(avec technique variable selon type de lancette) (ne pas faire saigner !) • 1 bout de coton, de ouate ou de kleenex différent par goutte pour enlever les gouttes(après combien de temps ??) • attendre 15 minutes procédure

  32. ustensiles réf. : http://vintageslg.blogspot.ch/2010/02/victorian-forks.html

  33. prick : selon Pepys avec lancettes aiguille 23G lancettes et techniques piquer à 45° puis mouvement vers le haut piquer à 90° avec une certaine pression

  34. lancettes et techniques (2) réf. 1. Heinzerling

  35. lancettes et techniques (3)

  36. plusieurs études (surtout à l'arrivée d'une nouvelle sorte) • situations d'évaluation différentes • résultats parfois contradictoires • stimule l'amélioration : • Masse M (Montpellier). Comparison of five techniques of skin prick tests used routinely in Europe. Allergy. 2011 Nov;66(11):1415-9. PMID 21797883 • Caimmi D (même équipe !). Performances of an improved device for skin prick tests. Int J ImmunopatholPharmacol. 2013 Jan-Mar;26(1):235-7. PMID 23527727 la meilleure lancette ?

  37. 3 variabilité chacun des 8 "opérateurs" a testé les 4 lancettes sur les bras et le dos de 5 "volontaires" avec de l'histamine à 1 mg/ml Werther R. Variability in Skin Prick Test Results Performed by Multiple Operators Depends on the Device Used. World Allergy Organ J. 2012 Dec;5(12):200-4 PMID 23282421

  38. études : rien de net • "praticabilité" • habitude (lors formation) • bien connaître celle qu'on utilise • angle ? 90° ou 45° avec mouvement (Pepys) • prick-"twist" ? • prix comment choisir

  39. ingrédients réf.: http://wellfesto.com/tag/real-food/

  40. histamine NaCl 0.9% noisetier aulne bouleau platane cyprès graminées olivier armoise ambroisie Alternaria Cladosporium Aspergillus pariétaire chat chien D. pter. D. far. blatte ou cafard standards européens 18 allergènes + 2 contrôles réf. 1. Heinzerling "The skin prick test – European standards" 2013

  41. Pollen bouleau cyprès graminées armoise olivier ou frêne pariétaire platane ambroisie Acariens D. pter. D. far. Animaux chat chien Moisissures Alternaria Cladosporium Insectes blatte (ou cafard) panel européen 16 allergènes réf. 2. Bousquet 2012

  42. pour les aliments(surtout si les protéines sont fragiles comme dans le syndrome oral croisé), les extraits commerciaux sont mauvais • l'utilisation de l'aliment frais a une bonne sensibilité, mais une certaine variabilité (selon la variété de l'aliment, selon sa maturité, …) (pas de standardisation !) • "pricker" l'aliment, puis "pricker" la peau => "prick-prick" ou "prick-to-prick" • aussi possible avec des poils d'animaux les prick-pricks

  43. +

  44. Histamine dihydrochloride • 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l • mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ! • induit une réaction différente qu'un allergène • histamine réagit plus vite (8-10 min vs 15-20) • histamine seule ! pas les autres médiateurs • comme indicateur de validité des tests • bonne technique des tests • exclure "limitation" dans les tests • pas comme référence pour la notation • parfois d'autres substance, p.ex. codéine contrôle positif Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298 de Weck AL, Derer T. Critical evaluation of the use of skin tests and cellular tests in standardization of allergens. Arb Paul Ehrlich Inst Bundesamt Sera Impfstoffe Frankf A M. 1994;(87):89-114. PMID 7873071

  45. rythme: • circadien maximal durant la nuit • moindre c/o enfant, augmente pour rediminuer • localisation: • dos plus réactif que avant-bras • face flexion du coude plus que poignet • largeur réaction à histamine proportionnelle à • la sensibilité du patient (IgE tot, nbre de test +) • et diminue après désensibilisation • variabilité entre examinateurs: • 3mm vs 8mm en quadriplicat sur 30 patients • variabilité de l’inoculum (avec AllergyPricker): • médiane 15.9 nl, range 0.418 - 82.253 nl qq infos sur le test à l'histamine Dreborg S. Histamine reactivity of the skin (Editorial). Allergy. 2001 May;56(5):359-64. PMID 11350298

  46. sérum physiologique (NaCl 0.9%) ou diluant seul (diluent or dilutant in english) • pour exclure un dermographisme (qui rendrait l'interprétation des tests difficile) • NB: papule fréquemment de 0 - 2.5 mm de grand diamètre • pas comme référence pour la notation, quoique contrôle négatif

  47. Histamine dihydrochloride 10 mg/ml ou 1% ou 54.3mmol/l mais parfois aussi 1 mg/ml ou 0.1% ou 1‰ ! qu'avons-nous dans nos bouteilles ?