slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger PowerPoint Presentation
Download Presentation
Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 66

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger - PowerPoint PPT Presentation


  • 300 Views
  • Uploaded on

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger. Valéria Perez de Sá Barnthorax Lund. Fostrets Cirkulation. RAP  LAP (Foramen ovale, 3-5 mmHg) RVP  LVP (65-70 mmHg) PAP AOP (65-70/30-35). Myokardfunktion hos den nyfödda. Ökat PV återflöde - LAP stiger

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger' - kylar


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
sviktande cirkulation och inotropa droger

Sviktande Cirkulation och Inotropa Droger

Valéria Perez de Sá

Barnthorax

Lund

fostrets cirkulation
Fostrets Cirkulation
  • RAPLAP (Foramen ovale, 3-5 mmHg)
  • RVPLVP (65-70 mmHg)
  • PAPAOP (65-70/30-35)
slide4

Myokardfunktion hos den nyfödda

  • Ökat PV återflöde - LAP stiger
  • Sjunkande PGE plasmakoncentration - ductus stängs
  • CO ökar omedelbart: 300-425 ml/kg/min
  • Myocardiella strukturer är omogna och inte fullständigt utvecklade och funktionen är begränsad därefter(*)
slide5

Myokardfunktion hos den nyfödda

  • Färre kontraktila element
  • Sarkomerer är funktionsdugliga
  • Sarkoplasmatiska retiklet är underutvecklat – större beroende av det transmembranösa-inflödet av kalcium
  • Större Ca++ behov för att åstadkomma adekvat funktion och inotropi
  • Större känslighet för Ca++-blockerare
slide6

Myokardfunktion hos den nyfödda

  • Ofullständig sympatisk innervation
  • Receptorer finns
  • Parasympatisk innervation och receptorer är fullt utvecklade
  • Kamrarna har mindre tänjbarhet (compliance)
  • Slagvolym kan ökas men inte i samma utsträckning som hos det mogna hjärtat
slide7

Foster

36 dagar-gammal

slide8

Myokardfunktion hos den nyfödda

  • Hög hjärtminutvolym i vila (4,5 L/m2)
  • Känslig för snabba förändringar i preload och afterload
  • Tolererar hypoxi och ischemi bättre än vuxna
slide10

Systolisk Funktion

  • Preload
  • Hjärtfrekvens
  • Afterload
  • Kontraktilitet
slide11

Systolisk Funktion

  • CO = SV . HR
  • SV  preload, afterload, kontraktilitet
  • SV är en klinisk indikator av hjärfunktionen (artärkurva!)
  • Medel HR 145 – (70-220)
  • Normaliserad LVEDV är mindre med samma slutdiastoliska tryck ( 42 vs 73 ml/m2)
slide17

Sympatiska nervsystemet

  • Alfa1 (postsynaptisk: glattmuskel – sammandragning)
  • Alfa2 (presynaptiskt: central och perifer – inhiberar NA frisättning)
  • Beta1 (hjärta: inotropi, chronotropi)
  • Beta2 (hjärta, glattmuskel –relaxation, vidgning), Beta3 (fettceller)
slide18

Sympatiska nervsystemet

  • Alla är bundna till G-proteinet
  • Betareceptor - ökar cAMP
  • Alla har inverkan på kalciumflödet
slide21

Sympatiska nervsystemet

  • Dopamin-receptorer (5)
  • DA1 (postsynaptiskt) – vaskulära glattmuskel (njur-, mesenter-, mjält-, koronarkärl)
  • cAMP vidgning
  • DA2 (presynaptiskt)
  • Dynamiska strukturer
  • Desensibilisering: ”uncoupling”, sekvestrering, nedreglering (receptorerna förstörs)
hj rtsvikt

Hb

SaO2

SV x HR

Preload

Afterload

Inotropi

Hjärtsvikt
  • Oförmåga att leverera en minutvolym som kan tillgodose kroppens behov
  • DO2 = CaO2 x CO
hj rtsvikt1
Hjärtsvikt
  • Är hjärtsvikt hos barn samma som hos vuxna?
  • Är de underliggande mekanismerna lika?
  • Kan den svara till samma typ av behandling?
cirkulationsvikt
Cirkulationsvikt
  • Hypoxi/asfyxi
  • PPHN
  • Medfödda hjärtfel (1% av alla barn)
  • Hypovolemi
  • NEC - Sepsis
  • Septisk shock - nästan alla patienter utvecklar myokardpåverkan
  • Arrytmier (supraventrikulära och ventrikulära) – 50% idiopatisk
  • Myokardit/kardiomyopati (2-8:100.000)
sirs sepsis s eptisk shock
SIRS-Sepsis-Septisk Shock
  • Svår hypovolemi
  • Funktionsnedsättande faktor
  • Mekanismen?
  • Nedsatt svar till β1-stimulerande farmaka
  • HK/VK systolisk/diastolisk dysfunktion
sirs sepsis s eptisk shock1
SIRS-Sepsis-Septisk Shock
  • Vuxna vs barn, hyperdynamisk vs hypodynamisk
  • Ökad slutdiastoliskvolym, låg/hög SVR, normal/hög CO
  • Reversibel skada (7-10 dagar)
  • Mortalitet är mindre än hos vuxna (9% vs 28%) – [Carcillo; CCM, 2002]
sirs sepsis s eptisk shock2
SIRS-Sepsis-Septisk Shock
  • Hos vuxna låg output = överlevnad
  • Hos barn låg output = ökat mortalitet
  • Early Goal-directed therapy (Ceneviva; Pediatrics 1998)
  • Myokardpåverkan är den vanligaste orsaken till döden
diagnos
Takypné

Respiratoriska indragningar

Takykardi

Leverförstoring

Kallsvett

Svettning vid matning

Matning svårighet

Insjunken fontanell

Oro, ångest, otröstlighet

Svaga pulsar

Hyper/hypotermi

Hypotension!!!

Diagnos
akut behandling1
Akut behandling
  • Näs/mask-CPAP
  • Sedering – morfin
  • Inhalationer – adrenalin
  • Överväga respirator behandling
  • Volym
  • Överväga behandling med inotropa droger enbart efter korrektion av allt annat
monitorering
Blodtryck (invasivt?), hjärtrytm och frekvens

Saturation ?

Kapillärfyllnad

Diures

temperatur

Hudkostym

EKOKARDIOGRAFI

CVP

ScvO2

Laktat – spegla graden av hypoxi i vävnaderna?

Glukos, ioniserat Ca++

Monitorering
inotropa droger
Inotropa droger
  • Enligt Feldman (J Am Coll Card 1993):
      • Class 1 – cAMP (katekolaminer, PDE III- hämmare)
      • Class 2 – ionpumpar och kanaler (digoxin)
      • Class 3 – Ca++ sensitizers
      • Class 4 - blandad
slide34

Adrenalin

  • Endogen katekolamin
  • Kort halveringstid
  • Aktiverar alla adrenergiska receptorer
  • Metaboliska effekter: hyperglukemi, ökad glycolys, hyperlaktaemi
slide35

Adrenalin

  • 0,1 mcg/kg/min - potent alfa-stimulering
  • Reflektorisk bradycardi
  • Återupplivning –diastoliskt tryck i aortan ökar - hög-dos 0,1 mg/kg efter initial dos 0,01 mg/kg
  • Kan ges intratrakealt och intraosseöst
adrenalin
Adrenalin
  • Låg-dos: 0,005-0,02 mcg/kg/min - perifer vasodilation, ökad HR, ökad inotropi
  • Plasmakoncentrationen är inte alltid proportionell till infusionshastighet
slide37

Noradrenalin

  • Både - och -stimulering
  • 30 ng/kg/min kan avslöja beta-effekten
  • 50 ng/kg/min start-dos
  • Ökat venöst återflöde
  • Perifer hypoperfusion
  • Ges helst i centrala infarter
  • Extravasering kan behandlas med fentolamin (Regitin) injektion
noradrenalin
Noradrenalin
  • Sepsis
  • kardiogen shock bara i kombination med andra inotropa droger och vid låg SVR
  • blue spells (Fallot)
slide39

Dopamin

  • Mest använd inotropi hos barn
  • Stimulerar alfa, beta och dopaminergiska receptorer, frisätter NA - blandade direkta och indirekta effekter
  • Infusionshastighet högre än 5 mcg/kg/min - stimulerar NA frisättning
  • Myokard hos nyfödda tycks vara mindre känsligt (?)
slide40

Dopamin

  • Inkomplett sympatikusinnervation, mindre innehåll av NA
  • Högre clearance (Notterman et al. 1990)
  • Tröskel modell (Pradbury at al. 1987) – under tröskeln ingen klinisk effekt observeras -
  • MAP 14±3 mcg/L, SBP 18±4 mcg/L, HR 35±5 mcg/L
  • Stor interindividuell variation
slide41

Dopamin

  • Svaret till en viss dos kan inte förutses varken hos nyfödda eller äldre barn
  • Högre clearance under 2 år
  • Clearance är förlängd vid njur- och leverpåverkan
  • Använd centrala nålar
slide42

Dobutamin

  • Syntetisk analog av dopamin
  • ”Positive inotropic with minimal chronotropic and peripheral effects”
  • Tröskel modell hos prematura och fullgångna nyfödda barn (hos vuxna är den lineär)
dobutamin
Dobutamin
  • 13±6 mcg/L CI
  • 65±30 mcg/L HR
  • Clearance påverkas ej av ålder, vikt, sjukdom, infusionens längd
slide45

Alla katekolaminer

  • Kort halveringstid – infusion
  • Ingen direkt korrelation existerar mellan plasmakoncentration och den kliniska effekten
  • Den hemodynamiska effekten har inget direkt samband med vare sig plasmakoncentrationen eller infusionshastigheten
alla katekolaminer
Alla katekolaminer
  • Funktionell status och densitet hos receptorerna kan ha inverkan på den slutgiltiga effekten
  • Nedreglering sker mycket snabbt - 30 min
slide47

Dopamin eller Dobutamin?

  • Prematurer - Dopamin är mer effektivt som blodtryckshöjande, bättre effekt på diuresen
  • Pulmonell hypertension?
slide48

Drug B

Drug B

Drug A

Drug A

pde iii h mmare
PDE III-hämmare
  • Positiv inotropi, vasodilation, lusitropi
  • amrinone, milrinone, enoximone
  • cAMP
  • Bolus + infusion vs infusion (Baruch AHJ 141:2:2001) – 0,5-1,0 mcg/kg/min
  • Vasopressin – (Crit Care Med 2000;28:249-252) – 0.002-0.003 U/kg/min
pde iii h mmare1
PDE III-hämmare
  • Större distributionsvolym < 1 år
  • Längre halveringstid
  • Större clearance
  • Högre ”loading dose”?
  • Högre infusionshastighet initialt?
  • Concentration 100 ng/ml
  • Arytmi
upstream vs downstream
Upstream vs Downstream
  • J Cardiov Pharmacol 40:323-338, 2002
  • Ca++ sensitizer (levosimendan – SIMDAX)
  • Hybrid: PDE III + Ca++ sensitizer
vrigt
Övrigt
  • Ca++ – vid lågt ioniserat Ca++ -

markant inotropisk effekt

  • Mg++
  • Hypotermi
  • Steroider
  • T3
  • ECMO (mekaniskt stöd)
digoxin
Digoxin
  • Prematur: 20 mcg/kg delad x 2
  • Fullgånget (upp till en månad): 20-30 mcg/kg delad x 2-3
  • >1 månad: 25-40 mcg/kg delad x 2-3
  • Underhållsdos: 5-10 mcg/kg/dygn delad x2 (stabilare serumkoncentration)
  • Bradykardi och ventrikulär arrytmi
slide57
ACE-hämmare (Capoten/Renitec)
  • Captopril – 0,1-0,5 mg/kg x3-4 (max 4 mg/kg/dygn)
    • Prematurer: 0.01 mg/kg/dos
  • Alltid börjar med en väldigt låg dos
  • Försiktighet om det kan föreligga hypovolemi
patientfall 1
Patientfall 1
  • Flicka född oktober 2002första natten småspottatdag 1 gröna kräkningar och tilltagande bukomfångpH 7.07BÖS visar fri gas – TA - stomi
slide59
021227, morgon (5,5 kg)kräkningar på nattenslöare, tilltagande bukomfångBÖS visar fri gasOrd: Rehydrex 50 ml/h Albumin 50 ml/h Tienam
patientfall 11
Patientfall 1
  • tillkallas akut till avdbradykard i 2 omgångartakykard > 200/mintill BarnIVAandningsstillestånd – intuberasperifert konstringerad och kall
patientfall 12
Patientfall 1
  • PreoperativtAlbumin 330 ml
  • PeroperativtSAG 199 mlAlbumin 398 mlFFP 350 mlRehydrex 100 ml
  • PostoperativtSAG 73 mlFFP 406 mlLäkemedel 85 mlGlukos 390 ml
slide62
TOTAL VÄTSKEBEHANDLING, OP DAGENAlbumin 728 mlSAG 272 mlFFP 756 mlÖvrigt 575 mlTOTAL 2331 ml (423 ml/kg)
fall 2
Fall 2
  • 5 v gammal pojke (fullgången, normal graviditet, FV 2.8 kg)
  • Inkommer med påverkad cirkulation efter ett par dygns kräkningar till akutmottagning
  • Dåligt allmäntillstånd
  • Inga andra infektionstecken
  • Blek, marmorerad, spontan andning
slide64
Saturation 70%, HF 180, non-invasivt medel artärtryck 40 mmHg
  • Venös blodgas pH 6,88
  • Får Claforan, Netylin och vätska (albumin, färskfrusen plasma)
  • Några timmar efter plötslig takycardi: 250 – håller trycket
fall 3
Fall 3
  • 4-årig pojke med distal ureterstenos vä, njuragenesi hö
  • Opereras med tunnelplastik vä
  • Okomplicerat intraoperativt förlopp
  • Försök till stängning av blåsdränage fungerar initialt inte pga smärtor
  • 4 dagar efter op – debut av kräkningar och grönaktiga diarréer