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Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique PowerPoint Presentation
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Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique

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Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse : place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique. Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille. Association Internes, Marseille 21 Avril 2010. INTRODUCTION . Environ 30 p 100 des hémorragies hautes sont d’origine ulcéreuse

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Presentation Transcript
h morragie digestive haute d origine ulc reuse place de l endoscopie diagnostique et th rapeutique

Hémorragie digestive haute d’origine ulcéreuse :place de l’endoscopie diagnostique et thérapeutique

Marc Barthet,

Hôpital Nord, Marseille

Association Internes, Marseille

21 Avril 2010

introduction
INTRODUCTION
  • Environ 30 p 100 des hémorragies hautes sont d’origine ulcéreuse
  • L’hémostase endoscopique est le traitement de référence
  • Il existe un risque de récidive hémorragique d’environ 10 p 100
  • La survenue d’une récidive hémorragique est cause de surmortalité
  • La mortalité des hémorragies hautes est en baisse < 10 %
slide3

HEMORRAGIE HAUTE

CAUSES FREQUENTES

(80 %)

ulcère

HTP

ulcérations diverses

œsophagite de reflux

Causes rares (10%)

Mallory-Weiss

anomalies vasculaires

Dieulafoy

causes biliaires et pancréatiques

fistules vasculo-digestives...

ENDOSCOPIE NON CONTRIBUTIVE (10%)

Si hémorragie active

Nouvelle endoscopie+++

donn es pid miologiques r centes
Données épidémiologiques récentes
  • 65 000 hémorragies digestives/an en France avec 2000 décès directs
  • mortalité totale 14 % dont 3 % imputables = comorbidité élevée
  • hospitalisation : 39 % CHU, 46 % CHG, 16 % privé

Livre Blanc ; SNFGE 2001

donn es pid miologiques r centes h morragie ulc reuse
Données épidémiologiques récentes : hémorragie ulcéreuse

Etude Hollandaise

(1993-1994 vs 2000)

.diminution significative incidence (61 vs 47%)

.récidive hémorrag et mortalité NS

.fréquence ulcère 40-46%

Van Leerdam Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9

Augmentation fréquence >65 ans :Higham Gut 2002;Lewis Am J Gastroenterol 2002

mortality related to bleeding ulcer
Mortality related to bleeding ulcer

Endoscopic treatment ?

Di Fiore. Eur J GH 2005/ Hagege.Gastroenterology 2006/ Marmo Am J G 2008

h morragie ulc reuse valuation de la gravit
Hémorragie ulcéreuse : évaluation de la gravité
  • Risque de récidive hémorragique : 3,7 à 10 % groupe traités

20 à 27 % groupes témoins

  • Mortalité : 5 à 10 %
  • évaluation par score Rockall ou Baylor :

. âge >65 ans = 85 % mortalité des UH; 10 % après 60 ans; 0,5% avant 60 ans . tares associées (rénale, hépatique, cardiaque: x3)

Chung Scand J gastroenterol 2003; Barthet Ann Chir 1997;

Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000

score pronostique score de rockall
Score pronostique : score de Rockall

Variable 0 1 2 3

Age <60 ans 70-79 ans >80 ans

Choc absent Fc > 100 Fc>100

TAS>100 TAS<100

Diagnostic Mallory- Autres Lésions malignes

Pathologie absente absente cardiopathie IR

associée IH

Signes hém. absent absent Forrest I, IIa, IIb

récente

Mortalité : 0,2%, 2,9%, 5,3%, 10,8%, 17,3%, 27%, 41%

si score = 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8

risque de r cidive h morragique
Risque de récidive hémorragique
  • Classification de Forrest : I hémorragie active (Ia en jet,Ib en nappe) II stigmates IIa vaisseau visible IIb caillot adhérent IIc ulcère nécrotique III ulcère à fond fibrineux blanchâtre

Etude Italienne sur 736 patients :

Forrest = paramètre le plus significatif en analyse multivariée

(autres : TAS<100mmHg, taille et localisation ulcère, cirrhose)

Barthet et al Ann Chir 1996; Guglielmi Endoscopy 2002

slide12

Forrest 1b

Forrest 2a

classification de forrest fr quence r cidive h morragique mortalit
Classification de Forrest: fréquence, récidive hémorragique, mortalité

Seuls 30 % des patients requièrent un traitement endoscopique

Lesur Gastroenterol Clin Biol 2003; 27:394-7

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
which end points for analyzing studies
Which end-points for analyzing studies ?

Primary outcome

  • Rebleeding rate : about 15-20%
  • Requirement for blood transfusion
  • Need for surgery : about 5-8%
  • Mortality rate : about 5-10%

Secondary outcome

Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008

what are the limitations and confunding factors
What are the limitations and confunding factors ?
  • Number of patients included :

Reduction of rebleeding

from 15% to 10% needs 363 patients in each arm

from 15% to 5 % requires a total of 1000 patient

mortality rate from 10 to 5% needs a total of 2755 patients

  • Confunding factors : delay for endoscopic management, use and dose of PPI, type of treatment…

Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;

Chung Scand J gastroenterol 2003; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Laine GI endosc 1996;

what are the general conditions required for endoscopic treatment
What are the general conditions required for endoscopic treatment ?
  • Emergency unit or surgical room
  • Initial rescucitation (Adequate vein access , blood transfusion), monitoring
  • General anesthesia with tracheal intubation suitable
  • (one non randomized prospective study)
  • Scope with large operating channel
  • Erythromycin infusion ?

Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Lipper Crit Care Med 1991

what is already evidence based acquired
What is already « evidence based » acquired ?
  • Endoscopictreatmentis more efficient thanpharmacotherapyalone
  • Endoscopictreatmentisindicated in Forrest I (active bleeding; a and b), IIa (ulcerwith visible vessel)
  • Second look endoscopyis not systematicallyrequired
  • Second endoscopictreatmentis efficient in case of rebleeding

Barkun A GIE 2009;Yuan Y GIE 2008; Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;

Chung Scand J gastroenterol 2003; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Laine GI endosc 1996;

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives1
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
which patients are to manage with endoscopic treatment
Which patients are to manage with endoscopic treatment?
  • 25-37 % patients
  • Forrest I a or b, Forrest IIa
  • 3 meta-analysis :

decrease of the blood transfusion requirement

decrease in the rebleeding risk

decrease for surgical need

decrease for mortality rate not homogenous *

Naveau Gastroentérol Clin Biol 1991; Sacks HS JAMA 1990; Cook Gastroenterology 1992

is forrest i b always a high risk situation
Is Forrest I b always a high risk situation ?
  • After successful endoscopic hemostasis, rebleeding risk within 72 hours on placebo :

I b : oozing bleeding 4.9%

Ia : active spurting 14.9%

Forrest Ib might be an intermediate sigmata risk for rebleeding

but still has to be endoscopically managed

Jensen GIE 2009

adherent clot have we to treat
Adherent clot : have we to treat ?

Rebleeding rate

p=0.01

n=240

n=39

Kahi. Gastroenterology 2005 ; 129 : 855 Sung. Ann Intern Med 2003 ; 139 : 237

cas particulier des stades iib
Cas particulier des stades IIb
  • Lavage abondant caillot adhérent :Laine GI endosc 1996

13 % vaisseau visible; 15 % hémorragie active

  • 2 études randomisées :

Jensen et al : ablation du caillot puis eletrocoagulation ou non : récidive 0/15 vs 6/17 Jensen Gastroenterology 2002

Bleau et al : lavage caillot puis trt med. ou endosc. : récidive 4,8% vs 34,3% Bleau GI endosc 2002

pas de diminution chirurgie, mortalité

Décollement caillot après epinephrine :

1/3 indication de traitement endoscopique

Avec diminution significative récidive hémorragique

adherent clot have we to treat1
Adherent clot : have we to treat ?
  • Recent metanalysis suggested endoscopic treatment > medical trt
  • for recurrent bleeding but not surgery or mortality
  • but several methodologic limitations
  • Trials indicate that the use of modern “intensive” PPI therapy without
  • endoscopic therapy in patients with clots may decrease rebleeding

Some experts advocate endoscopic treatment

with epinephrine injection and cold guillotining of the clot followed by targeted treatment

Some experts recommend intensive PPI therapy alone

NEED FOR FURTHER STUDIES

WHILE WAITING WITH BOTH ?

Laine, Gastroenterology, 2005; 129: 2127;Kahi et al, Gastroenterology 2005; 129: 855

Jensen Post-graduate UEGW 2009; Barkun GIE 2009

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives2
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
what is the optimal timing for endoscopy
What is the optimal timing for endoscopy?
  • Within 24 hours, if not endoscopic diagnosis dropps from 90 % to 50 %(but no difference 6H, 12 H, 12-24H ?)
  • Early endoscopy (first 24 hours) allows for
    • safe and prompt discharge of patients classified as low risk
    • improves patient outcomes for patients classified as high risk
  • data suggest early endoscopy decreases
  • the need for surgery and may improve mortality

Choudari Eur J Hepatogastro 1993; Barkun A GIE 2009;

Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;Barkun 2003, Ananthakrishnan CGH 2009,

Cooper 2009

after hours endoscopy
After-hours endoscopy
  • Ulcer bleeding patients admitted on weekends had
    • a higher adjusted in-hospital mortality (odds ratio [OR], 1.21; 95% confidence interval [CI], 1.09 –1.35), and
    • were less likely to undergo early endoscopy within 1 day of hospitalization (OR, 0.64; 95% CI, 0.61– 0.68)
  • Early endoscopy was associated with significantly shorter hospital stays (NVUGIB, 1.08 days; AVH, 2.35 days) and lower hospitalization charges (NVUGIB, $1958)

Ananthakrishnan, CGH, 2009; Shaheen, CGH, 2009

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives3
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
faut il associer un traitement m dical
Faut-il associer un traitement médical ?
  • Caillot de fibrine et agrégation plaquettaire stable pH>4
  • Inhibiteurs pompe à proton : 6 études randomisées + MA . omeprazole 80 mg bolus + SE 8mg/h

. omeprazole oral, faible dose (20mg/j)

diminue le risque de récidive hémorragique pas de diminution mortalité associé à traitement endoscopique oral dès que possible (+éradication HP)

Khuroo N Engl J Med 1997; Lau N Engl J Med 2000; Javid Am J Med 2001;

Udd Scand J Gastroenterol 2001;Kaviani Aliment Pharmacol Ther 2003

faut il associer un traitement m dical ipp
Faut-il associer un traitement médical : IPP ?
  • Rapport coût-efficacité IPP favorable dans 4 études en diminuant le risque de récidive et le recours à la chirurgie Spiegel Am J Gastroenterol 2003;Lee GI endosc 2003;Enns Aliment Pharmacol Ther 2003; Gagon Value Health 2003
  • IPP n’est pas une alternative à la prise en charge endoscopique : Sung Ann Inter Med 2003

comparaison randomisée adrénaline +sonde thermique+ omeprazole vs omeprazole seul (80 mg puis 8mg/Kg)

stade IIa et IIb

trt endo+omeprazole > omeprazole seul

slide32
Lau et al N Engl J Med 2000

Étude randomisée 240 patients Forrest I et IIa

Trt endosc : adrenaline + sonde thermique

80 mg omeprazole IV puis 8 mg/h ou placebo

Pourcentage de récidive hémorragique

(Patients opérés, mortalité : NS)

slide33
Javid Am J Med 2001

étude randomisée 166 patients

injection+omeprazole vs injection+placebo

(omeprazole 80 mg oral)

*

*

*

are prokinetics useful before endoscopic treatment
Are prokinetics useful before endoscopic treatment ?
  • Erythromycine IV 3mg/kg , 30  mn before endoscopy
  • 3 randomized studies :

improved stomach cleansing before endoscopy

No improvement in rebleeding, surgery,

in mortality, blood transfusion

Should not be used routinely, but can be used in selected cases

Frossard Gastroenterology 2002; Coffin GI Endosc 2002; Carbonell N AJG 2006

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives4
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
what is the optimal method for hemostasis
What is the optimal method for hemostasis ?
  • Injection therapy : saline water

epinephrine

hypertonic solutions

sclerosant

cyanoacrylate, fibrin glue

  • Mechanical : clipping / suturing
  • Thermal : bipolar electrocoagulation

heater probe thermal coagulation

argon plasma coagulation

Choudari Eur J Hepatogastro 1993; Barkun A GIE 2009;

Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008;Barkun 2003, Ananthakrishnan CGH 2009,

what are the questions for the modalities of endoscopic therapy for bleeding ulcers
What are the questions for the modalities of endoscopic therapy for bleeding ulcers ?
  • Is endoscopic treatment better than pharmacotherapy alone ?
  • Are thermal or mechanical treatments better than injection alone ?
  • Are combined treatment (thermal+injection) better than clips alone ?
  • Is clipping the best choice ?
  • Are clipping +injection better than clipping alone ?

Barkun A GIE 2009;

Aabaken L Best Pract Res Clin Gastro 2008; Yuan GIE 2008

is endoscopic treatment et better than pharmacotherapy pt alone
Is endoscopic treatment (ET) better than pharmacotherapy (PT) alone ?
  • 18 studies, 1506 patients

Rebleeding ET > PT OR 0.35 (0.27-0.46)

Surgery ET > PT OR 0.57 (0.41-0.81)

Mortality ET > PT OR 0.57 (0.37-0.89)

Endoscopic treatment suitable (> PPI alone)

Barkun A GIE 2009; 69:786-99

are thermal tt or mechanical treatment mt alone better than injection it alone
Are thermal (TT) or mechanical treatment (MT) alone better than injection (IT) alone ?
  • Thermal vs injection therapy :12 studies, 634 patients

Rebleeding TT = IT no difference

Surgery TT = IT no difference

Mortality TT = IT no difference

  • Clips vs injection therapy : 4 studies, 153 patients (2 metanalysis)

Rebleeding MT > IT OR 0.36 (0.17-0.76)

no difference

Surgery MT = IT no difference

Mortality MT = IT no difference

Thermal or mechanical treatment alone not superior to injection ?

Limitation : injection therapy (epinephrin and sclerosing agent or glue)

Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

slide40

Are thermal (TT) or mechanical treatment (MT) alone better than injection (IT) alone ?

Not

injection

alone

Calvet Gastroenterology 2004, Marmo Am J Gastro 2007, Sung Gut 2007, Laine CGH 2008, Barkun GIE 2009

are combined treatment ct thermal injection better than clips alone
Are combined treatment CT (thermal+injection) better than clips alone ?
  • Thermal + injection therapy vs clips alone :2 studies, 134 patients

Rebleeding CT = MT no difference

Surgery CT = MT no difference

Mortality CT = MT no difference

Combined Thermal treatment not superior to clip alone

Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

are clips alone better than other treatment
Are clips alone better than other treatment ?
  • Clips alone vs injection or thermal treatment or combined treatment : 2 metanalysis

Rebleeding MT > others injection, thermal alone no difference combined

no difference Yuan series

Surgery MT = others no difference

Mortality MT = others no difference

Clips alone might only decrease rebleeding rate

vs injection or thermal treatment alone

Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

is clipping the best choice
Is clipping the best choice ?
  • Clipping alone is not superior to combined treatment
  • Endoscopic clips+injection > injection alone for rebleeding /surgery
  • Endoscopic clips+injection not > clipping alone

Clipping is not the best choice (the only choice)

on an « evidence based medicine » point of view

Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

what can we conclude about endoscopic treatment modalities
What can we conclude about endoscopic treatment modalities?
  • Endoscopic treatment in Forrest I and IIa

is required sure

  • Epinephrine injection alone

has to be avoided probable

  • Clip alone and combined thermal treatment

are not different sure

  • Clip alone or associated with epinephrine

not always the best choice sure

Barkun A GIE 2009; 69:786-99; Yuan GIE 2008;68:339-51

questions sur le traitement endoscopique des h morragies digestives5
Questions sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives :
  • Pour quels patients ?
  • Quand réaliser le traitement endoscopique ?
  • Faut-il associer un traitement médical ?
  • Quel traitement endoscopique choisir?
  • Faut-il faire systématiquement un 2ème traitement ?
  • Que faire en cas de récidive ?
remaining questions
Remaining questions ?
  • What are the risk factors for rebleeding ?
  • Is second look endoscopy useful ?
  • What to do in case of rebleeding ?
what are the risk factors for rebleeding
What are the risk factors for rebleeding ?
  • Two series : ulcer size >2 cm

hypotensive shock

location

  • Recent meta-analysis :

location : lesser curve, posterior duodenal wall

active bleeding

High risk patients : ulcer size >2 cm

location lesser curve, posterior bulb wall

Park Br J Surg 1994; Lau N Engl J Med 1999 ;Elmunzer Am J Gastro 2008

is a second look endoscopy useful
Is a second look endoscopy useful ?
  • 4 series : 2 without any usefulness

2 with decrease of the rebleeding rate

  • One meta-analysis :

decrease of the rebleeding rate but not surgery/mortality

one negative series could reverse this result

No need for a systematic second look endoscopy

(only in high risk patients?)

Rutgeert Lancet 1997; Saeed Endoscopy 1996; Chiu Gut 1993; Marmo GI endosc 2003

what to do in case of rebleeding
What to do in case of rebleeding ?

rebleeding after 1rst endoscopic treatment

Randomized study with epinephrine+heater probe vs surgery

second treatment surgery p

N 48 44

Final hemostasis 35 41 ns

Complications 7 16 0.03

Mortality 5 8 ns

Re-treatment in case of rebleeding decreases the need for surgery in 75 %

Lau JYW. N Engl J Med 1999 ; 340 : 751

conclusion evidence based
Conclusion « evidence based »
  • Early endoscopic treatment is required within 24 hours
  • Forrest I and IIa have to be treated (adherent clot ?)
  • Combined treatment is equivalent to clipping and they are both better than injection alone
  • Second look endoscopy should be kept for high risk patients
  • Second treatment is required if rebleeding

Thanks to Alan Barkun for his help and advices and to Gilles Lesur

quand r aliser l endoscopie
Quand réaliser l ’endoscopie ?
  • Après équilibre hémodynamique, sinon au bloc opératoire avant la chirurgie
  • dans les 24 heures, sinon diagnostic lésionnel passe de 90 % à 50 % (pas de différence 6H, 12 H, 12-24H ?)
  • Sous AG, intubé : efficacité thérapeutique, risque d ’inhalation (une étude prospective non randomisée)

Choudari Eur J Hepatogastro 1993; Lipper Crit Care Med 1991

pour quels patients faut il r aliser un traitement endoscopique
Pour quels patients faut-il réaliser un traitement endoscopique ?
  • 25-37 % patients
  • Forrest I a ou b, Forrest IIa
  • 3 méta-analyses :

réduction du nombre de transfusions

réduction du risque de récidive

réduction du nombre de malades opérés

pas de réduction significative de la mortalité *

Naveau Gastroentérol Clin Biol 1991; Sacks HS JAMA 1990; Cook Gastroenterology 1992

* sauf Sacks

m tanalyse r cente
Métanalyse récente

Métanalyse Canadienne 2003 :

56 études randomisées, 6265 patients

stade I à IIb

diminution récidive hémorragique 15%,

diminution recours chirurgie 9%,

diminution mortalité 5 %

Bardou Gastroentérol Clin Biol 2003;27:A78

cas particulier des stades iib1
Cas particulier des stades IIb
  • Lavage abondant caillot adhérent :Laine GI endosc 1996

13 % vaisseau visible; 15 % hémorragie active

  • 2 études randomisées :

Jensen et al : ablation du caillot puis eletrocoagulation ou non : récidive 0/15 vs 6/17 Jensen Gastroenterology 2002

Bleau et al : lavage caillot puis trt med. ou endosc. : récidive 4,8% vs 34,3% Bleau GI endosc 2002

pas de diminution chirurgie, mortalité

Décollement caillot après epinephrine :

1/3 indication de traitement endoscopique

Avec diminution significative récidive hémorragique

faut il associer un traitement m dical1
Faut-il associer un traitement médical ?
  • Caillot de fibrine et agrégation plaquettaire stable pH>4
  • Inhibiteurs pompe à proton : 6 études randomisées + MA . omeprazole 80 mg bolus + SE 8mg/h

. omeprazole oral, faible dose (20mg/j)

diminue le risque de récidive hémorragique pas de diminution mortalité associé à traitement endoscopique oral dès que possible (+éradication HP)

Khuroo N Engl J Med 1997; Lau N Engl J Med 2000; Javid Am J Med 2001;

Udd Scand J Gastroenterol 2001;Kaviani Aliment Pharmacol Ther 2003

faut il associer un traitement m dical ipp1
Faut-il associer un traitement médical : IPP ?
  • Rapport coût-efficacité IPP favorable dans 4 études en diminuant le risque de récidive et le recours à la chirurgie Spiegel Am J Gastroenterol 2003;Lee GI endosc 2003;Enns Aliment Pharmacol Ther 2003; Gagon Value Health 2003
  • IPP n’est pas une alternative à la prise en charge endoscopique : Sung Ann Inter Med 2003

comparaison randomisée adrénaline +sonde thermique+ omeprazole vs omeprazole seul (80 mg puis 8mg/Kg)

stade IIa et IIb

trt endo+omeprazole > omeprazole seul

slide58
Lau et al N Engl J Med 2000

Étude randomisée 240 patients Forrest I et IIa

Trt endosc : adrenaline + sonde thermique

80 mg omeprazole IV puis 8 mg/h ou placebo

Pourcentage de récidive hémorragique

(Patients opérés, mortalité : NS)

slide59
Javid Am J Med 2001

étude randomisée 166 patients

injection+omeprazole vs injection+placebo

(omeprazole 80 mg oral)

*

*

*

autre traitement m dical
Autre traitement médical
  • Erythromycine IV 3mg/kg , 30  mn avant endoscopie

2 études randomisées : erythromycine utile

pour vidange gastrique

pour améliorer le rendement de l ’endoscopie

(durée moy endoscopie, nécessité 2ème endoscopie)

efficace également pour HTP

intensité contractions identiques

Frossard Gastroenterology 2002; Coffin GI Endosc 2002

quel traitement instrumental en cas d h morragie par ulc re
Quel traitement instrumental en cas d ’hémorragie par ulcère ?
  • traitement endoscopique :

injection : sérum adrénaliné 1/10 000 sclérosante (alcool, polidocanol…)

méthode thermique (BICAP, plasma argon, laser )

mécanique : clip hémostatique

Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Laine GI endosc 2002; Gevers GI endosc 2002

quel traitement instrumental en cas d h morragie par ulc re1
Quel traitement instrumental en cas d ’hémorragie par ulcère ?
  • Metanalyse Cook, Sacks : équivalence efficacité des traitements
  • Métanalyse Canadienne 2003 :

injection + trt.therm> sclérose seule

  • supériorité des traitements combinés

Sacks HS JAMA 1990; Cook Gastroenterology 1992

Bardou Gastroentérol Clin Biol 2003;27:A78;

Chung Scand J Gastroenterol 2003; Lesur Gastroentérol Clin Biol 2003

m thode m canique h moclip
Méthode mécanique : hémoclip
  • Littérature (randomisée) contradictoire :

.Cipoletta et al : clip vs thermocoagulation; diminution significative risque hémorragique (1,8% vs 21%)

.Gevers et al: clip vs clip+injection vs injection seule ; échec global (initial +récidive) 34% vs 25% vs 6%

.Lin et al : clip vs heatprobe; échec global 14% vs 5%

Cipolletta GI endosc 2001; Gevers GI endosc 2002; Lin Am J gastroenterol 2002

peut on choisir un traitement endoscopique id al
Peut-on choisir un traitement endoscopique idéal ?
  • Traitement simple :

toutes les méthodes sont équivalentes (Cook 1992)

réduction risque de récidive 12-30 %

  • Traitement combiné :

associations variables : supériorité adrénaline/BICAP?

réduction risque de récidive 3,7-10 %

  • Traitement mécanique :

échec de mise en place 25-34 %

Lesur Gastroentérol Clin Biol 2000; Chung Scand J Gastroentérol 2003;

Cook Gastroenterology 1992; Lin Gut 1999; Gevers GI endosc 2002

indications et modalites du traitement endoscopique
INDICATIONS ET MODALITES DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
  • Forrest I a, I b, II a (II b)
  • 3 méthodes de référence actuelles : adrénaline, CPA, clips
  • L’association méthode thermique + injections est plus efficace en cas d’hémorragie en jet
faut il syst matiquement faire un 2 me traitement endoscopique
Faut-il systématiquement faire un 2ème traitement endoscopique ?
  • Littérature = controverse
  • 4 études : deux montrent un résultat positif, deux l ’absence de diminution du risque de récidive hémorragique.
  • 1 méta-analyse : diminution significative du risque de récidive mais pas de diminution significative du taux d ’intervention chirurgicale ou mortalité (une seule étude négative inverserait les résultats de la meta-analyse)

Pour l ’instant, pas de preuve irréfutable

de la nécessité d ’un contrôle endoscopique

Rutgeert Lancet 1997; Saeed Endoscopy 1996; Chiu Gut 1993; Marmo GI endosc 2003

retraitement systematique i
RETRAITEMENT SYSTEMATIQUE I

apatients avec score de Baylor élevé

* second traitement versus pas de traitement

b p < 0,05 ; c p=0,034

que faire en cas de r cidive h morragique
Que faire en cas de récidive hémorragique?
  • Fréquence de 3 à 30 %
  • FDR échec traitement endoscopique : Forrest Ia, taille de l ’ulcère >2 cm, état de choc initial
  • Le deuxième traitement endoscopique dans une étude randomisée (injection+heatprobe vs chirurgie) :

diminue le recours à la chirurgie (75%)

pas de différence mortalité

plus de complication bras chirurgie

Wong Gut 2002, Chung Endoscopy 2001, Thomopoulos Scand J gastroenterol 2001

Lau N Engl J Med 1999

recidive hemorragique 2 traitement ou chirurgie
RECIDIVE HEMORRAGIQUE : 2° TRAITEMENT OU CHIRURGIE ?

Récidive hémorragique après un 1° traitement efficace

Lau JYW. N Engl J Med 1999 ; 340 : 751

cat en cas d h morragie ulc reuse
CAT en cas d ’hémorragie ulcéreuse

Première ligne Omeprazole IV 80 mg + trt endosc (Forrest I IIa)

relai per os rapide

éradication HP

arrêt récidive échec

2ème trt endosc chirurgie

chirurgie

slide75
Critères prédictifs d ’échec endoscopique en cas de récidive hémorragique :

ulcère > 2 cm

signes de choc

ulcère face post bulbe, petite courbure

Park Br J Surg 1994; Lau N Engl J Med 1999

Morbidité de l ’endoscopie :

0,4 % induction hémorragie

0,07 à 0,9 % perforations

conclusion
Conclusion
  • Approche multidisciplinaire : anesthésie, digestif médical, chirurgical, radiologie
  • affection urgente fréquente (65000 nouveaux cas)
  • affection grave (2000 décès directs en France)
ulc ration de dieulafoy
Ulcération de Dieulafoy
  • Plusieurs études :

1 Prospective randomisée : clip vs epinephrine; récidive hémorragique 0 vs 36% (Park)

Rétrospectives :

. Tendance à une plus grande efficacité des méthodes mécaniques (clip:Chung, Yamaguchi)(ligature : Mumtaz)

. Méthode combinée > injection seule (Kasapidis)

Park Endoscopy 2003; Chung GI endosc 2000; Yamaguchi GI endosc 2003;

Mumtaz J Clin gastroenterol 2003; Kasapidis GI endosc 2002

syndrome de mallory weiss
Syndrome de Mallory-Weiss
  • Multiples traitements utilisés : injection simple, sclérose, clips, ligature : efficaces ou équivalents
  • 2 études randomisées :

injection epinephrine +polidocanol > antiH2

clip= injection epinephrine

Lach GI endosc 2001; Huang GI endosc 2002