Bruno do Valle Pinheiro Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF

1. Síndrome do desconforto respiratório agudoQual a correlação entre o diagnóstico clínico e o histopatológico? Bruno do Valle Pinheiro Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF UTI – Hospital Universitário – UFJF III Curso Nacional de Ventilação Mecânica São Paulo - 2008

2. Definição • SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3. Origem da inflamação(“fatores de risco”) Pulmonares • Pneumonia • Aspiração • Trauma torácico • Quase afogamento • Inalação de gases tóxicos • Lesão pulmonar de reperfusão Extra-pulmonares • Sepse • Pancreatite • Politrauma • Politransfusões • Derivação cárdio-pulmonar • Drogas

4. Descrição original • Dispnéia intensa e taquipnéia • Cianose refratária à oxigenoterapia • Complacência pulmonar reduzida • Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax • Histopatologia: atelectasias, congestão vascular, hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina Ashbaugh e cols. Lancet, 1967

5. Expressão histopatológica Dano alveolar difuso • Envolvimento difuso e com uniformidade temporal • Edema alveolar • Colapso alveolar • Membrana hialina • Fibrose intersticial em organização • Proliferação de pneumócitos tipo II • Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou de células endoteliais Katzenstein, 1976 Capelozzi, 2008

6. Lung Injury Score – LISSDRA>2,5 Murray e cols. ARRD, 1988

7. Critérios diagnósticos clínicos(Conferência Norte-americana e Européia) Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8. SDRA: correlação clínica-patológica 8.157 admissões • Autópsias no HU Getafe 1991-2002 • Autorização da família • Não doadores • Sem solicitação judicial • Diagnóstico clínico de SDRA • AECC: revisão do prontuário por 2 médicos • Diagnóstico histopatológico: DAD • 2 ou 3 patologistas 1.399 (17%) óbitos 406 (34%) autópsias realizadas 382 estudadas 270 DAD(-) 112 DAD(+) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

9. SDRA: correlação clínica-patológica Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

10. SDRA: correlação clínica-patológica • 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD • Pneumonia (n=32) • Hemorragia alveolar (n=4) • Edema pulmonar (n=3) • Embolia pulmonar (n=3) • Pneumonia intersticial aguda (n=1) Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004

11. SDRA: correlação clínica-patológica 5.160 admissões • Autópsia no HU Getafe 1995-2001 • Autorização da família • Não doadores • Pacientes em VM>12 h e <14 d • Diagnóstico clínico • LIS • AECC • Delphi • Diagnóstico histopatológico: DAD 933 (18,1%) óbitos 247 autópsias realizadas 145 elegíveis 138 estudadas 96 DAD(-) 42 DAD(+) Ferguson e cols. CCM, 2005

12. Definição Delphi para SDRA • PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O • Opacidades alveolares bilaterais • Instalação dentro de 72 horas • Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva • Presença de (e/ou): 5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40% 5.B. Fator de risco para SDRA Ferguson e cols. J Crit Care, 2005

13. Ferguson e cols. CCM, 2005

14. Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA Ferguson e cols. CCM, 2005

15. SDRA: correlação clínica-patológica • Autópsia no HU-UFJF 1995-2003 • 592 Óbitos – 22 necropsias (3,7%) • Diagnóstico clínico • AECC • Diagnóstico histopatológico • DAD Pinheiro e cols. JBP, 2007

16. Pinheiro e cols. JBP, 2007

17. Acurácia da definição da AECC Sens=71% Espec=67% VPP=50% VPN=83% Pinheiro e cols. JBP, 2007

18. SDRA: correlação clínica-patológica • 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de SDRA, mas não apresentavam DAD • Pneumonia (n=2) • Tuberculose (n=1) • Criptococose (n=1) • Embolia pulmonar (n=1) Pinheiro e cols. JBP, 2007

19. SDRA: correlação clínica-patológica • A correlação não é boa, com limitações principalmente na especificidade • Deve-se estar atento a diagnósticos específicos, sobretudo de doenças com tratamentos específicos, como: • Infecções por agentes incomuns • Embolia pulmonar • Hemorragia alveolar • Pneumonia intersticial aguda

20. Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade? 170 pacientes com SDRA (AECC) Dia 0 • PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5 • PEEP>5 cmH2O e FIO2=1 • PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5 • PEEP>10 cmH2O e FIO2=1 Dia 1 • PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5 • PEEP>5 cmH2O e FIO2=1 • PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5 • PEEP>10 cmH2O e FIO2=1 SDRA – PaO2/FIO2<200 LPA – PaO2/FIO2<300 IRpA - PaO2/FIO2>300 Villar e cols. AJRCCM, 2008

21. Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade Villar e cols. AJRCCM, 2008

22. Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com diferentes níveis de gravidade Villar e cols. AJRCCM, 2008

23. Conclusões • Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade • Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada

24. Cálculo do tamanho da amostra P1=% de eventos no grupo controle P2=% de eventos no grupo experimental f(a,b)= constante conforme erros a e b erros de 0,05 – 13

25. Cálculo do tamanho da amostra • SDRA • Mortalidade – 45% • Redução de 20% - 36% • N=767 • LPA • Mortalidade – 20% • Redução de 20% - 16% • N=2392

26. Conclusões • Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade • Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir para resultados negativos em relação à amostra calculada • Pacientes menos graves podem não precisar de estratégias de tratamento que são efetivas para aqueles mais graves