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ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES. Tema 2: Isquemia Cerebral. DEFINICIÓN. Infarto cerebral: cese del aporte circulatorio a un territorio encefálico que determina un déficit neurológico de más de 24 horas de duración.

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enfermedades vasculares cerebrales

ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES

Tema 2: Isquemia Cerebral

definici n
DEFINICIÓN
  • Infarto cerebral: cese del aporte circulatorio a un territorio encefálico que determina un déficit neurológico de más de 24 horas de duración.
  • Ataques Isquémicos Transitorios (AIT): pérdida focal por isquemia en un territorio cerebral. Arbitrariamente duración menor a 24 horas.
epidemiolog a pron stico del ictus isqu mico

14%

20%

Muerte

10%

55%

Epidemiología: Pronóstico del Ictus Isquémico

Secuelas leves (mRS 0-2)

Seguimiento 90 días

Secuelas moderadas (mRS 3)

Secuelas graves (mRS 4-5)

  • Principal causa discapacidad en adultos
  • Incidencia 150-300 c/100000/año.
  • Tercer causa de muerte.
  • > 50% hospitalizaciones neurologicas.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Imagen

Clínica

Glucemia en DM!!

Cefalea

Vertigo aislado

epidemiolog a factores de riesgo
Epidemiología: Factores de riesgo

No-modificableEdad, sexo, raza y herencia

Enfermedades

  • Hipertension
  • Hiperlipemia
  • Diabetes
  • Estenosis carótida
  • Claudicación intermitente
  • Cardiopatía isquémica
  • Cardiopatías embolígenas (FA)
  • AIT previo

Modificable

  • Hábitos
  • Fumar
  • Abuso Alcohol
  • Inactividad
clasificaci n del ictus seg n el perfil evolutivo
Clasificación del ictus según el perfil evolutivo
  • AIT (clínica que remite totalmente en <24 HORAS)
  • Ictus en mejoría.
  • Ictus deteriorante (25-45%):
    • Primario hasta 30% (ictus progresivo).
    • Secundario otras causas: edema cerebral, transformación hemorrágica.
    • Secundario a causas sistémicas: alteraciones metabólicas, fiebre, infección, complicaciones cardíacas.
  • Ictus establecido
posibles mecanismos patog nicos de un ictus
Posibles mecanismos patogénicos de un ictus
  • Embolismo
    • Arterio-arterial (placa en carótida interna o arco aórtico que se suelta y sube a un vaso cerebral)
    • Cardio-arterial (fuente cardioembólica)
    • Embolismo paradójico (trombos del territorio venoso que pasan a arterias a través de un shunt cardíaco dcha-izda)
  • Trombosis de un arteria in-situ (oclusión completa de una carótida con infarto de todo el territorio dependiente)
  • Hemodinámico (bajadas de TA). Isquemia en territorios limítrofes entre las grandes arterias del cerebro)
  • Lacunar: cierre de arteriolas muy pequeñas
patolog as que predisponen al ictus
Patologías que predisponen al ictus
  • Arteriosclerosis
    • Carotídea
    • De arco aórtico
    • Intracraneal
  • Fuentes embólicas
    • Embolos Cardíacos
    • Estados de hipercoagulabilidad
    • Embolismos paradójicos (TVP)
  • Otras causas raras de lesión de vasos (tóxicos, disecciones, vasculitis)
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Arteriosclerosis

Embolismo AA

Trombosis: sobre una placa aterosclerótica u otra lesión de la pared arterial.

Hemodinámico (teritorios frontera)

aterotrombosis e ictus
Aterotrombosis e Ictus
  • Factores de riesgo:
    • Edad, tabaco.
    • Diabéticos, hipertensos y dislipémicos
    • Claudicación intermitente, cardiopatía isquémica.
    • Episodios de AIT/ictus en el mismo territorio.
  • Para concluir que el Ictus fue de causa aterotrombótica:
    • Oclusión o estenosis > 50% de las arterias extracraneales o intracraneales.
    • Estenosis < 50% y al menos dos: edad > 50 años, HTA, DM, tabaquismo o hipercolesterolemia.
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INFARTO CEREBRAL CARDIOEMBÓLICO
  • Derivados de fuente tromboembólica cardíaca.
  • La causa más frecuente es la fibrilación auricular.
  • Predilección por las bifurcaciones vasculares.
  • Antecedente de ictus en otros territorios, o de embolismos sistémicos
  • Algunas características clínicas:
    • Instauración muy brusca.
    • Suelen ser de más extensos.
    • Suelen debutar en vigilia y puede presentar crisis comicial.
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INFARTO CEREBRAL LACUNAR
  • Tamaño < 15 mm.
  • Topografía característica: arteriolas penetrantes.
  • Mecanismo: trombosis-lipohialinosis, pero también otros.
  • Factores: HTA y DM.
clasificaci n del infarto cerebral seg n su causa
Clasificación del infarto cerebral según su causa

INFARTO CEREBRAL LACUNAR

Síndromes Lacunares.

  • Síndrome motor puro.
  • Síndrome sensitivo puro.
  • Síndrome sensitivo-motor.
  • Hemiparesia atáxia.
  • Disartria y mano torpe.
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INFARTO CEREBRAL INHABITUAL
  • Representan 2-5% de infartos isquémicos.
  • Más frecuentes entre jóvenes.
  • Gran variabilidad clínica.
  • Algunas causas:
    • Disección carotídea traumática o espontánea
    • Cocaina
    • Vasculitis sistémicas o infecciosas
    • Sdr. hipercoagulabilidad
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Diagrama DIAGNÓSTICO

Valoración Clínica

Diagnóstico topográfico

Otros diagnósticos

TAC

Laboratorio

Ultrasonografía Doppler

Resonancia Magnética

  • Diagnóstico etiológico
    • Aterotrombótico
    • Cardioembólico
    • Lacunar
    • Indeterminado
    • Causa infrecuente

Tratamiento específico

estudios tiles en ictus
Estudios útiles en ictus
  • Estudio mofrológico (define tamaño y localización del ictus)
    • TAC o RNM
  • Ateromatosis:
    • Ultrasonografía de troncos supraaorticos y transcraneal (funcional)
    • AngioRM o AngioTAC (imagen)
    • Arteriografía (puede incluir tto)
  • Estudios cardíacos:
    • Electrocardiograma (FA, IMA, enf. seno). Holter ECG
    • Ecografía transtorácica (ventrículo izquierdo, trombos ventriculares y válvulas
    • Ecografía transesofágicas: más sensible para trombos auriculares, septo interauricular, valvulas, vegetaciones pequeñas, arteriosclerosis del arco aortico,
procedimiento urgencias tac
Procedimiento Urgencias: TAC
  • Diagnóstico diferencial: TCE, tumores
  • Evidencia de sangrado (= ictus hemorrágico)
  • Signos precoces de infarto
    • ACM hiperdensa (= oclusión ACM)
    • Obliteración de surcos
    • Pérdida de definición de los Ganglios basales
  • Signos de infarto establecido:
    • Hipodensidad franca
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TÉCNICAS ANGIOGRÁFICAS

DISECCION CAROTIDEA

tratamientos
TRATAMIENTOS
  • Tratamientos específicos de Urgencias
    • Fibrinolisis
  • Tratamientos generales durante los primeros días
    • Temperatura
    • Tensión
    • Oxigenación
    • Vigilancia neurológica
  • Prevención secundaria
    • Antiagregantes
    • Anticoagulantes
  • Técnicas quirúrgicas

Unidades de Ictus

Mejoran el pronóstico

tratamiento de emergencia
Tratamiento de emergencia

MÁS EFICAZ: TROMBOLISIS. rtPA

1. rtPA I.V. (0.9mg/kg; max 90mg) < 3 horas del ictus (va a cambiar a 4,5 horas). Bolo + perfusión de 1 hora

- Infartos sin signos precoces

- Excluir cualquier factor pro-sangrado

- En centros con experiencia

2. No recomendado cuando se desconoce inicio.

3. En caso de fallar la trombolisis IV, o de tiempo de evolución demaisado largo, se puede hacer rescate con trombolisis IA (con rTPA o mecánica).

tratamiento medidas generales
Tratamiento: Medidas Generales
  • Ventilación:
    • Oxigenación adecuada = preservar penumbra.
    • Riesgo aspiración: pseudobulbar/bulbar y nivel alerta alterado
  • Temperatura: antitérmico y medidas físicas cuando supere 37.5°C.
  • Tensión arterial: prevenir hipoTA, tratar TA solo si MUY elevada
  • Glucemias: evitar hipoglucemia y tratar hiperglucemia con insulina
  • Profilaxis de enfermedad tromboembólica
tratamiento medidas generales1
Tratamiento: Medidas Generales

Presión arterial:

  • Normalmente elevada tras Ictus. Perfusión cerebral presión dependiente.
  • Evitar descensos bruscos
  • Indicaciones para tratamiento TA inmediato:
    • Insuficiencia cardiaca
    • Disección aórtica
    • Fallo renal agudo
    • Encefalopatía hipertensiva
    • TAD > 140 mmHg
  • Tratamiento TAS > 220 mmHg y/o TAD > 120
    • Labetalol o urapidilo iv
    • Enalapril oral o iv
    • Nitroprusiato TAD > 140
tratamiento espec fico antiagregantes
Tratamiento específico. Antiagregantes

ASPIRINA como tratamiento de fase aguda

  • Reduce muy discretamente mortalidad y estado funcional a los 3 meses. 9 pacientes / 1000. NNT 111
  • AAS 100-300 mg recomendable en las primeras 48 horas del ictus
  • Otros antiagregantes (no confirmado que sea útil en fase aguda):
tratamientos de prevenci n segundaria
Tratamientos de prevención segundaria:
  • Ictus aterotrombótico: ANTIAGREGACIÓN
      • Aspirina 100-300 mg
      • Tienopiridinas: Clopidogrel
      • Dipiridamol
      • Trifusal
  • Estenosis carotídea sintomática >50%:
    • Endovascular (angioplastia + stent)
    • Cirugía
  • Ictus cardioembólico: ANTICOAGULACIÓN. También en disección carotídea, trombosis de senos venosos
intervenci n sobre los factores de riesgo
Intervención sobre los factores de riesgo

Factor

Reducción riesgo con tratamiento

Hipertension

30% - 40%

Tabaquismo

50% dentro del año, basal 5 años después

Diabetes

44% reducción en hipertensos diabéticos

Hiperlipidemia

20-30% estatinas en pacientes con enfermedad coronaria

Fibrilación auricular (no-valvular)

68% (warfarina)

21% (aspirina)