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Síndrome do desconforto respiratório agudo Qual a correlação entre o diagnóstico clínico e o histopatológico?. Bruno do Valle Pinheiro Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF UTI – Hospital Universitário – UFJF. III Curso Nacional de Ventilação Mecânica São Paulo - 2008. Definição.

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Presentation Transcript
slide1

Síndrome do desconforto respiratório agudoQual a correlação entre o diagnóstico clínico e o histopatológico?

Bruno do Valle Pinheiro

Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF

UTI – Hospital Universitário – UFJF

III Curso Nacional de Ventilação Mecânica

São Paulo - 2008

defini o
Definição
  • SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.
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Origem da inflamação(“fatores de risco”)

Pulmonares

  • Pneumonia
  • Aspiração
  • Trauma torácico
  • Quase afogamento
  • Inalação de gases tóxicos
  • Lesão pulmonar de reperfusão

Extra-pulmonares

  • Sepse
  • Pancreatite
  • Politrauma
  • Politransfusões
  • Derivação cárdio-pulmonar
  • Drogas
slide4

Descrição original

  • Dispnéia intensa e taquipnéia
  • Cianose refratária à oxigenoterapia
  • Complacência pulmonar reduzida
  • Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax
  • Histopatologia: atelectasias, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina

Ashbaugh e cols. Lancet, 1967

slide5

Expressão histopatológica

Dano alveolar difuso

  • Envolvimento difuso e com uniformidade temporal
  • Edema alveolar
  • Colapso alveolar
  • Membrana hialina
  • Fibrose intersticial em organização
  • Proliferação de pneumócitos tipo II
  • Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou de células endoteliais

Katzenstein, 1976

Capelozzi, 2008

slide6

Lung Injury Score – LISSDRA>2,5

Murray e cols. ARRD, 1988

slide7

Critérios diagnósticos clínicos(Conferência Norte-americana e Européia)

Bernard e cols. AJRCCM, 1994

slide8

SDRA: correlação clínica-patológica

8.157 admissões

  • Autópsias no HU Getafe 1991-2002
    • Autorização da família
    • Não doadores
    • Sem solicitação judicial
  • Diagnóstico clínico de SDRA
    • AECC: revisão do prontuário por 2 médicos
  • Diagnóstico histopatológico: DAD
    • 2 ou 3 patologistas

1.399 (17%)

óbitos

406 (34%) autópsias

realizadas

382 estudadas

270

DAD(-)

112

DAD(+)

Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

slide9

SDRA: correlação clínica-patológica

Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

slide10

SDRA: correlação clínica-patológica

  • 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD
    • Pneumonia (n=32)
    • Hemorragia alveolar (n=4)
    • Edema pulmonar (n=3)
    • Embolia pulmonar (n=3)
    • Pneumonia intersticial aguda (n=1)

Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

slide11

SDRA: correlação clínica-patológica

5.160 admissões

  • Autópsia no HU Getafe 1995-2001
  • Autorização da família
  • Não doadores
  • Pacientes em VM>12 h e <14 d
  • Diagnóstico clínico
    • LIS
    • AECC
    • Delphi
  • Diagnóstico histopatológico: DAD

933 (18,1%)

óbitos

247 autópsias

realizadas

145 elegíveis

138 estudadas

96

DAD(-)

42

DAD(+)

Ferguson e cols. CCM, 2005

slide12

Definição Delphi para SDRA

  • PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O
  • Opacidades alveolares bilaterais
  • Instalação dentro de 72 horas
  • Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva
  • Presença de (e/ou):

5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40%

5.B. Fator de risco para SDRA

Ferguson e cols. J Crit Care, 2005

slide15

SDRA: correlação clínica-patológica

  • Autópsia no HU-UFJF 1995-2003
  • 592 Óbitos – 22 necropsias (3,7%)
  • Diagnóstico clínico
    • AECC
  • Diagnóstico histopatológico
    • DAD

Pinheiro e cols. JBP, 2007

slide17

Acurácia da definição da AECC

Sens=71%

Espec=67%

VPP=50%

VPN=83%

Pinheiro e cols. JBP, 2007

slide18

SDRA: correlação clínica-patológica

  • 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD
    • Pneumonia (n=2)
    • Tuberculose (n=1)
    • Criptococose (n=1)
    • Embolia pulmonar (n=1)

Pinheiro e cols. JBP, 2007

slide19

SDRA: correlação clínica-patológica

  • A correlação não é boa, com limitações principalmente na especificidade
  • Deve-se estar atento a diagnósticos específicos, sobretudo de doenças com tratamentos específicos, como:
    • Infecções por agentes incomuns
    • Embolia pulmonar
    • Hemorragia alveolar
    • Pneumonia intersticial aguda
slide20

Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade?

170 pacientes com SDRA (AECC)

Dia 0

  • PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
  • PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
  • PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
  • PEEP>10 cmH2O e FIO2=1

Dia 1

  • PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
  • PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
  • PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
  • PEEP>10 cmH2O e FIO2=1

SDRA – PaO2/FIO2<200

LPA – PaO2/FIO2<300

IRpA - PaO2/FIO2>300

Villar e cols. AJRCCM, 2008

slide21

Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

Villar e cols. AJRCCM, 2008

slide22

Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade

Villar e cols. AJRCCM, 2008

slide23

Conclusões

  • Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade
  • Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada
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Cálculo do tamanho da amostra

P1=% de eventos no grupo controle

P2=% de eventos no grupo experimental

f(a,b)= constante conforme erros a e b

erros de 0,05 – 13

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Cálculo do tamanho da amostra

  • SDRA
  • Mortalidade – 45%
  • Redução de 20% - 36%
  • N=767
  • LPA
  • Mortalidade – 20%
  • Redução de 20% - 16%
  • N=2392
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Conclusões

  • Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade
  • Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada
  • Pacientes menos graves podem não precisar de estratégias de tratamento que são efetivas para aqueles mais graves