DESC réanimation médicale

DESC réanimation médicale Marseille Février 2004 Y. Mouloua (Lyon)

Prevention of ventilator-associated pneumonia: An evidence-based systematic review Collard HR & al Ann intern med. Mars 2003

Introduction • Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique: - morbidité importante en réanimation - Incidence de 10 à 25% - Mortalité brute de 10 à 25% - Mortalité attribuable de 5 à 27% - de la durée de séjour et du coût d’hospitalisation

Introduction • Classiquement on distingue: 1- pneumopathies acquises à < de 4 j de VM Bactéries communautaires sensibles aux antibiotiques 2- pneumopathies acquises à > de 4 j de VM Nosocomiale germes potentiellement résistants

Introduction • La physiopathologie PAVM: - Inhalation ou micro-inhalation des secrétions oropharyngées et gastriques  Prévenir la colonisation de l'oropharynx et du tube digestif par des microorganismes potentiellement pathogènes

Objectif • Revue de la littérature sur les niveaux de preuves actuelles liées aux différentes stratégies mise en place pour la prévention des PAVM

Méthode • Recherche sur MEDLINE et Cochrane library • Mots clefs, méta-analyses et Articles de 1966 à 2001. • Classer par types d’étude et par résultats

Méthode • Critères d’inclusions: - minimum niveau 3 en ce qui concerne le type d’étude - minimum niveau 2 en ce qui concerne les résultats

Méthode • Grade pour chaque stratégie préventive: G I méta-analyse plusieurs études randomisées G II a, étude randomisée (D 1), résultats (R1) G II b, étude randomisée (D1), résultats(R2) G III, étude non randomisée (D2), (R1) G IV, étude de type (D3), (R1, R2)

résultats • 433 articles • Regroupés en fonction des mesures préventives • Chaque mesure préventive est prise à part

Résultats • L’ensemble des mesures retrouvés sont: - Position semi assise - Prévention de l’ulcère de stress - Aspiration des secrétions sus glottiques - Lit à oscillation continue - Décontamination digestive - Changement du circuit du respirateur - type de nutrition

Position semi assise •  du RGO et du risque d’inhalation • 2 études  du RGO, • 1 étude  des PAVM mais pas la mortalité • Pas d’effets secondaires respect des CI • Coût négligeable • Conclusion: adopter pour tous les patients en l’absence de CI, grade IIa

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate Antiacide et anti-H2 :  du PH gastrique  le risque de colonisation bactérienne et donc  des PAVM Sucralfate antiulcéreux qui ne  PH • 7 méta-analyses (20 études randomisées) • 4  des PAVM avec sucralfate Vsanti-H2 ( 3 NS) • 3 bénéfice en terme de mortalité avec le sucalfate • Risque de saignements gastriques est plus  avec le sucralfate ( 1 étude randomisée) • Coût beaucoup plus  avec les antiacides et anti-H2

Prévention de l’ulcère de stressantiacide et anti H2 vs sucralfate • Conclusion: - Sucralfate  le risque de PAVM Vs anti-H2 et antiacides (grade I) mais pas contre placebo. - Bénéfice risque entre PAVM / hémorragie digestive - Sucralfate pour les patients à risque de saignements modérés

Aspiration des secrétions sus glottiques - 3 études randomisées - 1  des PAVM, 1  micro-inhalation 1 pas de différence - les 3  du délais d’acquisition des PAVM - Pas de différence de mortalité - Pas d’effets secondaires, prix des sondes  - Conclusion: pas de recommandation résultats mitigés (grade IIa)

Lit à oscillation continue •  des drainages des secrétions bronchiques • 1 méta-analyse ( 6 études randomisées) • 5 sur 6 sur des patients chirurgicaux bénéfice significatif • 1 sur des patients médicaux pas de bénéfice • 1 étude récente sur des patients mixtes pas de bénéfice • Effets secondaires: désadaptation des cathéters, escarres • Mauvaise tolérance chez les patients conscients • Coût 

Lit à oscillation continue • Conclusion: utilisation pour les patients chirurgicaux (grade I)

Décontamination digestive •  de la colonisation du tube digestif • 7 méta-analyses (40 études randomisées) •  significative des risques de PAVM • 4/7  mortalité antibiotiques systémiques et per os • Conclusion: -  des PAVM (grade I) -  mortalité (association ATB) (grade I) - pas de recommandation risque d’émergence des résistance

Changement du circuit de ventilation • Changements quotidiens Vs 5 jours • 5 études randomisées • Pas de différence significative • Coût  si changement quotidien • Conclusion: - pas de recommandation pour changement quotidien (grade I)

Méthode d’alimentation entérale • 4 études randomisées comparée acidification des gavage prokinétique gavage intermittent gavage restreint • Pas de différence significative •  saignement digestif avec l’acidification • Volume résiduel plus  gavage intermittent • Conclusion: pas de méthodes recommandées (grade I)

conclusion • Recommandation ( des PAVM): - position demi assise chez les patients sans CI (GII a) - sucralfate pour les patients avec risque hemmoragique faible à modéré (GIIa) - Lit à oscillation continue pour les patients chirurgicaux (GI) • Sans effet: - changement du circuit respiratoire (GI)

conclusion • Non recommander: acidification des gavages (GIIa) métoclopamide (GIIa)

Discussion • Synthèse de l’état actuel de la littérature • pas critique méthodologique • Difficulté de faire une méta-analyse • Pas de critères diagnostics standards • D’autres études doivent être entreprises

Références • Kollef mh; VAP. JAMA 1993;270:1965-70 • Draculovic MB, Lancet 1999; 354:1851-8 • COOK DJ, JAMA; 275: 308-14 • COOK DJ, Chest.1991;107:7-13 • MAHUL P, ICM 1992;18:20-5

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