gyullad sos reumatol giai betegs gek diagnosztik ja s kezel se l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 80

Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése - PowerPoint PPT Presentation


  • 220 Views
  • Uploaded on

Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése . Szántó Sándor DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék. Gyulladásos reumatológiai betegségek. Rheumatoid arthritis Szeronegativ spondylarthropathiák . Gyulladásos reumatológiai betegségek. Rheumatoid arthritis

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése' - kura


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
gyullad sos reumatol giai betegs gek diagnosztik ja s kezel se

Gyulladásos reumatológiai betegségek diagnosztikája és kezelése

Szántó Sándor

DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék

gyullad sos reumatol giai betegs gek
Gyulladásos reumatológiai betegségek
  • Rheumatoid arthritis
  • Szeronegativ spondylarthropathiák
gyullad sos reumatol giai betegs gek3
Gyulladásos reumatológiai betegségek
  • Rheumatoid arthritis
  • Szeronegativ spondylarthropathiák
ra epidemiol gia s genetika
RA epidemiológia és genetika
  • Prevalencia: kb. 1% (0.3-2.1%)
  • Nemi eloszlás: nô : férfi = 3:1
  • Kezdet: leginkább 30-40 év közt
pathogenezis
Pathogenezis
  • Trigger:
    • genetikai hajlam
    • infectiok szerepe
  • Centrális szakasz: synovitis
    • cytokinek, chemokinek
    • adhézió - adhéziós molekulák
    • angiogenesis
    • fibrosis - repair
  • Kimenetel:
    • porcdestructio - proteázok
    • osteoporosis
kezdet
Kezdet

1. Lassú kezdet, prodromális tünetek (60-70%)• gyengeség, anorexia, fogyás• enyhe musculoskeletalis tünetek• hetekig, hónapokig tarthat

2. Acut kezdet, gyors progresszió (10%)• gyakran láz, nyirokcsomó-, lépmegnagyobb.

3. Mono-oligoarticularis kezdet (30%)• szimmetrikus > aszimmetrikus

articularis t netek
Articularis tünetek
  • Főbb tünetek• fájdalom (mozgás súlyosbítja)• duzzanat• nyomásérzékenység• (reggeli) izületi merevség (> 1 óra)• mozgáskorlátozottság  ankylosis• tenosynovitis
  • Izületi érintettség• MCP, PIP (DIP kevéssé, szimmetrikus• csukló ("carpal tunnel" !)• könyök, térd, bokák, subtalaris iz.• gerinc: fôleg cervicalis (AAS)
articularis t netek8
Articularis tünetek
  • A kezek jellegzetes elváltozásai• radialis deviatio a csuklókban• az ujjak ulnaris deviatioja• "Z deformitás" (MCP-k palmaris lux.)• "hattyúnyak def." (PIP ext+DIP flex.)• "boutonniere"=gomblyuk (PIP flex+DIP ext)
  • A lábak jellemző deformitásai• eversio a subtalaris izületekben• metatarsus fej plantaris sublux.• elôláb kiszélesedése• hallux valgus• lábujjak lateralis deviatioja
korai ra klinik ra beutal s
Korai RA klinikára beutalás
  • 3 duzzadt izület
  • 30 perc RIM
  • MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
  • A korai RA NEM lehet 12-24 hónap !!!
  • Perzisztáló arthritis >3 hónap: ~korai RA
  • VERA: <3 hó, LERA: 3-24 hó

Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002

laborat riumi diagnosztika 1
Laboratóriumi diagnosztika 1.
  • Rheumatoid faktor (65-70%)• leggyakrabban IgM izotipus• <5% + egészségesekben; 10-20% idôsekben• nem specifikus (SLE, SS, infectiok)• titer korrelál a sulyossággal
  • Egyéb autoantitestek (pl. anti-CCP)
  • Hematologiai eltérések• normochrom anaemia, tele vasraktárak• leukopenia: Felty syndromában• eosinophilia: súlyosabb kimenetel
radiol giai diagnosztika
Radiológiai diagnosztika
  • Kezek, lábak, egyéb izületek rtg felvétele• juxtaartic. (sávos) osteopenia (hetek)• porc és csont erosiok (hónapok)• terápia miatt informativ
  • Izotóp scan (Tc-99m)• fokozott felvétel, jellemzô eloszlás
  • MRI• korai lézió felismerése (lágyrészek !)
struktur lis v ltoz sok a ra ben k palkot diagnosztika
Strukturális változások a RA-benKépalkotó diagnosztika
  • Erosiok (24 study metaanalizis; DD)

<3 hónap 26%

<1 év 62%

<2 év 68-77%

>7 év 81%

ra ter pia
RA terápia
  • Gyógyszeres kezelés
    • tüneti (NSAID, szteroidok)
    • betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD)
    • Biológiai terápia
  • Fizioterápia
  • Ortopédsebészi ellátás
  • Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia
  • (Alternativ medicina)
gy gyszeres kezel s
Gyógyszeres kezelés
  • Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
    • analgetikumok (paracetamol)
    • nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
    • kortikoszteroidok
  • Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD)
    • CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,

CSA, stb.

  • Biológiai terápia
  • Kisérletes terápia
gyullad sos reumatol giai betegs gek25
Gyulladásos reumatológiai betegségek
  • Rheumatoid arthritis
  • Szeronegativ spondylarthropathiák
szeronegativ spondylarthropathi k feloszt sa
Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása

1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)

(Bechterew kór)

2. Arthropathia psoriatica (AP)

(Pikkelysömörös izületi gyulladás)

3. Enteropathiás arthropathia (EA)

(Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás)

4. Reactiv arthritisek

(Fertőzéses betegségekhez másodlagosan

társuló ízületi gyulladás)

szeronegativ spondylarthropathi k k z s jellemz i
Szeronegativ spondylarthropathiák közös jellemzői

1. Rheumatoid faktor negativitás

2. Reumás csomó nincs

3. Dominánsan alsó végtagi, 1-5 ízületet érintő gyulladás

4. Sacroiliacalis izület gyulladása

5. Ízületen kivüli (bôr, nyh., szem) érintettség

6. Genetikai háttér (HLA-B27 asszociáció)

szeronegativ spondylarthropathi k feloszt sa28
Szeronegativ spondylarthropathiák felosztása

1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)

(Bechterew kór)

2. Arthropathia psoriatica (AP)

(Pikkelysömörös izületi gyulladás)

3. Enteropathiás arthropathia (EA)

(Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás)

4. Reactiv arthritisek

(Fertőzéses betegségekhez másodlagosan

társuló ízületi gyulladás)

spondylarthritis ankylopoetica spa epidemiol gia pathogenezis
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Epidemiológia, Pathogenezis

Epidemiológia• prevalencia: 0.1-1%; változó földrajzilag• nem: férfi:nő = 2-10:1 (átlag: 5:1) • kor: 15-40 év közt

Genetikai háttér• HLA-B27+: 95%• norm. populáció: fehér: 6-8%, fekete: <2%

spondylarthritis ankylopoetica spa pathol gia
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Pathológia

Mikroszkópos szöveti elváltozások

• gyulladásos sejtes beáramlás• kötőszövetes átépülés• csontosodás• csontos összeépülés

Érintett terültek az ízület körül

• porc (chondritis)• porc alatti csont (osteitis)• porckorongok anulus fibrosusa (discitis)• gerinc szalagok (ligamentitis)• szalagtapadási pontok (enthesitis)• csonthártya (periostitis)• ritkán: ízületi belhártya

spondylarthritis ankylopoetica spa klinikum
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Klinikum

Tipusos kezdet• 15-40 év közti férfi derékfájdalma

Tünetek1. Derékfájdalom • reggel rosszabb, terhelésre csökken • éjszaka felébred a fájdalomra2. Mellkasi fájdalom, légzési nehézség3. Perifériás izületek (50%) • csipô, váll, térd, sarok (enthesitis)4. Extraarticularis • aorta insufficientia (3-5%) • tüdôérintettség • szem belső képleteinek gyulladása (25%) • vese (ritka)

spondylarthritis ankylopoetica spa diagnosztika i
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Diagnosztika I.

Sacroiliacalis izület• SI ütési érzékenység• laterális medence kompresszió

Gerinc• laterálflexio• elôrehajlás (Schober <5 cm, kéz-talaj táv.)

Costovertebralis izületek• mellkaskitérés légzéskor (norm. >5 cm)

Perifériás izületek

Extraarticularis (szem, sziv) vizsgálat

spondylarthritis ankylopoetica spa krit riumt netek
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Kritériumtünetek
  • Derékfájdalom és -merevség >3 hónapig (mozgás csökkenti)
  • Lumbalis gerinc mozgáskorlátozottsága két sikban (sagittalis, frontalis)
  • Mellkasi légzési kitérés csökkent (<2.5 cm)
  • Rtg: kétoldali 2. st., vagy egyoldali 3-4 st. sacroiliitis

SPA: radiológiai + 1 klinikai kritérium

spondylarthritis ankylopoetica spa progn zis ter pia
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)Prognózis, terápia
  • Fizioterápia (fontosabb !)• megfelelô tartás, fekvés, életmód• mozgás- és légzôgyakorlatok
  • Gyógyszeres terápia• NSAID: Indomethacinum 2-3x25-50mg, egyéb (naproxen, piroxicam, COX2 szelektivek)• bázis: esetleg sulfasalazin, MTX (sulyos perifériás)
  • biológiai terápia (anti-TNF-alfa)
  • Sebészi terápia
  • Prognózis• <10% lesz végstádium kezelés mellett• halálok: aorta insuff., uraemia (amyloidosis), AAS
szeronegativ spondylarthropathi k
Szeronegativ spondylarthropathiák

1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)

2. Arthropathia psoriatica (AP)

3. Enteropathiás arthropathia (EA)

4. Reactiv arthritisek, Reiter kór

arthropathia psoriatica ap epidemiol gia pathogenesis
Arthropathia psoriatica (AP)Epidemiológia, Pathogenesis
  • Általában psoriasissal kezdődik, de lehet "AP sine psoriasis"
  • Epidemiológia• psoriasis: a populáció 1-2%-a, AP: 5-7%• népesség prevalenciája 0.1%• kor: 30-50 év• nem: egyenlô, nôkön hamarabb
  • Pathogenesis• genetikai tényezôk (HLA-B27 +) spondylitis: 65%, perif. tipus: 30-35%
arthropathia psoriatica ap klinikai form k
Arthropathia psoriatica (AP)Klinikai formák

1. Oligoarticularis forma (70%)• aszimmetrikus• "kolbászujj" (ujjak, nagylábujj)

2. DIP forma - "klasszikus" (10%)• gyakran körömérintettség is

3. Arthritis mutilans (5%)• osteolizis az ujjakon

4. Szimmetrikus polyarthritis (15%)• RA, de RF negativ

5. Psoriasisos spondylarthritis (5%)•  SPA, 40-60% HLA-B27 +

arthropathia psoriatica ap ter pia
Arthropathia psoriatica (AP)Terápia
  • fizioterápia: nagyon fontos
  • NSAID – időnként elegendô• indomethacinum, piroxicam, diclofenac
  • steroid: elhagyása után a bôrtünet fellobbanhat
  • etretinát (Tigason) 10, 25 mg tbl, ált. 30mg • hatás: 6 hét-3 hónap közt kezdôdik • javallat: aktiv bôrtünetek • mellékhatás: mucocutan léziók, májtoxicitás
  • methotrexate  RA, nagyon sulyos esetben • 7.5-25 mg/hét, max. 50 mg/hét • protokoll heti 3x2.5-10mg, majd csökkentendő
  • biológiai terápia (anti-TNF-alfa)
  • sebészi kezelés: végstádiumú destrukciók esetén
szeronegativ spondylarthropathi k65
Szeronegativ spondylarthropathiák

1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)

2. Arthropathia psoriatica (AP)

3. Enteropathiás arthropathia (EA)

4. Reactiv arthritisek, Reiter kór

enteropathi s arthritis epidemiol gia pathogenesis
Enteropathiás arthritisEpidemiológia, Pathogenesis
  • Legtöbbször Crohn, colitis ulcerosa mellett
  • Általános jellemzők• perifériás vagy axialis forma
  • Epidemiológia• perifériás forma: Colitis ulcerosa 12%, Crohn 20%• axialis forma: mk. 6%• nem: perifériás , axialis: férfiak
  • Pathogenesis• genetikai tényezôk• fertôzô ágens (bélbaktériumok ?) keresztreaktivitás
enteropathi s arthritis klinikum
Enteropathiás arthritisKlinikum

Tünetek• általában a gastrointestinalis tünet az első• oligoarthritis (térd, boka)• 75%: követi a bélbetegség aktivitását• spondylitis: SPA

Diagnosztika• synovialis szövettan:  RA• We, leukocytosis• Röntgen: nem specifikus (RA, SPA)

Terápia• a bélbetegség terápiája a fontos

  • Crohn-ban az infliximab törzskönyvzett

• NSAID (vigyázni acut béltünet esetén)• steroid: lokálisan

szeronegativ spondylarthropathi k68
Szeronegativ spondylarthropathiák

1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)

2. Arthropathia psoriatica (AP)

3. Enteropathiás arthropathia (EA)

4. Reactiv arthritisek, Reiter kór

reiter k r epidemiol gia pathogenesis
Reiter kórEpidemiológia, Pathogenesis
  • Történet: Hans Reiter, 1916 porosz katona esete, triász:• arthritis• urethritis• conjunctivitis
  • Epidemiologia• kor: fiatal felnôttek• nem: férfi: nô = 8:1 (nôknél a tünetek, pl. cervicitis könnyebben elnézhetôk)
  • Pathogenezis• HLA-B27 pozitivitás: 75-80%• infectio • postdysenterias (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) • postvenereás (Chlamydia) - non-gonorrh.
reiter k r ter pia progn zis
Reiter kórTerápia, Prognózis

Antibiotikum: nem• esetleg: tetraciklin Chlamydia urethritisben

NSAID (indomethacinum, diclofenac)

Steroid: csak polyarthritis esetén• lokálisan adható

Bázisterápia• sulfasalazin megpróbálható enyhe esetben• methotrexate: 5-15 mg/hét sulyos esetben• azathioprin: 50-150 mg/die lehet• szemészet: lokális vagy oralis steroid• keratoderma: nehéz, mtx, esetleg etretinát

Lefolyás• 3-4 hónap alatt általában remisszió• 25-40%: krónikus, hullámzó

gyullad sos reumatol giai betegs gek pathomechanizmusa
Gyulladásos reumatológiai betegségek pathomechanizmusa

Limfocita

TNF-α

Monocita/makrofág

TNF-α, IL-1 IL-6, GM-CSF

Kondrocita

Oszteoklaszt

Szinovialis fibroblaszt

Metalloproteinázok és más effektor molekulák

Ízületi destrukció

slide73

Smolen & Steiner

Nature Rev. Drug Disc.

2, 473-488 (2003)

alkalmass gi felt telek rheumatoid arthritisben
Alkalmassági feltételek rheumatoid arthritisben
    • Megfelelően alkalmazott bázisterápia ellenére aktív betegek (DAS 28>5,1 vagy SDAI>20)
      • MTX ≥ 20 mg/hét monoterápia
      • Leflunomid 20 mg/nap monoterápia
      • MTX ≥ 10 mg + kombinációs terápia
      • Leflunomid ≥10 mg/nap + kombinációs terápia
  • Jelentős radiológiai progresszió (3 hó)
  • Korábbi DMARD sikertelenség toxicitás miatt
a betegek k vet se rheumatoid arthritisben
A betegek követése-Rheumatoid arthritisben
  • We, CRP, elektrolitok, májfunkció, vizelet havonta
  • Gyulladásos paraméterek rögzítése: 3 havonta
    •  1,2 DAS28 vagy 10 SDAI
    • 3,2 DAS28 vagy 15 SDAI
    • Radiológiai progresszió 50%-os lassulása igazolható
    • Hatástalan, ha   0,6 DAS28 vagy 5 SDAI,

ilyenkor le kell állítani a terápiát

  • Pulmonológiai konzílium és MRtg: 6 havonta
  • Kardiológiai ellenőrzés 6 havonta(EKG, RR, pulzus, ECHO?)
alkalmass gi felt telek spondylitis ankylopoetic ban
Alkalmassági feltételekspondylitis ankylopoeticában

Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség (BASDI>40)

  • Perifériás ízületi gyulladás

Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis kortikoszteroid injekció

Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer legalább négy hónapos tartós adása

  • Enthesitis

legalább két lokális kortikoszteroid injekció

    • Spondylitis (gerinc gyulladásos fájdalma)

legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló maximális, ill. tolerálható dózisban adva (legalább 3-3 hónapig)

biol giai ter pia ut nk vet se spa ban
Biológiai terápia utánkövetése SPA-ban
  • Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 %-os relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés 14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni.
  • A BASDAI indexet két havonta kell mérni. Amennyiben az index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.
alkalmass gi felt telek arthritis psoriatic ban
Alkalmassági feltételekarthritis psoriaticában
  • Adekvát terápia ellenére aktív betegség

20 mg/hét MTX

20 mg/nap leflunomid

2 g/nap sulfasalazin

2,5 mg/tskg/nap ciklosporin

vagy ezek alacsonyabb dózisú kombinációi 3 hónapig

Axiális típus (SPA-hoz hasonlóan, BASDI>40)

Perifériás érintettség (RA-hoz hasonlóan DAS>5,1)

  • 3 hónap alatt több mint 10% radiológiai progresszió
  • A terápiát toxicitás miatt le kellett állítani
kezel s el tti sz r sek
Kezelés előtti szűrések
  • Laborvizsgálatok
    • We, CRP, vizelet, elektrolit, májfunkció
    • ANA, anti-ds-DNS, HBsAg, anti-HCV
  • Mantoux próba
    • Rizikófaktorok rögzítése
    • 0,1 ml liofilizált tisztított tuberculin (5 TE) ic.
  • Mellkas röntgen
  • Kardiológus szakvélemény

Pulmonológus

kiz r si krit riumok
Kizárási kritériumok

1. Nem alkalmaz fogamzásgátlást

2. Terhes vagy szoptat

3. Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, opportunista fertőzés

4. A betegnél fertőzés magas kockázata áll fenn:

 krónikus lábfekély

 krónikus pyelonephritis

 a gerinc vagy ízület szeptikus arthritise vagy protetizált ízület szepszise az elmúlt 12 hónap folyamán

 elhúzódó vagy visszatérő mellkasi fertőzések

 állandó katéter

5. Egyéb súlyos betegségek:

 daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot)

 demyelinizáló betegség

 közepes vagy komoly szívelégtelenség

 SLE vagy primer Sjögren szindróma